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Diagnstico y tratamiento

del paciente con


osteognesis
imperfecta
Gua de Prctica Clnica
2014
CDU: 616+614+575(866)
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta. Gua de Prctica Clnica.
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin - MSP; 2014.
---- 64p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN- 978-9942-07-708-0

1. Salud pblica 4. Ecuador


2. Osteognesis imperfecta 5. Gua de prctica clnica
3. Gentica 6. Protocolo mdico. Procedimientos
Ministerio de Salud Pblica
Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud
Direccin Nacional de Normatizacin
Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: (5932) 381 4400
www.salud.gob.ec

Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin, MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de
Salud y especialistas en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP.
En ella se renen recomendaciones y evidencias cientficas para apoyar a mdicos y pacientes en la toma de
decisiones acerca de diagnstico y tratamiento de la osteognesis imperfecta (OI).

Estas son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental o teraputica, sino una
orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica
mdica deber basarse adems en el buen juicio clnico de quien la emplea como referencia, en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atencin, as como en las
normas existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses y han procurado ofrecer informacin completa y actualizada.
Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de
cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis
sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia en el
caso de frmacos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en 2014
ISBN- 978-9942-07-708-0

Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y
capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Cmo citar esta obra:


Ministerio de Salud Pblica. Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta. Gua de Prctica
Clnica. Quito: MSP; 2014. Disponible en: www.salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo
Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades MSP

Mgs. Carina Vance Ministra de Salud Pblica


Dr. David Acurio Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Vernica Espinosa Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dra. Gabriela Aguinaga Directora Nacional de Normatizacin, MSP

Edicin general

Direccin Nacional de Normatizacin

Equipo de redaccin y autores

Dr. Hernn Abad Mdico traumatlogo, Hospital Peditrico Baca Ortiz, Quito
Dr. Fabricio Gonzlez-Andrade Mdico internista y genetista, Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Centra del Ecuador
Dra. Martha Gordn Analista tcnica, DNN, MSP
Dr. Ramiro Lpez Mdico genetista, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Centra del Ecuador
Dra. Gabriela Aguinaga Mster en Salud Pblica, DNN, MSP

Equipo de revisin y validacin

Dra. Carol Merino Mdica pediatra, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Jos Iturralde Mdico traumatlogo, Hospital Peditrico Baca Ortiz
Dra. Martha Hernndez Mdica traumatloga, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Pablo Snchez Mdico traumatlogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Mario Murgueitio Mdico traumatlogo, Hospital Francisco Icaza, Guayaquil
Dr. Gonzalo Arteaga Mdico traumatlogo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Gustavo Daz Mdico pediatra, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dra. Linda Arturo Mdica pediatra, Hospital Gineco-obsttrico Isidro Ayora, Quito
Dra. Gloria Maritza Chiang Mdica pediatra, Hospital Francisco Icaza, Guayaquil
Dr. Vctor Espn Mdico genetista, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Germania Moreta Mdica genetista, Hospital Militar HG1, Quito
Dra. Ximena Raza Analista tcnica, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP
Dra. Alicia Rodrguez Analista tcnica, PRONAGE, MSP
Dra. Jenny de Mori Directora asistencial, Hospital Francisco Icaza, Guayaquil
Sra. Luca Travez Presidenta Fundacin de Osteognesis Imperfecta, Quito
Dra. Indira Proao Analista tcnica, Direccin Nacional de Articulacin, MSP
Dra. Silvia lvarez Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos, MSP
Contenido
1. Descripcin general de esta Gua de Prctica Clnica  11
Clasificacin CIE-10 12
2. Justificacin 12
3. Propsito de esta GPC 13
4. Aspectos metodolgicos 13
5. Evidencias y grados de recomendacin 14
6. Preguntas que responde esta GPC 14
7. Aspectos generales de la OI 15
8. Diagnstico, caractersticas clnicas, diagnstico diferencial 21
9. Clasificacin 25
10. Tratamiento 31
11. Control mdico 41
12. Aspectos generales del cuidado de la salud del nio 45
13. Apoyo psicolgico, emocional y social 49
14. Abreviaturas 50
15. Referencias 51
Anexos54
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

1. Descripcin general de esta Gua de Prctica Clnica

Ttulo de esta Gua Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta
Esta GPC est dirigida al grupo de profesionales involucrados en
Profesionales que
la atencin de OI tales como mdicos traumatlogos, pediatras,
participan en la
genetistas, mdicos generales, mdicos familiares, mdicos internistas,
atencin
endocrinlogos y otros relacionados con la atencin de esta patologa.
Clasificacin de la
Q78.0 Osteognesis imperfecta
enfermedad CIE-10
Primero y segundo nivel: diagnstico; tercer nivel de atencin:
Categora de la GPC
diagnstico y tratamiento; primero, segundo y tercer nivel: seguimiento
Mdicos traumatlogos, pediatras, genetistas, mdicos generales,
mdicos familiares, mdicos internistas, endocrinlogos y otros
Usuarios potenciales
relacionados con la atencin de esta patologa. Gerentes y directores
de la Gua
mdicos de establecimientos de salud, educadores en salud,
profesionales de la salud en formacin, estudiantes en formacin.
Organizacin Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP), Direccin Nacional de
desarrolladora Normatizacin (DNN), Programa Nacional de Gentica (PRONAGE).
Poblacin blanco Pacientes con OI
Fuente de
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
financiamiento
Intervenciones y
Diagnstico y tratamiento del paciente con OI
acciones consideradas
Esta gua fue adaptada mediante la metodologa ADAPTE, a partir de la
siguiente gua de atencin:
National Institutes of Health. Osteoporosis and Related Bone Diseases,
National Resource Center in cooperation with the Osteogenesis
Imperfecta Foundation. USA; 2007.
Metodologa
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en
el perodo 2008-2014, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas
y ensayos clnicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptacin
incluy la revisin por pares de la gua para su adaptacin al contexto
nacional y reuniones de consenso y validacin del manejo farmacolgico.
El mtodo de validacin de la GPC fue a travs de la revisin por pares
Validacin (peer-review), a travs de un grupo inter y multidisciplinario de expertos,
coordinado por la DNN del MSP.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
Conflicto de inters conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsito de
la presente GPC.
A partir de la fecha de edicin, cada dos aos, o segn el avance
Actualizacin
cientfico en el tema o el Estado del Arte en este tema

11
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Clasificacin CIE-10

Q780 Osteognesis imperfecta

Cdigo internacional OMIM1

El proyectoMendelian Inheritance in Man(Herencia Mendeliana en el Hombre) es unabase


de datosque cataloga todas lasenfermedadesconocidas con un componente gentico, y
cuando es posible, la asociacin a losgenesen elgenomahumano, con especial nfasis en
la relacin molecular entre la variacin gentica y la expresin fenotpica.1

Cdigo Tipo Localizacin cromosmica


166200 I 17q21.33
166210 II 7q21.3, 17q21.33
259420 III 7q21.3, 17q21.33
7q21.3, 17q21.33 cartlago-protena asociada; CRTAP.
166220 IV Localizacin citogentica: 3p22.3, coordenadas genmicas
(GRCh37): 3:33,155,449 - 33,189,264
3p22.3 leucina- y prolina-proteoglicanos enriquecidos 1; LEPRE1.
605497 VII Localizacin citogentica: 1p34.2 , coordenadas genmicas
(GRCh37): 1:43,212,005 - 43,232,754
610682 VIII 1p34.2
610339 IX 15q22.31
610915 XV 12q13.12
259440 VI 17p13.3
615220 V 11p15.5
613982 XIII 8p21.3
610915 XIV 9q31.2
259440 XI 17q21.2
615220 XII 12q13.13
613982 X 11q13.5

2. Justificacin
La intervencin temprana, as como el manejo integral e interdisciplinario sistematizado
de esta patologa, permitir su diagnstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento
adecuado, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Esta GPC conforma un conjunto de
recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica y con sustento en el mayor nivel de
evidencia cientfica disponible, cuyo propsito es optimizar y estandarizar el manejo, mejorar el
uso de recursos, y los mecanismos de referencia y contrarreferencia de los pacientes con OI.

12
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

3. Propsito de esta GPC


Esta GPC forma parte de las guas que desarrolla la DNN del MSP y la Subsecretara
Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica.

La finalidad de esta GPC es establecer un referente nacional para orientar la toma de


decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin
recomendaciones con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. El diagnstico y tratamiento del paciente con OI.


2. La estandarizacin del seguimiento y deteccin temprana de la OI en los pacientes afectados.
3. Disminucin de la discapacidad de los pacientes con OI.

4. Aspectos metodolgicos
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel
de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad
y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de
atencin ser explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones que
deban realizarse en los niveles superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo
en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en
la Constitucin y el Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministerio de Salud Pblica, como
rector del SNS, la ha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un
set de instrumentos que incluyen:

Gua de Prctica Clnica


Gua de bolsillo
Gua para el ciudadano
Manual de procedimientos

La presente gua fue adaptada siguiendo la metodologa ADAPTE con el objetivo de


incorporar las mejores directrices y orientaciones para promover el desarrollo y el uso de las
GPC aplicando metodologas existentes.

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-


intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico tratamiento y seguimiento en
pacientes peditricos con OI.

La bsqueda de guas de prctica clnica se realiz a travs de metabuscadores, en los


portales web de centros compiladores, elaboradores y en bases de datos como PubMed,

13
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tripdatabase y LILACS. No se encontraron Guas de Prctica Clnica, sin embargo, se


trabaj en base a una Gua de Atencin a pacientes con OI.

En los acpites pertinentes, los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia


disponible desde la fecha de publicacin de las guas revisadas, con nfasis en el uso
de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados aleatorizados disponibles en la
Biblioteca Cochrane, PubMed, Tripdatabase y LILACS.

El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para su aplicacin al


contexto nacional con expertos nacionales en OI que trabajan en instituciones de la Red
Pblica Integral de Salud y de la Red Complementaria.

5. Evidencias y grados de recomendacin


En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad de la
evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.

El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo de


expertos acuerda. Por lo general son aspectos prcticos sobre los que se quiere hacer nfasis
y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia cientfica que los sustente.
Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe
otra manera de destacar dicho aspecto.

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, se encuentran sustentadas


por evidencia calificada con diversos sistemas de gradacin. Para obtener mayor informacin
revise el Anexo 1 al final de esta gua.

Smbolos empleados en esta GPC


Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena prctica /R

6. Preguntas que responde esta GPC


Diagnstico

1. Cmo se establece el diagnstico clnico y de laboratorio del paciente con sospecha de OI?
2. Cules son los datos clnicos que el mdico debe investigar de forma temprana en el
paciente con OI?
3. Cul es el papel del mdico en la evaluacin del paciente con sospecha y diagnstico
confirmado de OI?

14
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tratamiento

4. Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado mayor eficacia y seguridad para


mejorar la calidad de vida del paciente con OI?
5. Cul es la eficacia, efectividad y seguridad del tratamiento con bifosfonatos en el paciente
con OI?
6. Cul es el tratamiento ortopdico de los pacientes con OI?

Seguimiento

7. Cules son los cuidados y el manejo de los nios y nias con OI?
8. Cul es y cmo se debe realizar el seguimiento del paciente con OI?

7. Aspectos generales de la OI
La OI es una enfermedad gentica rara conocida como enfermedad de los huesos de
cristal. Esta gua es, por lo tanto, una introduccin a la OI y una referencia para ayudar a los
profesionales de la medicina a que tomen las mejores decisiones clnicas.2

Definicin2-8
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La OI es una condicin hereditaria del tejido conectivo (vase grfico 1). El colgeno
es una molcula proteica que forma una fibra llamada tropocolgeno, que a su vez
est formado por tres cadenas polipeptdicas denominadas cadenas alfas. Las tres
cadenas se enrollan y se fijan formando una hlice triple.
1). El colgeno tipo I se caracteriza porque la molcula de tropocolgeno est
constituida por dos cadenas alfa 1 idnticas y una segunda cadena que se denomina
alfa 2, que tiene una secuencia de aminocidos distinta. Predomina en los huesos, 1a- A
cartlagos y en la dermis. Son las fibras ms gruesas de todas. Tienen el bandeado
transversal, la periodicidad transversal bien desarrollada, bien caracterstica, y
constituyen el colgeno ms importante desde el punto de vista estructural.
En la mayora de los casos, la OI es causada por una mutacin dominante en los
genes COL1A1 o COL1A2 que codifican para el colgeno tipo I (vase tabla 1).
Las personas con OI tienen menos colgeno de lo normal o un colgeno de menor
calidad.

15
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Poco menos del 10% de los casos de OI se cree que es causado por mutaciones
recesivas en otros genes en la va del colgeno. Se han identificado mutaciones
en los genes para la prolil 3-hidroxilasa (LEPRE1) y para la protena asociada al
cartlago (CRTAP).
En las personas con OI tipos V y VI no se evidencia mutaciones en los genes del
colgeno tipo I.
La caracterstica ms distintiva de la OI son los huesos frgiles, que se fracturan con 1a- A
facilidad.
La OI afecta tanto a la calidad del hueso como a la masa sea.
En algunas personas pueden tambin estar afectados la talla, el odo, la piel, los
vasos sanguneos, los msculos, los tendones y los dientes.
La OI es muy variable, desde una forma leve sin deformidad con estatura normal, y
pocas fracturas hasta una forma que es mortal durante el perodo perinatal.
Las personas con OI tienen problemas mdicos para toda la vida, pero con un
1b- A
tratamiento adecuado, a menudo llevan vidas saludables y productivas.

