PEMERINTAH .......................................

KECAMATAN ........................
KANTOR KELURAHAN .........................
Alamat : Jln .....................................................................................................

Tempat, 17 Oktober 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor, .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ....................................

Kecamatan ............................ Kabupaten ..........................., menerangkan dengan
benar kepada :

Nama : ......................................
NIK : ......................................
Tempat/Tgl lahir : ......................................
Jenis Kelamin : ......................................
Agama : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Status Perkawinan : ......................................
Alamat : jln. ................................

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar Penduduk yang

berdomisili dan bertempat tinggal di ................................... RT 006/RW 003.
Kecamatan ........................ Kabupaten ......................... Propinsi ..............................
dan Berwarganegara Indonesia.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini di buat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui :
CAMAT ............................. KEPALA ...................................

................................................. .................................................
NIP. ........................................ NIP. ........................................