Anda di halaman 1dari 34

KAMUS INDIKATOR KUNCI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RSU SIAGA MEDIKA PEMALANG
2017
DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN ........................... 3
B. TUJUAN ........................... 3
C. KAMUS INDIKATOR AREA KLINIS ........................... 4
D. KAMUS INDIKATOR AREA MANAJEMEN ..........................14
E. KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN ..........................23
F. KAMUS INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY ..........................29
MEASURE
G. PENUTUP ..........................34

2
A. PENDAHULUAN

Rumah sakit memiliki berbagai kewajiban yang harus dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku. Pelaksanaan kewajiban tersebut selain sebagai upaya mematuhi ketentuan yang
berlaku juga sebagai bentuk eksistensi rumah sakit.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib untuk
dilaksanakan oleh rumah sakit karena dengan adanya program tersebut rumah sakit dapat
mengukur sampai sejauh mana pencapaian mutu yang telah dilakukan selama ini. Dalam
mengukur pencapaian mutu, rumah sakit terlebih dahulu menetapkan indicator kunci dari
peningkatan mutu yang selanjutnya dibuatkan profil atau kamus dari indikator kunci yang telah
ditetapkan.

B. TUJUAN
1. Memberikan gambaran tentang indikator kunci yang telah ditetapkan
2. Menghindari kesalahan data dan analisa

3
C. KAMUS INDIKATOR AREA KLINIS
IAK 1 ASESMEN PASIEN
1. Nama indikator Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Keperawatan Pada Rekam Medis Dalam
24 Jam Sejak Pasien Masuk Rawat Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian /asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
4. Dasar pemikiran/ Standar akreditasi rumah sakit versi 2012.
literatur
5. Definisi Status kelengkapan pengisian dari kegiatan asesmen awal keperawatan yang
dilakukan oleh perawat pada pasien rawat inap dalam 24 jam sejak masuk ruangan
rawat inap
6. a. Kriteria Inklusi Pasien baru yang dirawat di Instalasi rawat inap
b. Kriteria Eksklusi Pasien baru rawat inap yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien rawat inap yang pulang paksa kurang dari 24 jam
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran Pasien baru yang dirawat di Instalasi rawat inap dalam satu bulan. Ukuran
sampel sampel 10% dari jumlah populasi (Gay dan Diehl (1992))
10. Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap dengan pengisian asesmen awal
keperawatan yang lengkap dalam 24 jam dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien baru di instalasi rawat inap dalam satu bulan
12. Cara (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator
pengukuran/formula
13. Nilai ambang/standar 100%
14. Sumber data RM Pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Intstalasi unit keperawatan
18. Frekuensi pengumpul Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Setiap bulan
20 Rencana analisis Setiap 3 bulan
21. Diseminasi data Rapat koordinasi
22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 1
audit

4
IAK 2 PELAYANAN LABORATORIUM
1. Nama indikator Waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksaan Kimia darah
2. Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi.
3. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pemeriksaan Kimia Darah
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012. Janji hasil pelayanan Laboratorium
Literatur merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman
banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan laboratorium
5. Definisi Tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi dalam
satuan menit.
6. a. Kriteria Inklusi pemeriksaan kimia darah pada pasien rawat inap
b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Rate based
9. Target sampel & ukuran Pasien rawat inap yang dilakukan pemeriksaan kimia darah. Ukuran sampel 10%
sampel dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi
klinik kimia darah pasien rawat inap dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa kimia darah dalam satu bulan
12. Cara N/D = Menit N: numerator D: denumerator
pengukuran/formula
13. Standar 140 menit
14. Sumber data Blanko permintaan pemeriksaan laboratorium untuk kimia darah dan lembar hasil
pemeriksaan kimia darah atau buku register laboratorium
15. Area pengamatan Instalasi Laboratorium
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Laboratorium
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan
21. Diseminasi data Rapat koordinasi