Grfico 1. Conformacin del colgeno9

Fuente y elaboracin: Matthew D, Shoulders and Ronald T, Raines. Collagen structure and stability.
Department of Chemistry and Department of Biochemistry, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin 53706;
email: raines@biochem.wisc.edu. 200910

16
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Formacin de colgeno. Los aminocidos principales en la formacin del colgeno son la


glicina, la prolina, arginina e hidroxiprolina. Las molculas de tropocolgeno se empaquetan
juntas segn se muestra en el grfico 1. Esta disposicin proporciona una notable resistencia
que se ve favorecida por la aparicin de enlaces cruzados entre residuos de lisina de molculas
de tropocolgeno adyacentes. La formacin de estos enlaces cruzados es un proceso que
dura toda la vida y favorece la prdida de elasticidad del colgeno en las personas mayores.

Caractersticas de la molcula de colgeno. La secuencia de las cadenas de la molcula


de colgeno se caracteriza por la repeticin del triplete Gly-X-Y. Tres hlices levgiras de
cadenas forman la triple hlice de colgeno de 300 nm de longitud, estructura continua y
rgida, salvo en los extremos (telopptidos). En la seccin transversal de la triple hlice, se
muestra la localizacin interior de los residuos de glicocola de dos tripletes consecutivos. En
la molcula precursora, el procolgeno, se distinguen los dos dominios no colagenosos de
los extremos amino y carboxilo terminal.

Tabla 1. Clasificacin del colgeno9

Composicin de la Smbolo(s) Detalles


Tipo Localizacin Patologa
cadena del gen estructurales
Osteognesis
imperfecta,sndrome
COL1A1, 300 nm, 67 nm Piel, tendn, de EhlersDanlos,
I [1(I)]2[(I)]
COL1A2 fibrillas en banda hueso hiperostosis cortical
infantil (enfermedad de
Caffey)
300 nm, pequeas Cartlago,
II [1(II)]3 COL2A1 Colagenopata tipo II y XI
67 nm fibrillas humor vtreo
Sndrome de Ehlers-
300 nm, pequeas
III [1(III)]3 COL3A1 Piel, msculo Danlos, contractura de
67 nm fibrillas
Dupuytren
390 nm dominio Sndrome de
COL4A1 por
IV [1(IV)2[2(IV)] globular C-terminal, Lmina basal Alport, sndrome de
COL4A6
no fibrilar Goodpasture
COL5A1, 390 nm dominio
Tejido Sndrome de Ehlers-
V [1(V)][2(V)][3(V)] COL5A2, globular N-terminal,
intersticial Danlos, forma clsica
COL5A3 fibras pequeas
150 nm, N+C term.
COL6A1, Miopata de Ulrich,
Dominios globulares, Tejido
VI [1(VI)][2(VI)][3(VI)] COL6A2, miopata de Bethlem,
microfibrillas, 100 nm intersticial
COL6A3 dermatitis atpica
fibrillas en banda
Epidermolisis bullosa
VII [1(VII)]3 COL7A1 450 nm, dmero Epitelio
distrfica

17
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Composicin de la Smbolo(s) Detalles


Tipo Localizacin Patologa
cadena del gen estructurales
Destaca por la
abundancia de
hidroxiprolina.
Es un
COL8A1, Est formado por tres componente Distrofia corneal
VIII [1(VIII)]3
COL8A2 cadenas proteicas de lamatriz polimrfica posterior 2
subendotelial
EC1, EC2, EC3 y
por secuencias no
colagnicas
COL9A1, 200 nm, dominio Enfermedad de
[1(IX)][2(IX)]
IX COL9A2, globular N-term. Cartlago Fairbanks, displasia
[3(IX)]
COL9A3 unido a proteoglicano epifisiaria mltiple
Cartlago
150 nm, dominio Displasia metafisiaria de
X [1(X)]3 COL10A1 hipertrfico y
globular C-term. Schmid
mineralizante
300 nm, fibras
pequeas. Colgeno
C O L 1 1 A 1 , de Facito undulina
XI [1(XI)][2(XI)][3(XI)] Cartlago Se desconoce an
COL11A2 que es un colgeno
que tambin es un
proteoglicano

Se han descrito otros tipos de colgeno como son:

Colgeno tipo XII:presente en tejidos sometidos a altas tensiones, como los tendones y ligamentos.
Interacta con los tipos I y III.
Colgeno tipo XIII:es ampliamente encontrado como una protena asociada a la membrana celular.
Interacta con los tipos I y III.
Colgeno tipo XIV:aislado de placenta; tambin detectado en la mdula sea.
Colgeno tipo XV:presente en tejidos derivados del mesnquima.
Colgeno tipo XVI:ntima asociacin con fibroblastos y clulas musculares lisas arteriales; no se
asocia fibrillas colgenas tipo I.
Colgeno tipo XVII: colgeno de transmembrana no se halla habitualmente en la membrana
plasmtica de las clulas.
Colgeno tipo XVIII:presentes en las membranas basales, epiteliales y vasculares.
Colgeno tipo XIX:se localiza en fibroblastos y en el hgado.
Colgeno tipo XX:presente en la crnea, en el cartlago esternal y en los tendones.
Colgeno tipo XXI: hallado en encas, msculo cardaco y esqueltico y otros tejidos humanos con
fibrillas de colgeno tipo I.

18
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Aparicin y prevalencia2, 3, 6, 11
Se estima que la OI se produce en 1 de cada 12.000 a 15.000 nacimientos. Esto
significa que, en el Ecuador, en donde existen alrededor de 350.000 nacimientos por
1b-B
ao, nacern cada ao aproximadamente 30 nios con OI. Se estima entonces que
podra haber 1166 casos a nivel nacional.
La OI ocurre con igual frecuencia en hombres y mujeres, y en igual frecuencia entre
1a-A
grupos tnicos.

Rol del mdico de atencin primaria en salud2


El mdico de atencin primaria debe explicar la patologa al paciente y a su familia,
A
con claridad, precisin y calidez.
El mdico de atencin primaria debe coordinar la referencia y contrarreferencia de
A
los pacientes con OI.
Debe asegurarse de que todos los aspectos mdicos, psicolgicos, sociales, de
desarrollo y educativos sean cubiertos por los niveles competentes con el fin de A
lograr una adecuada inclusin social del paciente.

Esperanza de vida2, 4, 6, 10
La esperanza de vida vara con el tipo de OI.
Las formas leves y moderadas de OI no afectan la esperanza de vida.
La forma deformante de OI tipo III puede reducir progresivamente la esperanza de vida
debido a la susceptibilidad a la infeccin respiratoria y compromiso cardiovascular,
aunque cada vez es ms comn que la gente viva hasta una edad adulta mayor. 1a-A
La forma ms severa de OI, que es la OI tipo II, es tambin la ms rara y con frecuencia
es mortal en el perodo neonatal. Las formas graves de herencia recesiva de OI son
tambin fatales. Se siguen estudiando opciones de tratamiento. Estas incluyen la
asistencia respiratoria para que los nios puedan prescindir del respirador, y el uso
de bifosfonatos.

Gentica2, 12, 13, 14


La mayora de las personas con OI tienen una mutacin en uno de los dos genes
COL1A1 o COL1A2, que codifican para el colgeno tipo I. Vase tabla 1, clasificacin 1a-A
del colgeno.
Se han descrito ms de 800 mutaciones en los genes COL1A1 y COL1A2, que estn
1a-A
localizados respectivamente en los cromosomas 7 y 17.
Las formas menos comunes de OI moderada a grave son los tipos V y VI y no
parecen implicar mutaciones en los genes que codifican para el colgeno tipo I. Las
mutaciones especficas que causan estos tipos no se han identificado todava. Los 1a-A
genes candidatos incluyen aquellos que ayudan al control del desarrollo seo y su
organizacin.

19
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Menos del 10% de los casos de OI se cree que son causadas por mutaciones
recesivas en los genes en la va de colgeno. Se han identificado las mutaciones
2b-B
en los genes para la prolil 3-hidroxilasa (LEPRE1) y para la protena asociada al
cartlago protena (CRTAP).
Existen algunas formas raras de OI cuya causa gentica es todava desconocida. 2b-C

Herencia2, 12, 13
En la mayora de las familias, la OI se hereda en un patrn mendeliano autosmico
dominante. A menudo, la OI se hereda directamente de un padre afectado. La
probabilidad de herencia es del 50%, es decir, no todos los hijos de una persona 1a-A
con OI van a heredar la enfermedad; pueden heredar el gen y ser transmisores de
la misma.
La mutacin generalmente ser identificada dentro de las familias, pero su expresividad
gentica (es decir, el grado de la enfermedad y el nmero de fracturas, etc.) pueden 1a-A
diferir entre los miembros de la familia. A esto se llama expresin variable.
Son frecuentes las mutaciones de novo espontneas y cuentan para la mayora de
los casos de OI en nios nacidos de padres no afectados. Las mutaciones de novo 1a-A
pueden causar cualquier tipo de OI, no solo OI tipo II o III.
La mala nutricin, la exposicin a las toxinas en el medio ambiente y el consumo de
1b-B
alcohol durante el embarazo no parecen relacionarse con las mutaciones de novo.
Una de las mutaciones en LEPRE1 se ha encontrado especialmente en afroamericanos
2b-B
y en individuos originarios de frica Occidental.

En algunos casos raros, el mosaicismo de los padres (coexistencia de dos lneas


genticas en el mismo individuo) se observa alta recurrencia en hermanos nacidos 1b-B
de padres asintomticos.
Se recomienda la asesora gentica para los padres asintomticos de un nio con
OI antes de cualquier embarazo futuro. La probabilidad de un segundo embarazo,
cuando existe un nio con una mutacin dominante aumenta de 2% a 5% con cada
embarazo futuro. Cuando la causa fue mosaicismo de los padres para una mutacin
dominante, la probabilidad de tener un nio con OI aumenta del 10% a 50% en cada 1a-A
embarazo subsiguiente. Cuando est involucrada una mutacin recesiva, existe
una probabilidad del 25% de OI con cada embarazo futuro. De ser este el caso es
necesario informar a los padres y al mdico genetista para iniciar el plan de manejo
y tratamiento.
Existen pruebas genticas internacionalmente disponibles para determinar:
a. Si un padre tiene OI
b. Si el padre es un portador mosaico de una forma dominante de OI A
c. Si los padres o hermanos son portadores de una forma recesiva de OI
Estas pruebas no estn disponibles en el pas.

20
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

8. Diagnstico, caractersticas clnicas, diagnstico diferencial


Diagnstico2, 4, 6, 15, 16
El diagnstico se basa principalmente en la anamnesis y el examen fsico. La
ecosonografa ayuda a detectar OI intratero, lo cual permite al mdico y a la familia 1a- A
prepararse para recibir al nio con OI.
Puede ser difcil hacer un diagnstico clnico de las formas ms leves de OI en la
1a- A
infancia y la niez; el nico indicativo pueden ser las fracturas recurrentes.
Se debe referir a un especialista como genetista, ortopedista o endocrinlogo, cuando
1a- A
los pacientes tienen una forma grave de OI.
Los exmenes de laboratorio pueden descartar otras condiciones, proporcionar
informacin que sea til en el tratamiento mdico y, en la mayora de los casos, 1a- A
confirmar el diagnstico mediante la identificacin de mutaciones.
El proceso de diagnstico debe incluir los siguientes pasos:
a. Una historia clnica detallada, incluyendo informacin del embarazo y el parto
1b- A
b. Un historial familiar
c. Un examen fsico
Los hallazgos radiolgicos pueden incluir osteopenia (baja densidad sea),
fracturas (nuevas, subclnicas o cicatrices viejas), arqueamiento de los huesos
largos, compresiones vertebrales y presencia de huesos wormianos en las suturas
1a- A
craneales. Los huesos wormianos, que son pequeas islas seas en el crneo,
donde normalmente hay una hoja intacta de huesos, se ven en aproximadamente el
60% de las personas con OI.
Las pruebas de laboratorio que estn disponibles para las formas dominantes y
recesivas de OI incluyen:
a. Pruebas bioqumicas de colgeno es un anlisis basado en protenas de los
fibroblastos cultivados de una muestra de piel
b. Prueba molecular de colgeno: anlisis de genes mediante anlisis de ADN de 1a- A
los genes COL1A1 y COL1A2 de una muestra de sangre o saliva.
c. Estudios separados que utilizan biopsia de la piel y la secuenciacin de los
genes (CRTAP) y (LEPRE1) para las formas recesivas de OI.
En el Ecuador, se realiza al momento el cultivo de fibroblastos.

21
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

En cuanto a las pruebas de laboratorio:


a. Se estima que ms del 90% de las mutaciones pueden causar la forma
dominante de OI y se detectan con un anlisis de ADN.
b. Otros anlisis de sangre distintos pueden ser no concluyentes para el diagnstico 1a- A
de OI.
c. Anlisis de sangre y orina pueden descartar otras condiciones diferentes a OI.
d. Una prueba bioqumica o de ADN negativa de colgeno no descarta la OI.
La medicin de la absorcin de Rx de energa dual (DXA o densitometra sea) para
densidad sea y mineral, proporciona informacin sobre la cantidad de hueso y no
sobre la calidad. Una lectura baja puede ser pronstico de una predisposicin a la 1a- A
fractura, de causas que incluyen, pero no se limitan, a OI. La densidad mineral sea
puede ser ms baja de lo normal en las personas con cualquier tipo de OI.
La biopsia de hueso, cuando sea posible, se toma del hueso ilaco que puede identificar
todos los tipos de OI. Una biopsia sea es invasiva, y requiere anestesia general.
Personal especializado debe procesar la muestra y leer las placas patolgicas. Un 1a- A
nio debe pesar por lo menos 22 libras o 10 kilogramos, para ser un candidato para
el procedimiento. Esta se puede obtener durante la ciruga ortopdica.

