PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

RM 4A
DI RUANG SHOFA 11 & 12 RSM LAMONGAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH LAMONGAN

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian tanggal : Jam :

Tanggal MRS : No. MRS :
Ruang / Kelas : Diagnosa masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :
Identitas

Agama : Penanggung Biaya :

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :

Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan

Riwayat penyakit saat ini :

Kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Riwayat alergi : Ya Tidak Jelaskan :
ROS

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (RoS : Review of System)

Keadaan Umum : baik Sedang Lemah Kesadaran :
Tanda vital : TD : Nadi : Suhu : RR :
Pernafasasn
B1 (breath)

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Jenis : Dispenia Kusmaul Ceyne Stokes Lain-Lain
:
Suara Nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-
Lain :
Sesak Nafas : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Masalah :
Irama Jantung : Reguler Ireguler, S1/S2 Tunggal: Ya Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri Dada : Ya Tidak

B2 (Blood)

Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop, Lain-Lain

CRT : < 3 Detik > 3 Detik
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
Masalah :
 GCS : Eye : Verbal: Moorik: Total:
Reflek Fisiologis : Patella Triseps Bicep Lain Lain :
Reflek patologis : Babinsky Budzinky Kering lain-Lain :
Lain Lain :
Istirahat / tidur : jam/hari, Gangguan tidur :

Masalah :
Persyarafan B3 (Brain)

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain :
Penginderaan

Sklera / Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain lain :

Lain-lain
Pendengaran / Telinga
Gangguan pandangan : Ya Tidak Jelaskan :
Lain lain
Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman: : Normal Tidak Jelaskan :
Lain-lain
Masalah :

Kebersihan : Bersih Kotor

Perkemihan B4

Urin : Jumlah: cc/hari, Warna : Bau:

(Bladder)

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

Kandung kencing : Membesar : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi Inkotenensia
Nokturia Lain-lain:
Masalah :
Nafsu makan : Baik Menurun, frekuensi : x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket:
Pencernaan B5

Minum : cc/hari jenis

(Bowel)

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit menelan / nyeri tekan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain
Abdomen perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan
Lokasi :
Peristaltik :
Pencernaan B5

Pembesaran hepar : Ya Tidak

(Bowel)
 Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar x/menit, Teratur : ya tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain lain
Masalah :
Kemampuan Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Kekuatan Otot :
integumen B6 (Bone)
Muskuloskeletal /

Kulit
(Blood)

Warna Kulit : Ikterus Sianosis Kemerahan Pucat

Hiperpigmentasi :

Turgor : Baik Sedang Jelek

Odema : Ada Tidak ada Lokasi
Lain lain :
Masalah :
Tyroid membesar : Ya Tidak
Hiperglikemia : Ya Tidak
Endokrin

Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka ganggren : Ya Tidak
Lain-lain
Masalah

Mandi : ............................. x/hari Sikat gigi : ...........................

Pers. Higiene

x/hari
Keramas : ............................. x/hari Memotong kuku :
Ganti pakaian : ............................. x/hari
Masalah
Orang yang paling dekat :
Psiko sosial
spirituaal

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :
Konsep diri :
Masalah :

Data penunjang (Lab, foto, USG, dan lain-lain)

Terapi :
 Lamongan, 20
Ners

( )

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lamongan, 20.

PP Pengambil Data

........................................ ..........................................