22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 2


audit

5
IAK 3 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
1. Nama indikator Angka Pengulangan Foto Rontgen
2. Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi.
3. Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan pemeriksaan radiologi foto
rontgen
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS Versi 2012.
literatur/
5. Definisi Kejadian pemeriksaan foto rontgen yang diulang karena gagal, foto yang tidak
jelas sehingga tidak terbaca dan alasan lain pada pasien yang dilakukan
pemeriksaan foto rontgen
6. a. Kriteria Inklusi Pemeriksaan foto rontgen yang diulang
b. Kriteria Eksklusi -
7 Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target sampel & sample Pasien yang diulang pemeriksaan foto rontgen. Ukuran sampel 10% dari populasi
size
10. Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
12. Cara (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator
pengukuran/formula
13. Nilai ambang/standar 2%
14. Sumber data Buku register Radiologi
15. Area pengamatan Instalasi Radiologi
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala ruang Instalasi Radiologi
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21 Diseminasi data Rapat koordinasi

22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 3


audit

6
IAK 2 PROSEDUR BEDAH
1. Nama indikator Kepatuhan Dokter Operator Bedah Memberikan Marker Site Pada Pasien
Operasi Elektif Di Instalasi Rawat Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya prosedur pra bedah yang aman
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur/
5. Definisi Pemberian tanda khusus pada pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan
semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multipel level (tulang belakang)

6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang
belakang)

b. Kriteria Eksklusi Pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan kasus Kasus organ tunggal
(misalnya operasi jantung, operasi caesar), Kasus intervensi seperti kateter
jantung, Kasus yang melibatkan gigi, Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato permanen
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target sampel & ukuran Pasien yang menjalani operasi elektif dengan semua kasus termasuk sisi
sampel (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang
belakang) di instalasi rawat inap. Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi

10. Numerator Pasien yang telah diberikan site marker pada salah satu sisi kanan atau kiri
anggota tubuhnya/pada anggota tubuhnya yang berpasangan di instalasi rawat
inap yang akan menjalani operasi elektif
11. Denumerator Pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang) yang di rawat di instalasi rawat inap
12. Cara (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator
pengukuran/formula
13. Standar 100%
14. Sumber data RM Pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap, IBS
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan
21. Diseminasi data Rapat koordinasi

7
22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 4
audit

IAK 5 PENGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA


1. Nama indikator Pemberian antibiotik profilaksis 30 - 60 menit sebelum operasi elektif
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Terwujudnya prosedur pra bedah yang aman
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur/
5. Definisi Pemberian antibiotik yang digunakan untuk pencegahan infeksi yang diberikan
30-60 menit sebelum incisi kulit pasien.
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang akan menjalani operasi elektif yang dirawat di Instalasi rawat inap
b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase

9. Target & ukuran sampel Pasien yang akan menjalani operasi elektif yang dirawat di Instalasi rawat inap
dalam satu bulan. Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Pasien yang telah diberikan antibiotik profilaksis 30-60 menit sebelum
operasi elektif yang dirawat di Instalasi rawat inap dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien yang akan menjalani operasi elektif yang dirawat di Instalasi rawat
inap
12. Cara (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator
pengukuran/formula
13. Standar 100%
14. Sumber data RM Pasien

15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap


16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan

20 Rencana analisis Tiap 3 bulan


21. Diseminasi data Rapat koordinasi
22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 5
audit

8
IAK 6 KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC
1. Nama indikator Kejadian nyaris cedera akibat medication error pada pasien di Instalasi
rawat inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah medication error
untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien yang diakibatkan
kesalahan proses medikasi pada pasien di Instalasi Rawat Inap
6. a. Kriteria Inklusi Semua insiden KNC terkait dengan medication error pada pasien di
Instalasi Rawat Inap

b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target sampel & ukuran Pasien di instalasi rawat inap yang mengalamai KNC. Ukuran sampel 10%
sampel dari populasi
10. Numerator Angka insiden KNC yang diakibatkan oleh kesalahan pengobatan pada
pasien di Instalasi rawat inap dalam waktu satu bulan
11. Denumerator Jumlah insiden KNC pada pasien di Instalasi rawat inap
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 0%
14. Sumber data Laporan IKP
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Ketua tim Keselamatan Pasien
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 6
audit