Caractersticas clnicas2, 3, 6, 10, 15, 16

Existen caractersticas clnicas de la OI, adems de las fracturas. Otras caractersticas


estn presentes solo en ciertos tipos de OI y pueden incluir las siguientes:
Un nio pequeo con una forma leve de OI puede que no tenga una deformidad sea. 1a-A
La esclertica puede parecer ms oscura de lo normal, con un tinte azul o gris.
Aunque las esclerticas teidas son una caracterstica frecuentemente mencionada
de OI, se ven solo en el 50% de los casos. La palidez-azulada de la esclertica
puede ocurrir en nios afectados de hasta 18 meses de edad. La presencia de un
1a-A
intenso color escleral ms all de la edad de dos aos podra justificar una nueva
evaluacin para la OI. En las personas que tienen esclertica azul, la intensidad del
color puede variar. Este tinte se puede desvanecer considerablemente a medida que
el nio crece.
La dentinognesis imperfecta (DI), que se caracteriza por la presencia de dientes
transparentes, descoloridos y frgiles que se fracturan con facilidad, se evidencia
en aproximadamente el 50% de las personas con OI, particularmente en aquellas
2a-B
con las formas graves. Estas anomalas dentales suelen ser evidentes con la
primera denticin. Un nio con dientes de leche sanos no desarrolla dentinognesis
imperfecta. La enfermedad tiende a darse en familias (modelo heredo-familiar).
Las anomalas de los huesos pueden incluir: forma anormal de las costillas, pectus
carinatum o pectus excavatum, curvatura de los huesos largos, compresiones
1a-A
vertebrales, curvaturas espinales, escoliosis, cifosis leve y una forma anormal del
crneo.

22
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

La osteopenia puede ser sospechada en la radiografa y confirmada por densitometra


sea.
La circunferencia de la cabeza puede ser mayor que el promedio, o la cabeza puede
parecer grande en relacin al cuerpo pequeo de la persona.
1a-A
Las fontanelas pueden cerrarse ms tarde de lo habitual. Los huesos wormianos
estn presentes en el crneo en aproximadamente el 60% de las personas con OI.

En las formas ms graves es caracterstica una forma triangular de la cara.


La prdida de audicin puede comenzar en la edad adulta joven. Es raro que ocurra
1b-B
tempranamente.
El cuerpo puede ser desproporcionado. La longitud de los brazos y/o piernas o la
estatura del nio puede ser ms corta de lo esperado en comparacin con los nios
no afectados. El torso del nio puede ser corto si se compara con sus brazos y
piernas debido a la compresin vertebral. El nio puede ser fornido.
Los nios pueden tener un peso bajo para su edad. Los mayores tienen con frecuencia
sobrepeso para su tamao.
La piel puede sentirse suave y pueden presentar moretones con facilidad.
Las articulaciones pueden ser laxas e inestables y los pies pueden ser planos.

La mayora de los nios con OI tienen menos masa muscular y tienen debilidad
muscular asociada.
1a-A
En algunas personas con OI se presenta sensibilidad al calor y al fro, con aumento
de la sudoracin.
El desarrollo motor grueso puede ser retrasado debido a las fracturas y/o a la
hipotona.
Estos retrasos en el desarrollo pueden incluir el dficit de autocuidado, los
aplazamientos en la deambulacin y dificultad para la manejar las sillas de ruedas.

La inteligencia es normal.

En alrededor de un 5% de todos los casos de OI, la formacin de callo exuberante,


que por lo general sigue a una fractura o a un procedimiento quirrgico, indica OI
tipo V.

23
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Desarrollo y crecimiento del nio con OI2


La OI no afecta la capacidad del nio para pensar y aprender. 1a-A
Un nio con desarrollo muscular normal puede verse afectado por fracturas, debilidad
muscular; talla baja, forma y proporcin anormal del cuerpo; desalineacin de los 2b-B
huesos largos y articulaciones, y dolor.
Los nios con OI requieren de rehabilitacin, terapia fsica y terapia del lenguaje para
el control de los msculos de la cavidad oral, de manera permanente. La natacin es 2b-B
uno de los ejercicios recomendados para los nios con OI.
Algunos tipos de OI se caracterizan porque los nios presentan estatura
considerablemente corta.
El especialista debe evaluar las diferencias en la longitud de las piernas ya que
pueden ser causadas por fracturas o problemas con las placas de crecimiento,
mermando en el nio la capacidad de caminar.
En todos los tipos de OI es comn el dolor de cadera o dolor de espalda debido a 1a-A
una mala alineacin.

En los nios, especialmente aquellos con OI tipo III, puede llegar a aplanarse la
parte posterior del crneo debido a la fragilidad sea, por lo que se recomienda la
fisioterapia tempranamente.

Problemas musculoesquelticos2

La escoliosis es un problema grave en algunos tipos de OI. Las consideraciones incluyen lo


siguiente:
La prevalencia de deformidades de la columna vertebral entre las personas con OI
grave es alta.
Las deformidades de la columna vertebral aumentan con la edad. Es comn la rpida
progresin, y debe realizarse seguimiento de la deformidad de las curvaturas.
Las rtesis son de utilidad limitada. Esto no detiene la progresin de la curva, y puede
causar daos en los nios ms afectados. Se est estudiando el uso de aparatos
ortopdicos personalizados para nios con escoliosis leve y tipo de OI. Actualmente
en el pas se utiliza un cors teraputico, sobre todo en pacientes con OI tipo III,
que presentan problemas respiratorios por la escasa capacidad torcica debido a la 2b-B
deformidad de la columna.
Una curva de evolucin rpida puede requerir ciruga de fusin (artrodesis vertebral:
fusin de dos huesos de la espalda para corregir problemas en la columna vertebral).
La cifosis afecta a muchos nios con OI.
Las fracturas por compresin de la columna vertebral se producen en todos los
tipos de OI. Las familias necesitan instruccin sobre cmo evitar las actividades que
pongan en riesgo la columna vertebral y la forma de protegerla de lesiones.

24
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

9. Clasificacin2, 3, 6
Las descripciones de los tipos de OI proporcionan informacin para el mdico y la familia
sobre el pronstico de una persona, pero no pueden predecir el resultado funcional. El
esquema de clasificacin OI ha seguido evolucionando a medida que se ha descubierto
nueva informacin sobre la OI, siendo la clasificacin de base la elaborada por David Sillence.

Tipo I
La OI tipo I es la forma ms leve y ms comn de la enfermedad. Esto representa el
50% de la poblacin total con OI.
Se manifiesta con fragilidad sea leve, presenta pocas fracturas y mnimas
deformidades de las extremidades.
Pueden ocurrir luxaciones de codo y de hombro con ms frecuencia en nios con OI
que en nios sanos.
Algunos nios tienen pocos signos evidentes de OI o de fracturas. Otros experimentan
mltiples fracturas de los huesos largos, fracturas por compresin de las vrtebras,
y dolor crnico.
Los intervalos entre las fracturas pueden variar considerablemente.
Despus de que termina el crecimiento, la incidencia de fracturas se reduce
considerablemente.
Las esclerticas azules estn presentes en el 50% de los casos. 1a-A
La estatura de un nio puede ser normal o ligeramente ms corta, en comparacin
con los miembros de la familia no afectados, pero estn dentro del rango normal para
la edad.
Hay una alta incidencia de prdida de audicin. Aparece principalmente en la edad
adulta, pero puede ocurrir en la primera infancia.
No es frecuente la dentinognesis imperfecta.
La OI tipo I es de herencia dominante. Se puede heredar de un padre afectado o, en
las familias no afectadas, es el resultado de una mutacin espontnea.
Las pruebas bioqumicas en los fibroblastos cultivados de piel muestran una cantidad
de colgeno tipo I inferior a la normal. La estructura del colgeno es normal.
Las personas con OI tipo I experimentan la carga psicolgica de parecer normales y
saludables a simple vista, a pesar de tener que adaptarse a su fragilidad sea.
La ausencia de sntomas evidentes en algunos nios puede contribuir a problemas
/R
en la escuela o con sus compaeros.

25
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Pueden haber graves retrasos en el desarrollo motor, debilidad articular y de los


ligamentos, inestabilidad, debilidad muscular, necesidad de evitar los ciclos de 1a-A
fractura y necesidad de proteccin de la columna vertebral.
Los nios con OI y sus padres necesitan apoyo emocional en cada nueva etapa de
desarrollo. Los familiares deben llevar la documentacin del diagnstico de OI para 1a-A
evitar acusaciones de abuso de menores en salas de emergencia.
Se recomienda llevar a cabo programas de intervencin temprana, fisioterapia,
ejercicio para mejorar la movilidad, aumentar la masa sea mxima y desarrollar la 2b-B
fuerza muscular.

Tipo II
OI tipo II es la forma ms severa.
Al nacer, los nios con OI tipo II tienen extremidades muy cortas, pechos pequeos
y crneos blandos.
Las piernas estn a menudo en una posicin de pata de rana. 1a-A
Los hallazgos radiolgicos son caractersticos e incluyen ausente o limitada
mineralizacin craneal, cuerpos vertebrales planos, fmures muy cortos, telescpicos
y anchos, a menudo las costillas son cortas, anchas y hay evidencias de malformacin
de los huesos largos.
Las fracturas intratero son evidentes en el crneo, huesos largos o vrtebras.
Las esclerticas suelen ser azules oscuras o grises.
Los pulmones estn subdesarrollados.
Los recin nacidos con OI tipo II tienen un peso bajo al nacer.
Son comunes los problemas respiratorios y de deglucin.
Puede haber macrocefalia. La microcefalia es poco comn.
Algunos recin nacidos pueden sobrevivir por ms tiempo; por lo general mueren por
complicaciones respiratorias y cardacas.
La OI tipo II resulta de una nueva mutacin dominante en el gen del colgeno tipo 1 o 1a-A
mosaicismo de los padres. Similares tipos extremadamente severos de OI, tipos VII y
VIII, pueden ser causados por mutaciones recesivas de otros genes.
El asesoramiento gentico es recomendable para los padres de un nio con OI tipo
II antes de cualquier embarazo futuro.
Las cuestiones importantes que surgen para la atencin de nios con OI tipo II
incluyen la obtencin de un diagnstico preciso, tener asesora gentica, la necesidad
de la familia para el apoyo emocional y el manejo de enfermedades respiratorias y
cardacas. Los nios con OI tipo II que pueden respirar sin un ventilador y aquellos
con graves OI Tipo III, pueden ser candidatos a tratamiento con bifosfonatos.

26
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tipo III
La OI tipo III es el tipo ms grave entre los nios que sobreviven al perodo neonatal.
El grado de fragilidad del hueso y la tasa de fractura varan ampliamente.
Este tipo se caracteriza por defectos estructurales del colgeno tipo I. Esta mala
calidad de colgeno de tipo I est presente en cantidades reducidas en la matriz sea.
Al nacer, los nios generalmente tienen las extremidades cortas e inclinadas
ligeramente, pechos pequeos y un crneo suave.
Son comunes los problemas respiratorios y para deglutir.
En el nacimiento, pueden haber mltiples fracturas de huesos largos, incluyendo
muchas fracturas de costillas. La tensin del msculo en hueso blando y la interrupcin
de los ncleos de crecimiento llevan a inclinarse y a la progresiva malformacin.
Los nios tienen una estatura notablemente corta y los adultos miden por lo general
menos de 102 centmetros.
Con frecuencia se producen curvaturas de la columna, fracturas por compresin de
las vrtebras, escoliosis y deformidades torcicas.
La estructura alterada de las placas de crecimiento da un aspecto a las metfisis y
epfisis parecido a las palomitas de maz.
La cabeza suele ser grande en relacin al tamao del cuerpo. 1a-A
Es caracterstica una forma facial de tringulo, debido al crecimiento excesivo de la
cabeza y el subdesarrollo de los huesos de la cara.
La esclertica puede ser blanca, azul, violeta o gris.
La dentinognesis imperfecta es comn, pero no es general.
La mayora de OI tipo III es el resultado de mutaciones dominantes en el gen del
colgeno tipo I. A menudo, estas mutaciones son espontneas. Similares tipos
extremadamente severos de OI, tipos VII y VIII, son causadas por mutaciones
recesivas a otros genes.
El asesoramiento gentico es recomendable para los padres asintomticos de un
nio con OI tipo III antes de cualquier embarazo futuro.
Los problemas significativos de atencin que surgen con OI tipo III incluyen la
necesidad de evitar los ciclos de fractura, el momento oportuno del enclavado
profilctico, la vigilancia de la escoliosis, la vigilancia de la funcin respiratoria, la
necesidad de desarrollar estrategias para hacer frente a la baja estatura y la fatiga,
necesidad de la familia para apoyo emocional, especialmente durante la infancia del
paciente.
Para hacer frente a las dificultades de insercin social, tambin es importante la
participacin en actividades de ocio y el mantenimiento de la resistencia (energa).
2b-B
La natacin o terapia de agua es recomendable tanto para estimulacin como para
recreacin.
El plan de tratamiento debe maximizar la movilidad y la funcin, aumentar la masa
sea mxima y la fuerza muscular, y emplear tanto ejercicio y actividad fsica como 2b-B
sea posible, a travs de la fisioterapia.

