Anda di halaman 1dari 1

_____________________________________________________________________________________

BORANG TUNTUTAN RAWATAN PERUBATAN

NAMA : NO. PEKERJA :

JAWATAN : ..

NO. TEL. : .

NO. SAMB. TEL. : ..

Saya / tanggungan saya tidak mendapat rawatan dari Doktor Panel pilihan saya kerana :-

..

..

Anda mungkin juga menyukai