9
IAK 7 PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
1. Nama indikator Kelengkapan Pengisian Asesmen Pre Anestesi Dalam Rekam Medis
Pasien Rawat Inap Yang Akan Menjalani Operasi Elektif
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Terwujudnya prosedur pre anestesi yang aman sesuai peraturan yang
berlaku
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Status kelengkapan pengisian berkas RM asesmen pre anestesi yang
dilakukan oleh dokter anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi
elektif di instalasi rawat inap
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang akan menjalani pasien operasi elektif yang dirawat di instalasi
rawat inap
b. Kriteria Eksklusi Pasien yang akan menjalani pasien operasi elektif yang dirawat di instalasi
rawat inap dengan lokal anestesi
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien yang akan menjalani pasien operasi elektif yang dirawat di instalasi
rawat inap. Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan general dan
regional anestesi yang dirawat di instalasi rawat inap dengan pengisian
asesmen pre anestesi yang lengkap dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien yang akan dilakukan operasi elektif dengan general dan
regional anestesi yang dirawat di instalasi rawat ianp dalam waktu satu
bulan yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data Rekam medis
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 7
audit

10
IAK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
1. Nama indikator Angka Reaksi Tranfusi Pada Pasien Yang Dirawat Di Instalasi Rawat Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Terwujudnya keselamatan pasien yang menjalani transfusi darah
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012. Ketersediaan darah bagi pelayanan di rsu
Literatur/ Alasan siaga medika pemalang
Pemilihan Indikator
5. Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi akibat tranfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat
golongan darah yang tidak sesuai atau gangguan siatem imun sebagai akibat
pemberian tranfusi darah.
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang dirawat di instalasi rawat inap yang mengalami reaksi transfusi
setelah diberikan transfusi darah
b. Kriteria Eksklusi -
Tipe indikator Proses & Outcome
7.
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target sampel & ukuran Pasien yang dirawat di instalasi rawat inap yang mengalami reaksi transfusi
sampel setelah diberikan transfusi darah dalam satu bulan. Ukuran sampel 10% dari
jumlah populasi
10. Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi darah atau produk darah lainnya yang
dilaporkan dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien di instalasi rawat inap yang menggunakan tranfusi darah atau
produk darah lainnya dalam satu bulan yang sama.
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 0%
14. Sumber data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap, Instalasi HD
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Ketua Tim Keselamatan Pasien
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Laporan Insiden Keselamatan Pasien
audit

11
IAK 9 KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN RM PASIEN
1. Nama indikator Kelengkapan Pengisian Informed Consent Pada Rekam Medis Pasien Yang
Dirawat di Instalasi Rawat Inap
2. Dimensi mutu Legal
3. Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis staf kesehatan lain dalam
kelengkapan pengisian informed consent pada rekam medis pasien
4. Dasar pemikiran/ Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan
Literatur/ Tindakan Kedokteran. Standar Akreditasi RS versi 2012.
5. Definisi Status kelengkapan pengisian dari kegiatan informed consent yang dilakukan
oleh staf medis pada pasien rawat inap yang akan dilakukan tindakan
kedokteran
6. a. Kriteria Inklusi Pasien rawat inap yang akan dilakukan tindakan kedokteran
b. Kriteria Eksklusi -
Tipe indikator Proses
7.
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien rawat inap yang akan dilakukan tindakan kedokteran dalam satu bulan.
Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah pasien yang akan menjalani tindakan kedokteran yang dirawat di
instalasi rawat inap dengan pengisian informed consent yang lengkap dalam
satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien yang akan dilakukan tindakan kedokteran yang dirawat
di instalasi rawat ianp dalam waktu satu bulan yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Jalan
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 9
audit

12
IAK 10 PPI, SURVEILANS DAN PELAPORAN
1. Nama indikator Angka phlebitis pada Pasien Rawat Inap
2. Dimensi mutu safety
3. Tujuan Terwujudnya upaya mengurangi kejadian phlebitis yang optimal
4. Dasar pemikiran/ Standar akreditasi ruamh sakit versi 2012
Literatur
5. Definisi Peradangan pembuluh darah vena yang ditandai dengan tanda peradangan
( tumor, rubor, color dan fungsiolensa) yang diakibatkan oleh
pemasangan infus yang tidak steril
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang mengalami phlebitis di semua instalasi perawatan di rumah
sakit
b. Kriteria Eksklusi
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien yang mengalami phlebitis di semua instalasi perawatan di rumah sakit.
Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi.
10. Numerator Jumlah Pasien yang mengalami phlebitis di semua instalasi perawatan di
rumah sakit dala satu bulan
11. Denumerator Jumlah Pasien yang dilakukan pemasangan infus di semua instalasi di
rumah sakit.
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 3,2%


14. Sumber data Laporan Komite PPI
15. Area pengamatan Semua Instalasi di RS
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data IPCN
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Laporan Komite PPI
audit