27
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tipo IV
Las personas con OI tipo IV se encuentran moderadamente afectadas. Su condicin
vara desde la de relativamente pocas fracturas, como en OI Tipo I, o formas severas
como en OI tipo III.
El diagnstico se puede hacer al nacer, pero a menudo ocurre despus, ya que el nio se
puede fracturar con facilidad al momento de caminar.
Se pueden presentar deformidades seas al momento del nacimiento.
Las deformidades seas, en algunos casos, impiden que el paciente pueda ponerse de
pie.
Las personas con OI tipo IV tienen retraso del crecimiento moderado a grave, que es uno
de los factores que los distingue clnicamente de personas con el tipo I.
El arqueamiento de los huesos largos es comn, pero en menor medida que en el Tipo III.
Las esclerticas son a menudo de color azul claro en la infancia, pero la intensidad del
color vara.
La esclertica puede irse aclarando hasta ser blanca en la infancia o en la adultez
temprana.
La talla del nio puede ser menor que el promedio para su edad.
Pueden estar presentes fracturas de los huesos largos, la compresin vertebral, escoliosis
1a-A
y laxitud ligamentaria.
La dentinognesis imperfecta puede estar presente.
La OI tipo IV tiene un patrn de herencia autosmico dominante, aunque varios casos
son el resultado de una nueva mutacin.
Este tipo se caracteriza por estructura defectuosa del colgeno de tipo I. Este tipo de
mala calidad del colgeno tipo I est presente en cantidades reducidas en la matriz sea.
Las cuestiones importantes que surgen de atencin con OI tipo IV incluyen la necesidad
de evitar los ciclos de fractura, el momento adecuado del enclavado profilctico, la
vigilancia de la escoliosis, la necesidad de desarrollar estrategias para hacer frente a la
baja estatura y la fatiga, necesidad de la familia para el apoyo emocional, especialmente
durante la infancia del paciente.
Los miembros de la familia deben llevar la documentacin del diagnstico de OI para
evitar acusaciones de maltrato de menores en los servicios de emergencia.
Con el fin de hacer frente a dificultades de integracin social, es importante la participacin
en actividades de ocio y el mantenimiento de la resistencia. La natacin o terapia en agua
es recomendable tanto para la rehabilitacin como para recreacin.
En lo posible, se debe emplear un plan de tratamiento para maximizar la movilidad,
aumentar la masa sea y la fuerza muscular, realizar ejercicio y actividad fsica, a travs
de la fisioterapia.

Los tipos V y VI se aaden a la Clasificacin Sillence. Con respecto a estos tipos, es


importante tener en cuenta lo siguiente:

28
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

No implican dficits del colgeno tipo 1.


Las cuestiones de tratamiento son similares a OI tipo IV.
El diagnstico requiere estudios radiogrficos especficos.

Tipo V
La OI tipo V es moderada en severidad. Es similar a la OI tipo IV en trminos de
frecuencia de fracturas y el grado de deformidad esqueltica.
La caracterstica ms notable de este tipo es la presencia de grandes callos
hipertrficos en la mayora de huesos, en sitios de fractura o en procedimientos
quirrgicos.
Tambin pueden surgir de forma espontnea callos hipertrficos.
1a-A
La calcificacin de la membrana intersea entre el radio y el cbito del antebrazo,
restringe la rotacin y puede causar luxacin de la cabeza radial.
Las mujeres embarazadas con OI Tipo V deben ser tamizadas de antemano para
callos hipertrficos en el hueso ilaco.
La OI tipo V es de herencia dominante y representa el 5% de casos de OI moderada
a grave.

Tipo VI
La OI tipo VI es extremadamente rara. Es moderada en severidad y similar en
apariencia y sntomas a la OI tipo IV.
Este tipo se caracteriza por un defecto caracterstico en la mineralizacin sea que se 1a-A
observa en la biopsia de hueso.
El modo de herencia es probablemente recesivo, pero an no ha sido identificado.

Tipos de herencia recesiva de OI (tipos VII y VIII)


Dos tipos recesivos de OI, tipos VII y VIII, fueron identificados recientemente. A
diferencia de los tipos de herencia dominante, los tipos recesivos de OI no implican
mutaciones en los genes del colgeno de tipo 1.
Estos tipos recesivos de OI resultado de mutaciones en dos genes que afectan a la
modificacin postraslacional del colgeno:
El gen de la protena asociada al cartlago (CRTAP)
La prolil 3-hidroxilasa gen 1 (LEPRE1). 1a-A
OI de herencia recesiva ha sido descubierta en las personas con OI letal, severa y
moderada. No hay evidencia de una forma recesiva de OI leve. La herencia recesiva
explica probablemente menos de 10% de los casos de OI.
Los padres de un nio que tiene un tipo recesivo de OI tienen un 25% de posibilidades
de tener otro hijo con OI. Los hermanos no afectados de una persona con un tipo
recesivo tienen dos de tres posibilidades de ser portadores del gen recesivo.

29
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tipo VII
Algunos casos de OI tipo VII se asemejan OI tipo IV en muchos aspectos relacionados
con la apariencia y los sntomas.
Otros casos se asemejan OI tipo II, con la excepcin de que los recin nacidos tienen
esclertica blanca, cabezas pequeas y caras redondas.
Son comunes los hmeros y fmures cortos.
Es comn la talla baja. 1a-A
Es comn la coxa vara (es una deformidad proximal del fmur caracterizadas por la
disminucin del ngulo cervicodiafisiario)
La OI tipo VII resulta de herencia recesiva de una mutacin en el gen CRTAP. La
expresin parcial (10%) de CRTAP, conduce a una displasia sea moderada. La
ausencia total de la protena asociada al cartlago ha sido identificada en todos los
casos letales (mortales).

Tipo VIII
Los casos de OI tipo VIII son similares a los tipos de OI II o III en apariencia y en
sntomas, excepto porque presentan esclerticas blancas.
Se caracteriza por una deficiencia grave en el crecimiento y desmineralizacin 1a-A
extrema del esqueleto.
Es causada por la ausencia o deficiencia grave de la actividad de la prolil 3-hidroxilasa
debido a mutaciones en el gen LEPRE1.

Se han descrito los tipos IX y X, sin suficientes datos hasta el momento.

Diagnstico diferencial2, 17, 18


Otras condiciones mdicas que comparten algunos de los signos clnicos de la OI
incluyen la hipofosfatemia, la enfermedad de Paget juvenil, raquitismo, osteoporosis
idioptica juvenil, los defectos hereditarios en el metabolismo de la vitamina D, la
enfermedad de Cushing y deficiencia y mala absorcin del calcio.
3-D
Los recin nacidos prematuros estn en riesgo de osteopenia durante el primer ao
de vida.
El sndrome de Ehlers-Danlos tipos VIIA y VIIB, que se caracteriza por ligamentos
y articulaciones laxas, tambin puede predisponer a una persona a sufrir fracturas.

Maltrato infantil2, 17, 18


Se estima que el 7% de los nios con fracturas inexplicables tienen una condicin
2b-B
mdica subyacente.
Un nio que tiene un patrn de fracturas desproporcionada en relacin con los
traumas reportados implicados y sin otros signos de abandono, debe ser evaluado 3-D
para OI, de acuerdo con la salud sea y la presencia subyacente de osteoporosis.

30
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Referir a un genetista, ortopedista o endocrinlogo con experiencia en todo el


1a-A
espectro de la variabilidad de OI.
La OI leve sin antecedentes familiares es similar a una lesin no accidental. 2b-B
La OI es un diagnstico clnico. Los resultados negativos en las pruebas moleculares
o bioqumicas no excluyen la condicin porque algunas formas de OI resultan de
mutaciones en otros genes distintos de los evaluados. Por otra parte, las pruebas no
1a-A
permiten identificar a todas las personas con alteraciones en los genes analizados.
Un resultado positivo de la prueba, sin embargo, indican que un nio tiene mayor
probabilidad de OI.
Los miembros de la familia deben llevar la documentacin del diagnstico de OI para
3-D
evitar acusaciones de maltrato de menores en los servicios de emergencia.

10. Tratamiento2, 19-25


Tratamiento clnico
El tratamiento mdico debe ser personalizado para satisfacer las necesidades de
1a-A
cada nio. Es beneficioso coordinar la atencin interdisciplinaria.
Los especialistas pueden incluir genetistas, endocrinlogos, neurlogos, ortopedistas,
expertos en fisioterapia y rehabilitacin, otorrinolaringlogos, etc. Tambin puede
2b-B
ser necesario el asesoramiento en nutricin, asesoramiento psicolgico, terapia de
lenguaje, y acceso a equipos de adaptacin.
El nio con OI puede tener enfermedades respiratorias debido a colapso pulmonar,
por lo tanto, no se recomienda la exposicin con otros nios portadores de sndrome 3-D
gripal.
Debido a que no existe una cura para la OI, el tratamiento se centra en minimizar las
fracturas, en la correccin quirrgica de la deformidad, la reduccin de la fragilidad
E- 4
sea con el aumento de la densidad sea, reduccin al mnimo del dolor y maximizar
la motricidad y la funcin independiente.
En la actualidad, los tratamientos son los siguientes:
Modificaciones conductuales y de estilo de vida para evitar situaciones que pueden
causar fracturas
1. Tratamiento del dolor E- 4
2. Tratamiento ortopdico
3. Tratamiento farmacolgico
4. Rehabilitacin, incluyendo hidroterapia y actividad fsica

31
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

10.1. Modificaciones del comportamiento y estilo de vida2


Se recomienda ensear al nio tcnicas apropiadas para pararse, sentarse y
levantarse, lo cual va a proteger la columna vertebral.
En el pas, se usan sillas especiales diseadas por terapistas fsicos, para lo cual
se toma una muestra de la espalda del nio con yeso y eso se encaja en una silla que 1a-A
tenga las patas abiertas para garantizar la estabilidad y evitar cadas, especialmente
para los nios desde los dos aos hasta el inicio de la escuela, se logra que los nios
puedan permanecer sentados sin deformar su columna por mala postura.
Se recomienda evitar actividades que fuercen la columna vertebral, como juegos que
1a-A
impriman fuerza y torsin de tronco y cuello.
Se recomienda modificar el ambiente del hogar y de la escuela para dar cabida a la
independencia del nio, por su baja estatura o baja resistencia y para promover la 2a-B
funcin independiente.
Se recomienda mantener un ambiente seguro. Para los nios pequeos, esto incluye
2a-B
mantener el suelo libre de obstculos que podran causar un accidente.
Se recomienda desarrollar una dieta, estilo de vida saludable y hbitos de ejercicio
permanente para maximizar la masa sea pico, desarrollar fuerza muscular y evitar 2a-B
la obesidad, todo esto guiado por profesionales en el tema.

10.2. Tratamiento del dolor 33, 34, 35


Se recomienda consultar a un mdico especialista en dolor para el manejo del mismo. R-D
Enfoque. Para las personas con OI, el dolor asociado con las fracturas mltiples
puede conducir a un sufrimiento innecesario y, cuando no se trata, puede resultar
en una enfermedad crnica. Dado que el dolor puede afectar la capacidad de una
persona para llevar una vida productiva, el dolor crnico es un importante problema
de salud y un grave problema socioeconmico para los pacientes. Se requiere E-4
un enfoque multidisciplinario que incluye especialistas en medicina, psicologa y
rehabilitacin para el tratamiento adecuado. El objetivo del tratamiento es una terapia
eficaz que no solo reducir o eliminar el dolor, sino que tambin permitir alcanzar
el bienestar mental y una mejora notable en la funcin fisiolgica.
Mecanismo. El dolor es la manera en que el cuerpo responde a los tejidos daados.
Cuando se fractura un hueso, los nervios envan mensajes de dolor a travs de la
mdula espinal hasta el cerebro, donde se interpretan. La manera como una persona
responde al dolor est determinada por muchos factores, incluyendo su perspectiva
emocional. Por ejemplo, la depresin parece aumentar la percepcin del dolor de una E-4
persona y disminuye su capacidad para hacer frente a ella. A menudo, el tratamiento
de la depresin trata el dolor tambin. Si el dolor no se trata adecuadamente, la
transmisin de los impulsos de dolor al cerebro se produce ms fcilmente. Por lo
tanto, es ms eficaz prevenir el dolor que tratarlo despus de que se produce.