13
D. KAMUS INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 PENGADAAN RUTIN ALKES DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN
PASIEN
1. Nama indikator Kelengkapan Obat Emergensi Di Instalasi Rawat Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan obat/
alkes emergency sesuai kebutuhan di semua unit perawatan .
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012
Literatur
5. Definisi Ketersediaan yang lengkap Obat yang digunakan untuk penanganan kasus
emergensi di instalasi rawat inap

6. a. Kriteria Inklusi Obat emergensi di instalasi rawat inap yang tersedia di troli emergensi
b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Obat emergensi di instalasi rawat inap yang tersedia di troli emergensi dalam
satu bulan. Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah obat emergensi yang tersedia lengkap di instalasi rawat inap dalam
satu bulan
11. Denumerator Jumlah obat emergensi yang tersedia di instalasi rawat inap dalam satu
bulan yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data Lembar pengawasan stok obat emergensi di instalasi rawat inap
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Lembar pengawasan stok obat emergensi di instalasi rawat inap
audit

14
IAM 2 PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATU RAN PERUNDANG-
UNDANGAN
1. Nama indikator Ketepatan pelaporan insiden keselamatan insiden keselamatan pasien
kurang dari 2 x 24 jam
2. Dimensi mutu safety
3. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan insiden keselamatan
pasien
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Literatur tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Definisi Laporan yang dibuat dan dikirimkan oleh staf RS ketika mendapati
adanya insiden keselamatan pasien di unit kerja yang tidak melebihi
waktu 48 jam dari waktu terjadinya insiden kepada tim keselamatan
pasien
6. a. Kriteria Inklusi Laporan IKP yang disampaikan kepada tim keselamatan pasien tidak lebih
dari 48 jam setelah insiden terjadi
b. Kriteria Eksklusi Laporan IKP yang disampaikan kepada tim keselamatan pasien yang lebih
dari 48 jam setelah insiden terjadi
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Laporan IKP yang disampaikan kepada tim keselamatan pasien tidak lebih
dari 48 jam setelah insiden terjadi dalam satu bulan. Ukuran sampel 10%
jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Laporan IKP yang disampaikan kepada tim keselamatan pasien yang
tidak lebih dari 48 jam dalam satu bulan yang sama
11. Denumerator Jumlah Laporan IKP yang disampaikan kepada tim keselamatan pasien
dalam satu bulan yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100 %


14. Sumber data Laporan IKP
15. Area pengamatan Semua unit kerja di RSU Siaga Medika
Pemalang
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Ketua Tim Keselamatan Pasien
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Laporan IKP
audit

15
IAM 3 MANAJEMEN RISIKO
1. Nama indikator Dilakukan FMEA setahun sekali
2. Dimensi mutu safety
3. Tujuan Terwujudnya upaya meminimalisasi risiko yang muncul di rumah sakit
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012
Literatur/
5. Definisi Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)/ Mode Kegagalan dan Efek
Analysis adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur di rumah
sakit secara rinci dan mengenali model- model adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan perbaikan
desain atau prosedur yang harus dilakukan oleh rumah sakit
6. a. Kriteria Inklusi -
b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Event
9. Target & ukuran sampel -
10. Numerator -
11. Denumerator -
12. Cara pengukuran/formula Ada tidaknya laporan FMEA
13. Standar Sekali dalam setahun
14. Sumber data Laporan FMEA
15. Area pengamatan Seluruh unit di RSU Siaga Medika
Pemalang
16. Metode pengumpulan Insidentil
data
17 Penanggung jawab data Ketua tim Keselamatan Pasien
18. Frekuensi pengumpulan Insidentil
data
19. Periode waktu laporan Sekali dalam setahun
20 Rencana analisis Setiap tahun

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Laporan FMEA
audit

16
IAM 4 MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
1. Nama indikator Utilisasi ventilator
2. Dimensi mutu Effective & Effisien
3. Tujuan Terwujudnya manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Pemanfaatan alat ventilator adalah angka menunjukkan jumlah pemakaian
ventilator sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan
ventilator.
6. a. Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang menggunakan ventilator
b. Kriteria Eksklusi -

7. Tipe indikator Proses & Outcome

8. Jenis Indikator Persentase


9. Target & ukuran sampel Pasien di Instalasi ICU yang memakai ventilator
10. Numerator Jumlah pemakaian ventilator yang dicatat sesuai dengan indikasi dalam satu
bulan
11. Denumerator Jumlah pemakaian ventilator dalam satu bulan
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM pasien
15. Area pengamatan Instalasi ICU
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Koordinator Instalasi ICU
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAM 4
audit

17
IAM 3 HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
1. Nama indikator Tingkat Kepuasan pasien di Instalasi Rawat Inap
2. Dimensi mutu equity
3. Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan
elemenelemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan
yang ditetapkan.
6. a. Kriteria Inklusi - pasien dewas ( umur 21 tahun )
- pasien telah dirawat inap minimal 2 hari
- pasien pulang hidup
b. Kriteria Eksklusi - penunggu pasien
- keluarga pasien
- pasien dengan gangguan jiwa
- pasien pulang meninggal
7. Tipe indikator Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien yang dirawat di Instalasi rawat inap. Ukuran sampel 10% dari jumlah
populasi

10. Numerator Jumlah pasien yang dirawat di instalasi rawat inap yang mengatakan puas
terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di instalasi rawat inap yang disurvey
dalam bulan yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 80%


14. Sumber data Form survei kepuasan pasien rawat inap
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala ruang Instalasi Rawaat inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap 3 Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form survei kepuasan pasien rawat ianp
audit

18
IAM 6 HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
1. Nama indikator Tingkat kepuasan perawat dan bidan yang bertugas di instalasi rawat inap
2. Dimensi mutu equity
3. Tujuan Tergambarnya persepsi perawat dan bidan yang bertugas di instalasi rawat
inap terhadap mutu kinerja dan motivasi berdasarkan elemenelemen
tingkat kepuasan staf yang ditetapkan.
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Kepuasan perawat dan bidan adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
elemen mutu kinerja dan motivasi

6. a. Kriteria Inklusi - pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun


- pegawai yang secara aktif masih bekerja
b. Kriteria Eksklusi - pegawai yang sedang cuti
- pegawai yang sedang sakit
7. Tipe indikator Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Perawat dan bidan yang bertugas di instalasi rawat inap. Ukuran sampel 10%
dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah pegawai yang menyataan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun ( orang )
11. Denumerator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 80 %
14. Sumber data Survei kepuasan perawat dan bidan di instalasi rawat inap
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Survei
data
17 Penanggung jawab data Kepala ruang instalasi rawat inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 6 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Survei kepuasan perawat dan bidan di instalasi rawat inap
audit

19
IAM 7 DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS
1. Nama indikator Demografi pasien rawat inap dengan persalinan Sectio Cesaria
2. Dimensi mutu Equity
3. Tujuan Tergambarnya data demografi pasien dengan persalinan Sectio Cesaria
untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya.
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Data demografi berupa wilayah asal, usia saat persalinan, agama dari pasien
rawat inap dengan persalinan dengan Sectio Cesaria

6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang dirawat di instalasi rawat inap dengan persalinan Sectio Cesaria
b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien yang dirawat di instalasi rawat inap dengan persalinan Sectio Cesaria
dalam satu bulan.
10. Numerator -
11. Denumerator -
12. Cara pengukuran/formula -

13. Standar -
14. Sumber data Reka medis
15. Area pengamatan Instalasi Rekam Medis
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rekam medis
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAM 7
audit

20
IAM 8 MANAJEMEN KEUANGAN
1. Nama indikator Cost Efficiency Ratio pada Pasien BPJS Kesehatan
2. Dimensi mutu Effisien
3. Tujuan Tergambarnya tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit dalam melayani
pasien BPJS Kesehatan
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Rasio perbandingan antara biaya asli yang dikeluarkan rumah sakit dalam
melayani pasien BPJS Kesehatan dengan tagihan biaya pelayanan yang
terklaim oleh BPJS Kesehatan
6. a. Kriteria Inklusi -

b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel -
10. Numerator Biaya asli yang dikeluarkan rumah sakit dalam melayani pasien BPJS
Kesehatan
11. Denumerator Tagihan biaya pelayanan yang terklaim oleh BPJS Kesehatan
12. Cara pengukuran/formula (D-N)/D x 100%

13. Standar
14. Sumber data Laporan keuangan RS
15. Area pengamatan Bagian keuangan
16. Metode pengumpulan Bulanan
data
17 Penanggung jawab data Kepala Bagian Keuangan RS
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Laporan keuangan RS
audit