32
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

El dolor agudo se caracteriza por ser de corta duracin, de curso predecible y, por
presentar una buena respuesta al tratamiento. El dolor crnico es un dolor que dura
ms de lo previsto para la curacin e interfiere con la vida normal. Los tejidos daados
se han curado, pero el dolor contina. El mensaje de dolor puede ser desencadenado
por tensin muscular, rigidez, debilidad o espasmos. Las respuestas no verbales
para el dolor incluyen el aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial,
E-4
as como la inmovilizacin de la parte lesionada con el fin de evitar el dolor con
el movimiento. Cualquiera que sea la causa del dolor crnico, los sentimientos de
frustracin, enojo y miedo hacen que el dolor sea ms intenso. El dolor crnico con
frecuencia puede disminuir la calidad de vida de una persona desde el punto de
vista psicolgico, social y fsico. El dolor es la causa ms frecuente de sufrimiento y
discapacidad en estos pacientes.
La OI se asocia tanto con el dolor agudo como con el crnico, que resultan de mltiples
fracturas, aplastamientos vertebrales, deformidad de las articulaciones, osteoartritis,
contracturas, deformidades/mala alineacin de las extremidades, y dolor abdominal
recurrente. El manejo del dolor para la OI, tanto en adultos como en nios, requiere la
evaluacin y la aplicacin de un rgimen que debe abordar la presentacin de mltiples E-4
facetas del dolor agudo y crnico. Con el aumento de la longevidad de los individuos con
OI, la incidencia de los sndromes de dolor en relacin con cambios degenerativos se
vuelve ms probable. Un enfoque interdisciplinario para el manejo del dolor es siempre
el mejor.
Calor y fro. El calor en forma de duchas calientes o bolsas de agua caliente puede
aliviar el dolor crnico o la rigidez muscular. Las compresas fras o bolsas de hielo
proporcionan alivio del dolor porque adormecen los nervios sensibles al dolor en el rea
afectada. El fro tambin puede prevenir la hinchazn y la inflamacin. El calor o hielo se
debe aplicar durante 15 a 20 minutos a la vez en la zona dolorida, y se debe colocar una
toalla hmeda entre la piel y el origen del fro o el calor para proteger la piel. Las toallas /R
calientes o bolsas de agua caliente en el microondas proporcionan una fuente rpida de
calor. Una toalla hmeda que ha sido bien escurrida y se congela puede proporcionar
alivio del dolor. La congelacin de una bolsa de plstico con cierre llena de agua hace
una buena bolsa de hielo. Se recomienda consultar un fisioterapista para determinar la
temperatura idnea que debe utilizarse.
Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). Una mquina TENS es un
pequeo dispositivo que enva impulsos elctricos a ciertas partes del cuerpo para
bloquear las seales de dolor. Se colocan dos electrodos en el cuerpo donde la persona
experimenta el dolor. La corriente elctrica que se produce es muy suave, pero puede
evitar que los mensajes de dolor se transmitan al cerebro. El alivio del dolor puede durar
varias horas. Algunas personas pueden utilizar una unidad pequea TENS porttil que
se engancha en el cinturn para el alivio ms continuo. Las mquinas TENS se deben /R
utilizar bajo la supervisin de un mdico o fisioterapeuta. Otras formas de terapia elctrica
que puede ser beneficiosas incluyen alta tensin, baja tensin, microestimulacin bipolar,
interferenciales, y la estimulacin de Rusia. Cada uno de estos tratamientos tiene
diferentes propiedades para controlar no solo el dolor, sino para disminuir la inflamacin
y fortalecer los msculos debilitados. La mayora de ellos, sin embargo, deben ser
utilizados en la sala de terapia fsica o rehabilitacin.

33
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

El ejercicio o la terapia fsica. El ejercicio o la terapia fsica, bajo la supervisin de


un profesional de la salud que comprende la naturaleza de OI, pueden ser eficaces
para fortalecer los msculos, mejorar la resistencia y ayudar a que un individuo
tenga una visin ms positiva de la vida. Puesto que el ejercicio aumenta el nivel
del cuerpo de endorfinas (analgsicos naturales producidos por el cerebro), el dolor
puede disminuir. Es beneficioso para los nios con OI comenzar la terapia fsica /R
tan pronto como sea posible. Los fisioterapeutas pueden ensearles la colocacin
adecuada, la postura y ejercicios para fortalecer los msculos sin lesionar los huesos.
El ejercicio puede ser tan simple como mover una articulacin a travs de su rango
de movimiento. La hidroterapia en una piscina es una de las mejores tcnicas de
ejercicio para mejorar la suavidad de la fuerza muscular y reducir el dolor.
La acupuntura y la acupresin. La acupuntura implica el uso de agujas especiales
que se insertan en el cuerpo en puntos especficos. Se considera que estas agujas
estimulan las terminaciones nerviosas y provocan que el cerebro libere endorfinas.
/R
Puede tomar varias sesiones de acupuntura antes de que se alivie el dolor. La
acupresin es la presin directa sobre las reas de activacin de dolor. Esta tcnica
puede ser autoadministrada despus del entrenamiento con un instructor certificado.
El masaje. La terapia de masaje consiste en movimientos ligeros, lentos, circulares
con las yemas de los dedos. El masaje alivia el dolor, relaja los msculos rgidos,
y suaviza los nudos musculares, aumentando el suministro de sangre a la zona
afectada y calentndolo. El masaje tambin puede incluir una suave presin sobre /R
las reas afectadas o presin fuerte sobre los puntos gatillo en los nudos musculares.
Hay que tener cuidado especial cuando se trabaja en las personas con OI para evitar
poner demasiada presin sobre los huesos que podran posiblemente fracturarse.
El entrenamiento de relajacin. Implica la concentracin y la respiracin lenta y
profunda para liberar la tensin de los msculos y aliviar el dolor. Aprender a relajarse
necesita una gran cantidad de prctica, pero el entrenamiento de relajacin puede /R
enfocar la atencin del dolor y liberar la tensin de los msculos. Cintas de audio de
relajacin estn disponibles para ayudar a lograr los efectos deseados.
Hipnosis. Puede ser utilizada para reducir la percepcin del dolor de una persona.
Algunas personas pueden ser hipnotizadas por un terapeuta y se les da una sugerencia
poshipntica que reduce el dolor que sienten, mientras que a otros se les ensea la
autohipnosis y pueden hipnotizar a s mismos cuando el dolor interrumpe su capacidad /R
para funcionar. La autohipnosis es una forma de entrenamiento de relajacin. Un
psiclogo o psiquiatra puede ayudar a las personas a lidiar con los sentimientos de
depresin, frustracin y rabia que a menudo acompaan el dolor crnico.
Los medicamentos para el dolor. Para ser ms eficaz en el alivio del dolor, los
medicamentos deben administrarse antes de que aparezca el dolor y ciertamente
antes de que empeore. Deben administrarse antes de procedimientos dolorosos o
antes de la realizacin de una actividad que puede ser dolorosa, como ejercicios
R-D
de respiracin profunda despus de una fusin espinal. Es ms fcil prevenir el
dolor en lugar de tratar de aliviarlo. Idealmente deben ser administrados por va oral,
sublingual o intravenosa. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y son el
ltimo recurso.

34
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Analgsicos de libre venta. La aspirina, el ibuprofeno, el acetaminofn pueden


aliviar eficazmente el dolor. Aunque estos medicamentos son relativamente seguros,
pueden causar efectos secundarios indeseables, y pueden dar lugar a complicaciones R-D
por dosificacin excesiva o administracin prolongada. Se recomienda que siempre
sean prescritos por un mdico, antes de aumentar la frecuencia de uso o la dosis.
Antiinflamatorios no esteroidales (AINE). Pueden prescribirse para tratar el dolor
moderado a severo. Estas preparaciones bloquean el dolor y la inflamacin. Hay
muchos tipos en el mercado, y una persona puede tener que probar varias marcas R-D
diferentes para encontrar el que funciona mejor. Se recomienda individualizar la
terapia.
Analgsicos tpicos. Una variedad de cremas de uso tpico tambin puede aliviar
el dolor cuando se frotan directamente en el rea del dolor. Su efecto es variable y R-D
no siempre reducen el dolor.
Medicamentos narcticos para el dolor. Son poderosos analgsicos derivados del
opio o de opio sinttico. Alteran la percepcin del dolor de una persona y tambin
pueden inducir euforia, cambios de humor, obnubilacin mental, y sueo profundo.
Tambin pueden causar nuseas, letargo y estreimiento. Las personas con OI
deben tener especial cuidado al tomar estos medicamentos, ya que pueden afectar
R-D
el equilibrio de la persona y aumentar la probabilidad de cadas. Despus del uso
repetido y prolongado, algunas personas pueden volverse dependientes. Hay nuevos
medicamentos que parecen aliviar el dolor sin los efectos secundarios graves de
los narcticos, como los parches para la piel que liberan pequeas cantidades del
medicamento en el cuerpo a travs de la piel.
Los medicamentos antidepresivos. Las personas que sufren de dolor crnico
con frecuencia sufren de depresin crnica tambin. Varios estudios que utilizan
medicamentos antidepresivos han sealado que estos medicamentos pueden no
solo mejorar la depresin, sino tambin pueden aliviar o reducir la cantidad de dolor R-D
que siente una persona. Se necesitan investigaciones adicionales para determinar
si los antidepresivos pueden tratar el dolor crnico de OI y que los antidepresivos
producen los mejores resultados.
Bloqueo nervioso. En algunos casos, el mdico puede realizar un bloqueo nervioso
que implica la inyeccin de medicamentos para aliviar el dolor en los tejidos alrededor
de un nervio afectado. El bloqueo entumece los nervios y los tejidos circundantes
y elimina la sensacin de dolor. El alivio del dolor puede durar horas o meses,
R-D
dependiendo de los medicamentos utilizados y la respuesta de la persona a ellos.
Todos estos mtodos de control del dolor, solos y en combinacin, se utilizan en los
hospitales. Las personas que sufren de dolor crnico no aliviado pueden consultar a
un mdico para que lo remitan a un centro especializado en el tratamiento del dolor.

35
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

10.3. Tratamiento ortopdico2, 21, 22


El tratamiento quirrgico es flexible dependiendo de cada paciente y de las siguientes
caractersticas:
La gravedad de la OI
Las deformidades presentes
La limitacin funcional del miembro afectado
La frecuencia de las fracturas
El retraso en la edad de la deambulacin por encima de los dos aos por
deformidad
Fracturas a repeticin en el mismo hueso
La deformidad severa (en miembro superior mayor de 20/25)
La debilidad del hueso de carga que impide la deambulacin independiente
Las metas del manejo ortopdico incluyen el cuidado de fracturas y la prevencin o
correccin de las deformidades seas.
Los dispositivos ortopdicos ayudan en el tratamiento de refuerzo o entablillado.
Se recomienda utilizar el enclavado intramedular con osteotoma para corregir el
arqueamiento severo de los huesos largos.
1a-A
Se recomienda el enclavado intramedular a nios que repetidamente se fracturan
huesos largos.
Diferentes tipos de clavos quirrgicos estn disponibles para abordar las cuestiones
relacionadas con la ciruga, el tamao del hueso y la perspectiva para el crecimiento.
Las dos principales categoras de clavos son telescpicos y no telescpicos.
Los clavos telescpicos estn diseados para alargar durante el crecimiento y por lo
tanto aplazar la necesidad de reemplazo. Algunos ejemplos son los siguientes:
Clavo de Dubow-Bailey
Fassier-Duval
Los clavos no telescpicos no se expanden, tienen que ser reemplazados si el hueso
del nio se alarga y comienza a inclinarse. Los clavos no telescpicos pueden ser la
nica opcin para los nios con huesos muy cortos y delgados (vase el anexo 2).
Estos son:
Agujas de Kirschner (clavos-K)
Clavos Rush
Clavos Williams
Clavos elsticos de titanio

36
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

NO se recomienda el uso de placas y tornillos para la reparacin quirrgica de las


fracturas en nios con OI, ya que es probable que el hueso se rompa por encima o
por debajo de la placa, los tornillos no anclan bien en el hueso OI, y el uso a largo
plazo puede conducir a un adelgazamiento del hueso debajo de la placa.
Se recomienda el uso de materiales ms ligeros, inmovilizacin durante menor tiempo
y limitacin del yeso en espica, debido a que la inmovilizacin reduce la densidad
sea y las inmovilizaciones pesadas pueden provocar nuevas fracturas.
Los huesos afectados por OI se curan a la misma velocidad que el hueso sano.
Puede ocurrir retraso en la curacin de fracturas, como la pseudoartrosis.
Las lesiones de columna vertebral tienen que ser controladas cada tres meses para
evitar su progresin.
Cuando la escoliosis llegue a 40 debe ser intervenida quirrgicamente con colocacin
de tornillos y barras para evitar el progresivo colapso pulmonar. 1a-A
Se deben incluir estrategias de movilizacin despus de la ciruga o
fracturas, ya que la inmovilizacin debido a la ciruga puede aumentar
la osteopenia, la prdida de masa muscular y la fuerza funcional.
Otras consideraciones quirrgicas incluyen lo siguiente:
Riesgos con la anestesia relacionados con la DI, enfermedad cardaca valvular y la
hipertermia:
Dificultades de intubacin
El riesgo de fractura por la manipulacin durante la ciruga
Ruptura de la piel
La prdida de fuerza debido a la inmovilizacin.
La presente gua autoriza a los establecimientos de salud del tercer nivel de atencin la
adquisicin de los clavos descritos en la misma.

10.4. Tratamiento farmacolgico2, 19, 20, 23-27


Los bifosfonatos son anlogos sintticos de pirofosfato que inhiben la resorcin sea
mediada por osteoclastos, en la superficie endstica del hueso mediante la unin a la
hidroxiapatita. Como resultado, la nueva formacin sea osteoblstica en la superficie
peristica produce un aumento en el grosor cortical. La evidencia sugiere que la
E-4
terapia con bifosfonatos puede mejorar significativamente la historia natural de la
enfermedad de tipo III y tipo IV, en particular, disminuir la tasa de fracturas, aumentar
la densidad mineral sea, disminuir el dolor de hueso, y aumentar significativamente
la altura.
En esta gua se recomienda el cido zoledrnico que consta en el CNMB, de acuerdo
R-D
al protocolo adjunto en el anexo 3.