21
IAM 9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN
MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF
1. Nama indikator Kepatuhan pemakain APD pada petugas di Instalasi Gizi
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pemakaian APD saat bertugas
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2017
Literatur
5. Definisi Pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) yang merupakan kelengkapan yang
wajib digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga
keselamatan pekerja itu sendiri dan orang di sekelilingnya oleh petugas di
Instalasi Gizi saat bertugas
6. a. Kriteria Inklusi Petugas Instalasi Gizi yang memakai APD saat bertugas
b. Kriteria Eksklusi Petugas diluar instalasi gizi yang memakai APD yang bertugas di instalasi
gizi
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Petugas Instalasi Gizi yang memakai APD saat bertugas dalam satu bulan.
Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Petugas Instalasi Gizi yang memakai APD saat bertugas dalam satu
bulan
11. Denumerator Jumlah Petugas instalasi gizi yang bertugas dalam satu bulan
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 80 %
14. Sumber data Survei pemakaian APD
15. Area pengamatan Instalasi Gizi
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Instalasi Gizi
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Survei pemakaian APD
audit

22
E. KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

ISKP 1 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN


1. Nama indikator Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat pada pasien yang
dirawat pada instalasi rawat inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012 terkait standar keselamatan pasien
Literatur
5. Definisi Identifikasi yang dilakukan dengan pada pasien rawat inap dengan
menggunakan sedikitnya dua indikator yaitu nama lengkap dan nomor
rekam medik atau nama lengkap dan tanggal lahir pasien dan dilakukan
setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan
(peroral,intravena,intramuscular,atau rute lainnya).
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang dirawat di instalasi rawat inap
b. Kriteria Eksklusi -

7. Tipe indikator Proses


8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien yang dirawat di instalasi rawat inap dalam satu bulan. Ukuran sampel
10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar sebelum diberikan obat
oleh perawat/bidan yang dirawat di instalasi rawat inap dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah pasien yang dirawat di instalasi rawat inap dalam satu bulan
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data Form Survei Kepatuhan Identifikasi Pasien
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form Survei kepatuhan
audit

23
ISKP 2 PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Nama indikator Kepatuhan penandatanganan lembar verifikasi oleh dokter pemberi
intsruksi via telepon dalam 1 x 24 jam
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Terwujudnya tanggung jawab dari staf medis pemberi intruksi terhadap
instruksi yang diberikan
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Pemberian tanda tangan di lembar verifikasi oleh dokter yang telah
memberikan instruksi kepada perawat/bidan/dokter lain yang sebelumnya
meminta konsultasi tentang penanganan pasien yang tidak lebih dari 24
jam terhitung dari jam melakukan konsultasi
6. a. Kriteria Inklusi Lembar verifikasi yang telah ditandatangi oleh dokter pemberi instruksi pada
pasien yang dirawat di instalasi rawat inap
b. Kriteria Eksklusi Lembar verifikasi yang telah ditandatangi oleh dokter pemberi instruksi
pada pasien yang dirawat di selain instalsi rawat inap
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Lembar verifikasi yang telah ditandatangi oleh dokter pemberi instruksi pada
pasien yang dirawat di instalasi rawat inap dalam satu bulan. Ukuran sampel
10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Lembar verifikasi yang telah ditandatangi oleh dokter pemberi
instruksi 1x24 jam pada pasien yang dirawat di instalasi rawat inap
11. Denumerator Jumlah Lembar verifikasi jam pada pasien yang dirawat di instalasi rawat
inap
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi rawat inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data ISKP 2
audit

24
ISKP 3 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
1. Nama indikator Pelabelan High Alert Pada Obat Fentanil Injeksi Di Depo Farmasi Rawat
Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya upaya peningkatan keamanan obat high alert
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur/ Alasan
Pemilihan Indikator
5. Definisi Pemberian label khusus (high alert) pada setiap obat yang termasuk
kategori high alert, khususnya obat fentanil injeksi
6. a. Kriteria Inklusi Obat injeksi fentanyl di depo farmasi rawat inap
b. Kriteria Eksklusi -
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Obat fentanyl injeksi yang tersedia di depo farmasi rawat inap. Ukuran
sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Obat fentanyl injeksi di depo farmasi rawat inap yang telah
diberikan label high alert dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah Obat fentanyl injeksi yang tersedia di depo farmasi rawat inap
dalam satu bulan
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data Lembar pengawasan obat high alert
15. Area pengamatan Instalasi farmasi
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Instalasi Farmasi
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Lembar pengawasan obat high alert
audit