37
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

NO se recomiendan otros bifosfonatos, como el risedronato, alendronato y


pamidronato, que tambin se han utilizado, pero que an se estn investigando
y no se ha establecido claramente su utilidad en la OI. Los efectos adversos de
pamidronato incluyen reaccin febril aguda, hipocalcemia leve, leucopenia, aumento R-D
transitorio del dolor seo y escleritis con o sin uvetis anterior. El alendronato tiene
efectos perjudiciales sobre los osteoblastos y la formacin de hueso en ratones con
OI. El risedronato presenta efectos similares.
NO se recomienda el uso de la hormona del crecimiento. Esta acta sobre la placa
de crecimiento y tambin estimula la funcin de los osteoblastos, posiblemente a
travs de factor intermedio de crecimiento tipo 1 (IGF-1) y la protena de unin IGF-
R-D
3 (IGFBP-3). La hormona del crecimiento puede ser beneficiosa en pacientes con
un defecto cuantitativo de colgeno, pero su papel en el control de la OI no se ha
definido claramente.
NO se recomienda el uso de la teriparatida, que es una forma humana recombinante
de la hormona paratiroidea que aumenta el nmero y la actividad de los osteoblastos.
Aunque ha sido aprobada por la FDA para su uso en la osteoporosis, tiene el riesgo
R-D
potencial de inducir la aparicin de osteosarcomas, como se ve en los estudios
preclnicos en ratas, por lo que no ha sido aprobado para uso en nios y adolescentes.
El uso potencial de la teriparatida para el tratamiento de la OI est an por definir.
NO se recomienda el uso de RANKL. Un estudio preclnico demostr que la inhibicin
del activador del receptor del ligando factor nuclear kappa B (RANKL) mejora la
R-D
densidad y algunas propiedades geomtricas y biomecnicas del hueso del ratn,
pero no disminuye la incidencia de fracturas en comparacin con el placebo.
NO administrar bifosfonatos a los nios que han sido sometidos a cirugas recientes.
Se debe esperar al menos cuatro meses antes de retomar el tratamiento, con el fin R-D
de evitar el retraso en la formacin del callo seo.
La combinacin de los bifosfonatos y la terapia fsica aumenta la movilidad en los
nios con OI.
Se recomienda que el nio reciba al menos cuatro sesiones de bifosfonatos antes de
R-D
someterse a una ciruga.
El tratamiento con bifosfonatos beneficia a los nios afectados ms gravemente.
El mximo beneficio del tratamiento con bifosfonatos aparece en los primeros tres a
cuatro aos de tratamiento.
El efecto del frmaco es el crecimiento dependiente, por lo que la respuesta en el
paciente joven es favorable.
El tratamiento con bifosfonatos para la OI incluye a los nios que tienen un diagnstico 3-D
de OI tipo III o IV, o que han tenido cuatro grandes fracturas en dos aos.
Los bifosfonatos a corto plazo pueden incluir efectos secundarios como reaccin de
fase aguda con sntomas de gripe, trastornos gastrointestinales y aumento de peso
(vase la tabla 2).
No se recomienda el uso de bifosfonatos en mujeres embarazadas o que desean
quedar embarazadas debido a los riesgos potenciales de dao para el feto.

38
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

No todas las personas tratadas experimentan una disminucin posterior inmediata en


la tasa de fracturas, a pesar de que el aumento de la densidad mineral sea es una
respuesta frecuente al tratamiento con bifosfonatos.
No se ha determinado el rgimen de dosificacin ptimo y la duracin del tratamiento
con bifosfonatos. Sin embargo, se recomienda el protocolo de uso canadiense
(vase anexo 3).
Los efectos a largo plazo de los bifosfonatos sobre los huesos de los nios en
crecimiento incluyen engrosamiento del hueso cortical, riesgos a largo plazo en
relacin con la interrupcin del ciclo de recambio seo, y la posible acumulacin de 3-D
microdao del hueso.
Se requiere mayor investigacin cientfica para establecer los siguientes criterios:
La posibilidad de que la acumulacin de los bifosfonatos en el hueso pueda
resultar en huesos hiperdensos, pero frgiles.
Las causas del retraso en la consolidacin de la osteotoma en algunos nios
durante el tratamiento con bifosfonatos.
El aumento del riesgo de fractura en el hueso sin tratar cuando se interrumpe el
tratamiento, mientras el nio sigue creciendo.

10.4.1. Bifosfonatos y osteonecrosis de la mandbula (ONM)2, 19, 20, 23-27


La ONM se ha reportado en adultos tratados con bifosfonatos. Hasta la fecha, no hay
casos de ONM reportados entre nios y adolescentes tratados con bifosfonatos. Sin
embargo, hasta que se disponga de ms informacin, se sugieren varias precauciones
que deben ser tomadas en el tercer nivel de atencin, que se detallan a continuacin.
Se debe programar la ciruga dental antes del inicio del tratamiento con los
bifosfonatos. 2b-B
Considerar un tratamiento de antibiticos antes de la ciruga dental.
NO se recomienda reanudar el tratamiento con bifosfonatos hasta despus de que la
zona de la ciruga haya sanado.
Se recomienda aplazar las extracciones de terceros molares hasta que haya ms
informacin disponible.

39
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tabla 2. Efectos secundarios de los bifosfonatos


Generales y
Cambios Sistema Msculo
Sangre lugares de Gastrointestinal
bioqumicos nervioso esqueltico
administracin
Fiebre y
Muy Hipocalcemia sntomas
- - - -
frecuente Hipofosfatemia similares a
gripe
Local: dolor, Dolor seo Nuseas,
Hipocalcemia Anemia
flebitis, transitorio, vmitos,
Frecuente Hipomagnesemia Trombocitopenia enrojecimiento, - mialgias, diarreas,
edema, dolor anorexia, dolor
Aumento de CrS Linfocitopenia
induracin generalizado abdominal
Pruebas
funcionales Agitacin,
Poco hepticas convulsiones,
anormales - - - Dispepsia
frecuente mareo,
Aumento de rea letargia
en sangre

Fuente y elaboracin: Adaptado Protocolo Montreal. Canad. 2008

10.5. Rehabilitacin, terapia fsica, terapia ocupacional y la actividad fsica2


Se recomienda realizar programas de actividad fsica para los nios con OI. 3-D
Los planes de tratamiento deben promover y mantener la funcin ptima. Deben
incluir intervencin temprana, fortalecimiento muscular, acondicionamiento aerbico
y, de ser posible la deambulacin con protecciones para el nio. El tipo de terapia
fsica que se debe utilizar con los nios pequeos es a travs del juego, sin forzar 2b-B
los movimientos y teniendo en cuenta el grado de fragilidad y deformacin sea. La
bipedestacin e inicio de la deambulacin debern ser tomadas en cuenta cuando
el hueso ha tenido un aumento seo y cuando las deformaciones no sean severas.
La infancia ofrece muchas oportunidades para desarrollar la fuerza y evitar algunas
3-D
de las deformidades, como tortcolis, que se ven a menudo en nios con OI.

NO se recomienda dejar a un nio con OI en una posicin fija, reclinada o sentada


1a-A
durante largos perodos de tiempo, para evitar contracturas y malformacin.

La inmovilizacin reduce la masa muscular, la aptitud cardiovascular y la densidad


2b-B
sea tiende a declinar rpidamente.
La terapia posfractura es necesaria para reducir los efectos de la inmovilizacin sobre
2b-B
la densidad sea y la fuerza. Debe realizarse terapia fsica permanente.

40
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

El objetivo de la terapia fsica debe ser la mejora de la funcin, el aumento de la masa


2a-B
muscular y lograr el movimiento independiente.
El ejercicio debe ser prescrito y supervisado por un profesional, y debe basarse en
los puntos fuertes y las necesidades especficas de cada nio. Se debe hacer nfasis 2a-B
en la postura y la resistencia. La natacin se recomienda para todos los tipos de OI.
La actividad recreativa puede ser una fuente de diversin, socializacin y beneficio
3-D
fsico a los nios con OI.
La natacin y la hidroterapia son muy recomendables. 2a-B

11. Control mdico2


Cardiovascular2
La incidencia de anomalas congnitas en nios con OI es similar a la de la poblacin
no afectada.
Las manifestaciones cardiovasculares ms frecuentes en personas con OI son la
enfermedad de vlvula artica y el prolapso vlvula mitral. 1a-A
El reemplazo valvular se realiza con xito en personas con OI.
Las mutaciones especficas en los genes del colgeno pueden predisponer a las
personas a un aneurisma artico.

Tejido conectivo2
El aumento de la fragilidad capilar provoca una tendencia a tener equimosis con
facilidad.
En personas con OI, se ha observado la disminucin de la retencin de plaquetas y
reduccin del factor VIII de coagulacin.
La piel de las personas con OI es ms rgida y menos elstica de lo normal. Las
personas con OI pueden ser propensas a cicatrices ms pronunciadas luego de una
sutura (queloides).
1a-A
Las personas con OI tienen reducida fuerza muscular. El problema puede ser
importante en las personas con las formas moderadas y severas de OI.
La laxitud es comn en OI. Puede conducir a esguinces frecuentes y dislocaciones de
la cadera, hombros y cabezas radiales.
Los pies planos son comunes en la OI.
Las hernias en general, pueden estar presentes al nacer. Se producen con mayor
frecuencia en personas con OI que en los nios no afectados.

41
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Endcrino2
La deficiencia de la hormona del crecimiento es poco frecuente entre los nios con OI.
Un estado hipermetablico es comn en OI. Los sntomas incluyen los siguientes:
Sudoracin excesiva
Mayor consumo de oxgeno 1a-A
Niveles de tiroxina elevadas
Las mujeres jvenes con OI tienen una menarquia tarda en comparacin con las
mujeres no afectadas.

Ojos y visin2
El espesor escleral es normal en la OI tipo I.
La esclertica puede ser delgada en los otros tipos de OI.
El color escleral est relacionado en parte a radiolucidez o transparencia escleral,
pero tambin est relacionada con la forma en la matriz anormal de la esclertica que
dispersa ciertas longitudes de onda de luz.
1a-A
El espesor corneal se reduce en todos los tipos de OI.
El halo corneal puede ser visto en nios con OI tipo I, pero no parece estar asociado
con hipercolesterolemia.
La incidencia de la miopa es mayor en personas con OI que en la poblacin no
afectada.

Gastrointestinal2
El estreimiento es comn, por lo que es necesario asesorar nutricionalmente o
derivar a un especialista.
1a-A
La protrusin acetabular (malformacin plvica) y otras deformidades plvicas
pueden contribuir al estreimiento en nios gravemente afectados.

Audicin2
Debido a las anormalidades estructurales y de los huesos del odo, las personas con
OI a menudo desarrollan prdida de la audicin en la tercera dcada de la vida.
Otras alteraciones que pueden afectar la audicin incluyen la forma irregular del
pabelln de la oreja, con muescas.
Tambin est presente el color rosa de la pared interna del odo medio y problemas
vestibulares. 1a-A
El mdico debe revisar regularmente la audicin de un nio con OI.
Una evaluacin audiolgica formal por un especialista con experiencia en la
evaluacin de nios debe realizarse a los tres o cuatro aos, o antes de comenzar la
escuela. El nio, a partir de entonces, debe ser evaluado cada tres aos.
Los nios con audicin en el lmite pueden necesitar exmenes anuales.

42
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Los antecedentes familiares de prdida auditiva y frecuentes infecciones de los senos


paranasales y odo pueden predisponer a un nio con OI a la prdida temprana de
la audicin. 1a-A
Los nios y las familias se beneficiarn de asesora sobre las tcnicas que pueden
proteger su audicin.

Medicacin2
Se debe valorar la dosis del medicamento con el peso de un nio, no con la edad,
incluso en los nios mayores y adolescentes.
Algunos medicamentos antiinflamatorios no esteroides se han relacionado con la
1a-A
consolidacin sea retardada despus de una fractura.
Minimizar el uso de medicamentos que contienen esteroides debido a su efecto
negativo sobre el metabolismo del hueso. Pueden causar osteoporosis secundaria.

Neurolgico2
La invaginacin basilar del crneo puede presentarse en los nios con las formas
ms severas de OI siendo una complicacin potencialmente mortal. Su incidencia
es desconocida.
1a-A
La hidrocefalia se ha reportado en algunos nios con formas graves de OI. Una
cabeza grande no puede ser un signo cierto de hidrocefalia y puede no requerir la
derivacin.

Nutricin2
Los nios con OI necesitan una dieta balanceada que contenga suficiente agua,
fibra, calcio y vitamina D calibrada a su edad y tamao. Para ello es necesaria la
intervencin de un especialista en nutricin. 1a-A
Para ayudar a evitar la obesidad en los nios con movilidad limitada, es necesaria la
asesora nutricional.

Dolor2
Es un mito que los nios con OI sienten menos dolor que los otros pacientes. Al
contrario, los cuadros de dolor son muy severos. 1a-A
El dolor seo puede ser significativo y de tipo crnico.
El cuidado de la fractura aguda debe incluir el alivio adecuado del dolor.
Se presentan frecuentemente contracturas musculares que pueden ser tan dolorosas
como una fractura, lo cual mejora con la terapia fsica y calor local alternado con fro R-D
para descontracturar el msculo afectado.
Los recin nacidos y los nios con dolor crnico y agudo, especialmente por las
fracturas de fmur, a menudo requieren analgsicos ms potentes que el acetaminofn 1a-A
o ibuprofeno durante cortos perodos de tiempo.

43
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Los lactantes y nios que sufren de dolor crnico pueden estar molestos e irritables,
este dolor no debe confundirse con clico, y pueden resistirse a mover la parte del
cuerpo adolorida o pueden estar letrgicos.
1a-A
Los lactantes no puede localizar el dolor, por lo tanto, la irritabilidad puede ser un
signo de fractura o de fisura, lo cual no es visible en los Rx.
Inmovilizar o vendar una posible fractura ofrece un alivio importante.

Afectacin renal2
La hipercalciuria es comn en pacientes con OI moderada y grave. Los clculos renales
afectan solo a un estimado de 20% de las personas con OI que tienen la condicin. 1a-A
Alta dosis de suplementos de calcio puede contribuir a clculos renales.

Funcin respiratoria2
La disminucin del volumen del trax y las deformidades seas pueden provocar un
trastorno restrictivo pulmonar en los casos de OI grave.
Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir debido a fracturas costales,
cifoescoliosis, debilidad muscular la pared torcica, trastornos de las vlvulas del
corazn y la bronquitis crnica o asma.
Las alteraciones del colgeno del pulmn tienen un impacto negativo sobre la funcin
pulmonar.
1a-A
Las complicaciones respiratorias, como la neumona, son una causa importante de
muerte entre los pacientes con OI, especialmente entre las personas con OI tipo III.
Puede usarse oxgeno suplementario o broncodilatadores para el asma.
Aun cuando no es causado por OI, los problemas pulmonares pueden ser ms graves
en las personas que tienen OI de cualquier tipo.
Las personas con OI de cualquier tipo tienen mayores tasas de asma y neumona que
las personas que no tienen OI.

Dientes2
Aproximadamente el 50% de los nios con OI tienen DI.
La gravedad de la DI no est relacionada con la gravedad de los problemas
esquelticos del nio.
La gravedad puede variar entre los miembros afectados de una misma familia.
Los dientes primarios son siempre ms afectados que los dientes permanentes.
Puede ser necesaria la colocacin de bolsas protectoras para evitar que los dientes 1a-A
de leche se rompan.
La maloclusin es comn.
Es posible realizar tratamiento de ortodoncia.
La ciruga ortogntica puede ser necesaria debido a la hipoplasia del maxilar superior
y los cambios en la posicin de los huesos basales.

44
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

12. Aspectos generales del cuidado de la salud del nio


Las necesidades generales de salud de las personas con OI son las mismas que en
la poblacin general.
Se pueden presentar las enfermedades tpicas de la infancia como en todos los nios
1b-A
de esa edad.
Se deben tomar precauciones para evitar causar una fractura al realizar exmenes
fsicos

Toma de la presin arterial


El mango del tensimetro durante la toma de presin arterial puede causar fracturas
en las personas con OI
No utilizar un mango de presin arterial automtico. 1b-A
No tomar la medicin en un brazo que repetidamente se ha fracturado o est
encorvado.

Vacunas
No existen contraindicaciones en relacin a la vacunacin. Los nios con OI pueden
recibir las mismas vacunas que los nios no afectados, de acuerdo al esquema oficial
del MSP.
1a-A
Algunos nios con OI, debido al compromiso respiratorio y el riesgo de tos inducida
por fracturas de costillas, pueden beneficiarse de la vacuna contra la neumona y la
influenza.

Infecciones respiratorias
Los nios con cualquier tipo de OI tienen una predisposicin general a las infecciones
respiratorias. 1a-A
Las infecciones respiratorias pueden ser ms graves en los nios con OI tipo III.

Reanimacin cardiopulmonar
No existen contraindicaciones para la reanimacin cardiopulmonar.
Ajustar la fuerza de las compresiones para lograr la profundidad deseada.
1a-A
Es probable que los nios con OI necesiten compresiones menos profundas que los
nios no afectados.

45
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Tamizaje
Se deben realizar exmenes de rutina para evaluar la visin y la audicin.
En el momento en que un nio con OI cumple los tres aos de edad, son necesarias
las pruebas de audicin por un mdico especialista con experiencia en evaluacin
de nios. Se recomiendan las pruebas audiolgicas antes de la entrada en escuela. 2b-B
Los exmenes de escoliosis se deben comenzar a una edad temprana.
Las pruebas de densidad sea son necesarias si el nio recibe tratamiento con
bifosfonatos.

Peso
El peso debe ser estrechamente monitoreado porque la obesidad aumenta la carga
para el esqueleto.
2b-B
La asesora nutricional puede ser beneficiosa, especialmente para los nios con talla
baja y deambulacin disminuida, por parte de un especialista en nutricin.

Ropa de cama
Un colchn de cuna estndar es el ms adecuado.
No deben utilizarse las camas de agua.
1a-A
Una almohadilla de gel puede ser necesaria para proteger la parte posterior del
crneo.

Paales
No se debe levantar al nio por los tobillos al cambiar el paal. Se podra causar una
fractura.
1b-A
El cuidador debe colocar una de las manos debajo de las nalgas del nio para
levantarlo y con la otra retirar y sustituir el paal.

Ejercicio y la actividad fsica


Durante la infancia, es necesario realizar un programa de actividad fsica regulado. 2b-B
La hora del bao permite a los nios con OI experimentar el movimiento en un
2b-B
ambiente confortable.
NO se recomienda llevar a un nio con OI en una almohada. 1b-A
Los nios deben ser cambiados de posicin con frecuencia durante el da. Se debe
buscar posiciones beneficiosas para el beb con OI como llevarlo en el hombro del 2b-B
cuidador o en posicin decbito lateral.

46
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Alimentacin
La leche materna es una excelente fuente de caloras para los nios, incluyendo
aquellos con OI. Los nios sin OI grave deben ser capaces de amamantarse.
Algunos nios con OI muestran un reflejo de succin dbil y pueden requerir lactadas
pequeas y frecuentes.
Los nios con formas severas de OI pueden tener dificultad para respirar y/o deglutir,
lo que puede poner en peligro su capacidad de comer. El equipo multidisciplinario
deber buscar estrategias de alimentacin que fomenten la ingesta de leche materna.
La combinacin de baja estatura, problemas de alimentacin y crecimiento lento 1b-A
puede confundirse con retraso en el desarrollo.
Se recomienda sacar los gases a un nio con OI con mucho cuidado, con toques
suaves, y posiblemente con acolchado sobre la mano, o frotando suavemente la
espalda del beb.
Los nios pequeos pueden necesitar un programa de alimentacin diseado por
un nutricionista clnico o un terapeuta de motricidad bucal para ayudar a hacer la
transicin a los alimentos blandos (ablactacin).
Sugerencias para la manipulacin del nio con OI
Al manejar a un nio con OI, todos los movimientos deben ser lentos, metdicos y
suaves.
NO se recomienda empujar, jalar, torcer, doblar, aplicar presin o tratar de enderezar
los brazos ni piernas de un beb con OI.
Los nios con OI NO deben ser recogidos de debajo de la axila o alrededor de la caja
torcica. Tales acciones pueden causar fracturas de costillas. En su lugar, se debe
sostener la cabeza y el tronco del nio con una mano, mientras la otra mano soporta
las nalgas.
Cuando se sostenga a un nio con OI, se recomienda mantener los dedos separados
para proporcionar una base ms amplia de soporte y una distribucin uniforme de la
presin de apoyo.
Al levantar al nio para alimentarse, vestirse o cambiar paales, aplique amplio 1b-A
apoyo en toda el rea de las nalgas, la espalda y la cabeza.
Los nios con fracturas pueden ser inmovilizados con un yeso o una frula para
reducir el movimiento y proporcionar estabilizacin.
Estos nios no deben colocarse boca abajo sobre su estmago debido a que puede
ocurrir asfixia.
Se debe tener cuidado al cambiar de ropa al nio, su ropa de cama o sus vendajes
para proteger sus brazos, muecas, dedos, piernas y tobillos.
NO se debe jalar las extremidades a travs de las mangas o las piernas del pantaln
al vestir al nio ya que se puede causar fracturas.
Es importante que los lactantes con OI reciban afecto y que sean acariciados
permanentemente por sus padres y otros cuidadores.

47
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Los nios pueden llevarse en el hombro de la persona que les cuida. Esta debe
agacharse para recoger al beb de una superficie plana evitando levantar al beb
cuando la persona tiene el tronco recto, porque puede golpearlo.
Regularmente se debe alternar el hombro que se utiliza para apoyar al nio, para 1b-A
ayudarle a desarrollar diferentes msculos del cuello.
Una vez que el nio ha logrado controlar la cabeza y el cuello, puede llevarlo hacia
delante, contra el pecho del cuidador. Coloque una mano sobre el pecho del nio y
otro debajo de las nalgas.

Prevencin del aplanamiento de la cabeza


Todos los nios con OI tienen crneos blandos.
Para prevenir anomalas de crneo, deben hacerse todos los esfuerzos para
reducir la presin en la parte posterior de la cabeza. Las siguientes estrategias son
beneficiosas:
Colocar almohadillas de gel debajo de la cabeza del nio cuando l o ella estn
de espaldas. 1b-A
Colocar al nio apoyado en decbito lateral.
Realizar cambios frecuentes de posicin del nio durante todo el da.
Llevar al nio sobre su hombro o en un soporte apropiado.
Evitar dejar al nio en un asiento de seguridad durante mucho tiempo.

Asientos para autos


Utilizar un asiento de seguridad apropiado, orientado al peso del nio y su capacidad
de sentarse hasta que sea conveniente.
NO se recomienda aadir relleno adicional que no fue provisto por el fabricante, ya
que no es seguro. Una cubierta acolchada lavable para el asiento es una buena idea
para el transporte. 3-D
Se recomienda manejar al nio con sumo cuidado al colocar o levantar al nio del
asiento.
Otras caractersticas importantes del asiento de coche incluyen un arns bien
acolchado y una almohada apoya cabezas.

48
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

13. Apoyo psicolgico, emocional y social


Hacer frente y adaptarse a tener un hijo con OI es estresante para las familias. El
estrs de tener un nio con una afeccin de salud grave puede agotar los recursos
de la familia y llevar a depresin posparto en la madre.
Se recomienda ponerse en contacto con otros padres de nios con OI para
proporcionar apoyo emocional.
Las familias necesitan el apoyo de una variedad de especialistas mdicos y
profesionales de la salud.
En diferentes momentos, las familias necesitan apoyo de los servicios sociales y las
organizaciones en la comunidad, como la Fundacin Ecuatoriana de Osteognesis
Imperfecta, donde las familias pueden obtener informacin y apoyo emocional. 1a-A
Abordar las cuestiones relativas a la autoestima, la sexualidad y la integracin de los
compaeros es importante para la salud general del nio mayor o un adolescente con OI.
Los problemas de salud mental de los nios con OI son similares a las de otros nios
con condiciones crnicas de salud. Estos incluyen los siguientes:
Depresin
Miedo a una muerte temprana
Miedo a los extraos
Ansiedad en las multitudes

En la escuela2
Las familias pueden necesitar ayuda del personal de salud para que proporcionen
informacin sobre OI en la escuela. Tal informacin debe incluir lo siguiente:
La OI no provoca un dficit intelectual.
El entorno fsico de la escuela debe ser adaptado para el nio con OI, al igual
que el programa de educacin fsica.
Es importante que los maestros y personal docente sepan que aunque el nio tiene
una condicin mdica crnica, l o ella tienen la misma necesidad de desarrollo
intelectual e interaccin social que los dems estudiantes.
Para que se consiga una adecuada inclusin social del paciente es indispensable
contar con instituciones educativas del Estado, adaptadas para recibir a personas 1a-A
con discapacidad, es decir romper todas las barreras arquitectnicas. Y sobre todo
capacitar al personal de la institucin y a los alumnos sobre la OI.
Es sumamente necesario implementar un sistema anti-bullying, inclusivo y solidario
en toda institucin pblica y privada.
Se puede pedir al mdico si sugiere la presencia de un ayudante para el nio en
la escuela y si ciertas actividades escolares, tales como los relacionados con el
programa de educacin fsica, son seguros para los nios con OI.
Los nios con OI necesitan un programa de educacin individualizado o un plan que
puede ser adaptado con los cambios que se requieren.

49
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Transicin: cuidado de nio a adulto2


Al igual que otros nios mayores y adolescentes, los nios con OI necesitan
informacin sobre sexualidad apropiada para su edad.
Se debe dar informacin acerca de los beneficios de tomar decisiones sobre estilos
de vida saludables, tales como no fumar, no abusar del alcohol y mantener un peso
saludable. Esta informacin es tan importante para los jvenes con OI como para sus
pares no afectados.
Los mdicos pueden ayudar a los jvenes a la transicin de la atencin peditrica a 2b-B
la adulta con los siguientes pasos:
Alentar a los nios a ser sus propios defensores. Pueden hablar en los servicios
de salud directamente y proveer su propio historial mdico.
Proporcionar a la familia una lista de referencias de los mdicos que estn
familiarizados con OI.

14. Abreviaturas
CRTAP: protena asociada al colgeno
DI: dentinognesis imperfecta
FDA: Agencia de Drogas y Alimentos
GPC: Gua de Prctica Clnica
IGF1: factor intermedio de crecimiento tipo 1
LEPRE: prolil-hidoxilasa
MSP: Ministerio de Salud Pblica
OI: osteognesis imperfecta
ONM: osteonecrosis de la mandbula
RANKL: ligando de receptor activador para el factor nuclear B
SNS: Sistema Nacional de Salud
TENS: estimulacin nerviosa elctrica transcutnea

50
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

15. Referencias
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51
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

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52
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

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of Endocrinology and Diabetes, Childrens Hospital Westmead, Locked Bag 4001,
Westmead, NSW 2145, Australia. 2014.

53
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Anexos
Anexo 1

Nivel de evidencia y grados de recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la Escuela


de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es la utilizacin consciente,
explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo de
los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin
de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles (categoras)


e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para
establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros de 1 a 4 y las letras a y b (minsculas).
En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora Evidencia
1a Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorios
1b Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos,
3
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de
4
autoridades en la materia o ambas
Categora Fuerza de la recomendacin
A Directamente basada en evidencia categora 1
Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones extrapoladas de
B
evidencia 1
Directamente basada en evidencia categora 3 o en recomendaciones extrapoladas de
C
evidencias categoras 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categora 5 o de recomendaciones extrapoladas
D
de evidencias categoras 2 y 3
Modificado de:
Shekelle PG, Wolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999 Feb 27; 318
(7183): 593-6.