25
ISKP 4 KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSE DUR, TEPAT PASIEN OPERASI
1. Nama indikator Kepatuhan Dokter Operator Bedah Memberikan Marker Site Pada Pasien
Operasi Elektif Di Instalasi Rawat Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya prosedur pra bedah yang aman
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Pemberian tanda khusus pada pasien yang akan menjalani operasi elektif
dengan semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan,
jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang)

6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang)

b. Kriteria Eksklusi Pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan kasus Kasus organ tunggal
(misalnya operasi jantung, operasi caesar), Kasus intervensi seperti kateter
jantung, Kasus yang melibatkan gigi, Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target sampel & ukuran Pasien yang menjalani operasi elektif dengan semua kasus termasuk sisi
sampel (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang) di instalasi rawat inap. Ukuran sampel 10% dari jumlah
populasi
10. Numerator Pasien yang telah diberikan site marker pada salah satu sisi kanan atau kiri
anggota tubuhnya/pada anggota tubuhnya yang berpasangan di instalasi
rawat inap yang akan menjalani operasi elektif
11. Denumerator Pasien yang akan menjalani operasi elektif dengan semua kasus termasuk
sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel
level (tulang belakang) yang di rawat di instalasi rawat inap
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM Pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap, IBS
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan
21. Diseminasi data Rapat koordinasi

26
22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IAK 4
audit

ISKP 5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN


1. Nama indikator Angka kepatuhan cuci tangan Dokter sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien di instalasi rawat inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Mencuci kedua tangan dengan 6 langkah pada momen sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien yang dilakukan oleh Dokter di instalasi rawat inap

6. a. Kriteria Inklusi Dokter yang melakukan visite di instalasi rawat inap yang melakukan cuci
tangan 6 langkah sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
b. Kriteria Eksklusi Dokter di instalasi rawat inap yang melakukan cuci tangan kurang dari 6
langkah
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Dokter di instalasi rawat inap yang melakukan cuci tangan 6 langkah sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dalam satu bulan. Ukuran sampel 10% dari
jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Dokter di instalasi rawat inap yang melakukan cuci tangan 6 langkah
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dalam satu bulan.
11. Denumerator Jumlah Dokter di instalasi rawat inap yang melakukan cuci tangan.
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 85%


14. Sumber data Form survei kepatuhan cuci tangan
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data IPCN
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form survei kepatuhan cuci tangan
audit

27
ISKP 6 PENGURANGAN RISIKO JATUH
1. Nama indikator Kelengkapan pengisian asesmen resiko jatuh pada Rekam Medis pasien
Rawat Inap
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Mengetahui hasil angka asesmen pasien resiko jatuh
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Pengisian asesmen awal dan ulang risiko jatuh yang dilakukan oleh perawat
dan atau bidan pada pasien yang dirawat di instalasi rawat ianp
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan asesmen awal dan ulang resiko jatuh
b. Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dilakukan asesmen awal dan ulang resiko jatuh
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien rawat inap dengan hasil asesmen risiko jatuh sedang dan berat. Ukuran
sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Pasien rawat inap dengan pengisian lengkap lembar asesmen awal
dan ulang risiko jatuh.
11. Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen awal dan ulang risiko
jatuh
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM pasien
15. Area pengamatan Instalasi rawat inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data ISKP 6
audit

28
F. KAMUS INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE
IILM 1
1. Nama indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang /keluar rumah sakit.
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Mengetahui hasil kualitas pelayanan AMI, sebab terapi aspirin pada pasien
yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi
resiko adverse event dan kematian
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012. Penelitian menunjukkkan bahwa aspirin
Literatur/ dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%.
5. Definisi Aspirin diresepkan untu pasien AMI pada saat pulang/keluar rumah sakit
yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI
pada saat pulang/keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan
aspirin.
6. a. Kriteria Inklusi Pasien dengan AMI yang pulang ke rumah dalam keadaan hidup
b. Kriteria Eksklusi Pasien dengan AMI yang meninggal di RS
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien dengan AMI yang pulang dalam keadaan hidup. Ukuran sampel 10%
dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan aspirin saat pasien pulang/keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
11. Denumerator Jumlah pasien AMI yang hidup pulang /keluar rumah sakit dalam bulan
yang sama .
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IILM 1
audit