54
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Anexo 2

Cuadro de principales clavos-varillas ortopdicas en relacin al hueso por intervenir

Hueso por
Caractersticas del paciente Clavo-varilla
intervenir
Clavo-varilla intramedular telescpica:
Nio en crecimiento Fassier-Duval

Fmur Duvow Bailey


Potencial de crecimiento limitado Rush
Adolescente con dimetro seo de
Clavo intramedular cerrojado
8-9 mm
Kirschner
Hueso pequeo
Rush
Tibia
Clavo elstico de titanio
Hueso de mayor dimetro
Fassier-Duval
Nio en crecimiento con huesos
Kirschner
pequeos
Hmero Nio en crecimiento con huesos de Fassier-Duval
tamao mayor Clavo elstico de titanio
Adolescente Clavo intramedular cerrojado
Cbito y Nio con huesos pequeos Kirschner
radio
Nio con huesos de mayor tamao Clavo elstico de titanio

Fuente y elaboracin: Abad, H. Protocolo para el tratamiento ortopdico y quirrgico en la osteognesis imperfecta.
Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito. 2013

55
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Anexo 3

Protocolo de administracin de bifosfonatos en pacientes con OI

Protocolo de Francis H. Glorieux y Frank Rauch. Universidad de McGill, Montreal


Canad, 2008. Se reproduce con autorizacin.

cido zoledrnico
(disponible en CNMB)

El zolendronato debe reconstituirse en 5 mL de agua


estril y diluirse en 50 mL de solucin salina.
Permanece estable durante 24 horas.
Dosis: 0,05 mg/kg por ciclo en infusin lenta en 1 hora.
Mximo 3 mg/da
Repetir cada seis o 12 meses segn resultado de la densitometra sea y la presencia
de fracturas
Debe administrarse en un establecimiento de salud bajo la supervisin del mdico

Seguimiento en cada ciclo de tratamiento:


Evaluacin clnica. Evaluar antropometra: altura, peso
El calcio y la vitamina D ingesta (prescribir suplementos si las necesidades bsicas
no estn cubiertas)
Evaluacin de laboratorio. Evaluar: calcio ionizado srico antes de la infusin (no dar
zoledronato si hay hipocalcemia), prueba de embarazo antes de la infusin en todas
las pacientes en edad frtil. Si es positivo, suspender el tratamiento.
Se aplica tambin el mismo protocolo de pruebas diagnsticas y de control de la
evolucin.
En caso de dolor y fiebre, administrar paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis cada seis
horas.

Cantidad de solucin salina Velocidad de administracin


Dosis del cido zoledrnico
que aadir en mL: (mL/h)
0 a 0,05 mg 10 12,5
0,051 a 0,125 mg 10 15
0,126 a 0,25 mg 15 25
0,251 a 0,375 mg 20 30
0,376 a 0,5 mg 30 40
Sobre 0,5 mg 50 65
Sobre 1,0 mg 100 130

56
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Anexo 4

Medicamentos avalados por esta GPC

cido zoledrnico/zoledronato
Cdigo ATC M05BA08
Indicacin avalada Para uso en pacientes con OI, a discrecin del especialista con evaluacin
en esta gua del riesgo beneficio del paciente.
Forma farmacutica/ Solucin concentrada para infusin: 0,8 mg/mL (ampolla x 5 mL)
concentracin Polvo para inyeccin: 4 mg
Dosis: 0,05 mg/kg y ciclo en infusin lenta de una hora, mximo 3 mg da,
Dosis
cada cuatro a seis meses.
Realizar control de la funcin renal antes y despus del tratamiento con
este medicamento. En caso de presentar algn tipo de insuficiencia, se
recomienda ajustar la dosis.
Administrar en infusin IV lenta >15 minutos. La administracin rpida
se asocia a nefrotoxicidad.
Asma o alergia inducida por ASA.
Mltiples tratamientos previos con fosfonatos.
Precauciones Evitar procedimiento quirrgicos dentales.
Uso de glucocorticoides o quimioterapia reciente.
Otras comunes a los bifosfonatos.
La administracin de este medicamento se ha asociado a osteonecrosis
mandibular, puede causar defectos congnitos y muerte fetal
Riesgo aumentado de fracturas subtrocantrica y diafisaria del fmur.
Se deber reevaluar peridicamente la necesidad de continuar con el
tratamiento, especialmente en tratamientos de ms de cinco aos.
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Contraindicaciones Insuficiencia renal grave (CrCl: <35 mL/min).
Hipocalcemia. Deficiencia de vitamina D. Embarazo y lactancia.

57
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Cdigo ATC M05BA08


Frecuentes: nusea, fiebre, fatiga, vmito, constipacin, disnea, diarrea,
anorexia. Neutropenia, leucopenia, anemia, linfopenia. Dolor de huesos,
artralgia, cefalea, mareo, insomnio. Infeccin del tracto urinario. Ansiedad.
Reacciones de fase aguda, despus de tres das de iniciar la administracin:
fiebre, fatiga, dolor de los huesos o artralgias, mialgias, escalofros y
sntomas similares a la influenza, los cuales pueden persistir por ms de
30 das.
Poco frecuente. Hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia. Eritema.
Inflamacin ocular con uveitis, escleritis, conjuntivitis, iritis, inflamacin
Efectos adversos
orbitaria. Hipertensin, bradicardia, hipotensin asociada con sncope o
colapso circulatorio, especialmente en pacientes con factores de riesgo.
Hematuria, proteinuria. Aumento de peso.
Raros. Desrdenes visuales, distorsin del gusto, hiperestesia, tremor,
mucosa oral seca, calambres, bradicardia, hipotensin, reacciones de
hipersensibilidad, hematuria, proteinuria. Diaforesis intensa. Calambres.
Osteonecrosis de maxilar inferior. Fractura atpica subtrocantrica y diafisaria
de fmur. Broncoespasmo especialmente asociado con ASA, enfermedad
pulmonar intersticial, angioedema. Hiperkalemia, hipernatremia.
Disminuye la eficacia con:
ASA, calcio en diferentes sales, hidrxido de aluminio, bicarbonato de
sodio, citrato disminuye la absorcin oral de cido zolendrnico.

Interacciones Aumenta efectos adversos de:


Aminoglucsidos, cido etacrnico, furosemida, bumetanida, foscarnet:
incrementa el riesgo de hipocalcemia por efecto sinrgico.
Amfotericina B, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, ciclosporina,
penicilamina, mitomicina, vancomicina, talidomida: pueden potenciar
los efectos nefrotxicos.
Seguridad en el
Contraindicado. Categora C
embarazo
Seguridad en Contraindicado. No se ha investigado efectos en mujeres que estn
lactancia amamantando.

58
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Paracetamol
Cdigo ATC N02BE01
Indicacin avalada
Tratamiento del dolor leve a moderado y fiebre
en esta gua
Tableta 500 mg
Jarabe 120 mg/5mL 160 mg/5 mL
Forma farmacutica/
Solucin oral 100 mg/mL (gotas)
concentracin
Supositorio 100 mg y 300 mg
Solucin concentrada para infusin: 10 mg/mL
Va oral: 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
Dosis mxima: 60 mg/kg/da. No exceder de 2,6 g/da (5 dosis/24 h).
Va parenteral:
Nios <50 kg, administrar lentamente en al menos 15 minutos.
Dosis usual: 12,5 mg/kg IV c/4 horas
Dosis Alternativa: 15 mg/kg IV c/6horas
Dosis mxima: 75 mg/kg/da
50 kg:
Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas
Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas
Dosis mxima: 4 g/da
Alcoholismo crnico.
Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD.
Precauciones Desnutricin crnica
Deshidratacin severa
Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin crnica.
No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga paracetamol.
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes, hepatitis o
Contraindicaciones disfuncin heptica, insuficiencia renal, alcoholismo, administracin
repetitiva en pacientes con anemia, enfermedad cardaca, pulmonar o renal.

59
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Cdigo ATC N02BE01


Frecuentes: exantemas, urticaria, prurito, nusea.
Poco frecuente: fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Raros: hepatotoxicidad, ictericia colesttica, necrosis heptica. Alteraciones
Efectos adversos hematolgicas: neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia
hemoltica. Necrosis tubular renal aguda. Anafilaxia, angioedema, malestar
general, reacciones de la piel incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica, pustulosis exantemtica generalizada aguda,
hipotensin, enrojecimiento, taquicardia, neumonitis.
Disminucin de la eficacia:
Carbamazepina, fenitona: induccin de metabolismo heptico y
formacin de metabolitos txicos.
Gabapentina: disminuye los niveles de paracetamol al aumentar el
metabolismo.
cido valproico: disminuye los niveles de paracetamol al aumentar el
metabolismo.
Aumento de los efectos adversos:
Alcohol, isoniazida, rifampicina: toxicidad aditiva, induccin de
metabolismo heptico y formacin de metabolitos txicos.
El ASA, naproxeno y dems AINE, especialmente en uso prolongado,
pueden producir necrosis papilar renal de mecanismo no conocido, as
Interacciones como enfermedad renal terminal y cncer del rin o vejiga producidos
por analgsicos, aumentando el riesgo de nefrotoxicidad.
Nitroprusiato: efecto aditivo, aumenta el riesgo de metahemoglobinemia.
Warfarina: inhibicin de su metabolismo heptico, incrementando el
riesgo de sangrado.
Heparina: aumenta los efectos de la heparina, incrementa el riesgo de
sangrado.
Metoclopramida: efecto txico, aumento de los niveles de paracetamol
ya que mejora su absorcin gastrointestinal.
Las unidades de salud habilitadas para la administracin de paracetamol
IV, deben contar con N acetil cistena y un donador de grupos sulfidrilos
que sirven como sustrato para el metabolito txico del paracetamol
sustituyendo al glutatin.
Seguridad en el Categora B. Cruza barrera placentaria, pero los estudios no han demostrado
embarazo problemas en el neonato.
Seguridad en
Se considera seguro durante la lactancia.
lactancia

60
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

Anexo 5
LISTA DE DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES Y DE DIAGNSTICO IN VITRO PARA
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
Cdigo Nombre genrico Especificaciones tcnicas
Hule de alta resistencia, con tapa para evitar
12-042-1 BOLSA DE AGUA CALIENTE
derramamiento, capacidad 2000-2500 mL.
De caucho o tela impermeabilizada, boca ancha,
12-082-1 BOLSA DE HIELO empaque de caucho, dimetro 23 cm, capacidad
1500 mL.
COMPRESAS/
Relleno de gel de slice no txico, no contiene
25-799-1 EMPAQUETADURAS FRAS
ltex.
RELLENAS CON GEL
Gel de poliuretano, transparente a los rayos X,
antialrgico, libre de ltex y no txico, varias
16-896-1 ALMOHADILLA DE GEL
formas: dona, herradura, cojn, triangular,
cilndrico, alfombrilla.
25-164-1 VENDA DE ALGODN 4
Acolchado sinttica, fibras de celulosa o rayn,
25-164-2 VENDA DE ALGODN 6
permeable al aire, descartable.
25-164-3 VENDA DE ALGODN 8
25-172-1 VENDA SINTTICA 3
25-172-2 VENDA SINTTICA 4
Fibra de vidrio y resinas polimerizables.
25-172-3 VENDA SINTTICA 5
25-172-4 VENDA SINTTICA 2
PVC flexible grado mdico, libre de ltex, orificios
laterales, arns de aluminio, tubuladura de PVC
MICRONEBULIZADOR
12-712-3 transparente longitud 200 cm, recipiente con tapa
PEDITRICO
de rosca, conector universal, tira elstica para
sujecin, estril, descartable.
De algodn y recubierta de espuma con sujetador
16-162-2 FRULA PEDITRICA
de velcro, descartable.
Bigotera con dimetro externo 3,00 mm, silicona
CNULA NASAL DE OXGENO, 100%, libre de ltex y PVC, tubuladura de PVC
12-700-2
PEDITRICA transparente, longitud mnima 100-200 cm estril,
descartable.
Acero inoxidable, puntas en forma de trcar,
12-729-1 AGUJA KIRSCHNER
roscada o doble punta, varias medidas.
Acero inoxidable, biselado en el extremo distal
16-078-1 CLAVOS RUSH y en forma de gancho en el proximal, diversos
dimetros y longitudes.
16-078-2 CLAVO WILLIANS Acero inoxidable, varias medidas.
16-078-3 CLAVO ESTTICO DE TITANIO Titanio, marca de lser, varios dimetros.

61
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta

LISTA DE DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES Y DE DIAGNSTICO IN VITRO PARA


OSTEOGNESIS IMPERFECTA
Cdigo Nombre genrico Especificaciones tcnicas
CLAVOS QUIRRGICOS
Acero inoxidable, componente tubular hembra y
16-078-4 TELESCPICOS FASSIER-
componente slido macho.
DUVAL /BAILEY-DUBOW
Contiene: aminocidos esenciales y no
esenciales, componentes orgnicos e
inorgnicos, vitaminas, hormonas, factores de
19-220-1 MEDIO DE CULTIVO CELULAR
crecimiento y otros componentes como glucosa,
rojo de fenol, etc. Almacenar a temperatura
ambiente, libre de humedad.

62