29
IILM 2
1. Nama indikator Angka dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
2. Dimensi mutu Safety
3. Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus .
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Dekubitus merupakan ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit
dan atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan
tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi
dengan pergeseran dan atau gesekan (National pressure Ulcer advisiory
panel, NPUAP 2009)
6. a. Kriteria Inklusi Pasien yang mengalami Insiden dekubitus dengan kategori/grade ii atau
lebih tinggi, pasien berusia >18 tahun

b. Kriteria Eksklusi Pasien yang mengalami dekubitus sebelum dirawat di rumah sakit
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien rawat inap yang mengalami dekubitus grade II atau lebih dalam satu
bulan. Ukuran sampel 10% dari jumlah populasi
10. Numerator Jumlah pasien rawat ianp yang mengalami decubitus dengan
kategori/grade II atau lebih tinggi yang berusia 18 th dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang berusia 18 tahun dalam bulan
yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 2,7 %


14. Sumber data RM Pasien
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data IPCN
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IILM 2
audit

30
IILM 3
1. Nama indikator Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi.
2. Dimensi mutu Effective
3. Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke iskemik
dan stroke hemoragik untuk memberikan pelayanan rehabilitasi
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012. Berbagai bukti medis telah membuktikan
Literatur bahwa pasien yang menderita stroke akan memperoleh perkembangan medis
yang lebih baik apabila mereka dirawat dengan pelayanan yang terkoordinir,
diberikan oleh multi disiplin ilmu yang berhubungan dengan stroke dan
dievaluasi secara tepat.
5. Definisi Stroke adalah penyebab utama penyebab utama disabilitas/kecacatan
jangka panjang di semua negara. Lebih dari sebagian pasien yang pernah
mengalami stroke atau cedera serius belum pernah menerima
rehabilitasi.
6. a. Kriteria Inklusi Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik dengan kondisi
sadar
b. Kriteria Eksklusi Pasien strok dalam kondisi tidak sadar
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik dengan kondisi sadar dalam satu
bulan. Ukuran sampel 10% dari populasi
10. Numerator Jumlah Pasien dengan stroke hemoragik atau iskemik yang diperiksa
untuk atau yang pernah mengalami rehabilitasi dalam 1 bulan
11. Denumerator Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik dengan kondisi
sadar dalm satu bulan yang sama.
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data Pengumpulan data
15. Area pengamatan Instalasi Rawat Inap
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IILM 3
audit

31
IILM 4
1. Nama indikator Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien asma anak yang dirawat di rumah
sakit.
2. Dimensi mutu Effective
3. Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit terhadap
perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortikosteroid.
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012.
Literatur
5. Definisi Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatri yang
menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma .

6. a. Kriteria Inklusi Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 18 tahun ) yang dirawat
di rumah sakit dengan diagnosis utama asma.
b. Kriteria Eksklusi Pasien yang berusia lebih dari 18 tahun
Pasien asam dengan kontraindikasi pemberian kortikosteroid
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien anak dengan diagnosis asma yang dirawat di instalasi rawt inap dalam
satu bulan. Ukuran sampel 10% jumlah populasi
10. Numerator Jumlah Pasien anak dengan diagnosis asma yang menerima kortikosteroid
selama dirawat inap di rumah sakit dalam satu bulan
11. Denumerator Jumlah Pasien anak dengan diagnosis asma yang dirawat di instalasi rawat
inap di rumah sakit dalam satu bulan yang sama
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 100%


14. Sumber data RM pasien
15. Area pengamatan Instalasi rawat ianp
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi rawat inap
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data IILM 4
audit

32
IILM 5
1. Nama indikator Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dengan
presentasi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
2. Dimensi mutu Effective
3. Tujuan Tergambarnya kulaitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah
sakit terhadap asuhan persalinan khususnya tindakan operasi seksio.
4. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS versi 2012
Literatur
5. Definisi Pasien pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin
dalam posisi normal ( posisi vertex) yang dilahirkan dengna operasi
seksio setelah melewati masa kehamilan 37 minggu atau lebih.
6. a. Kriteria Inklusi Pasien ibu yang hamil pertama dengan presentasi vertex yang mengalami
persalinan dengan tindakan seksio
b. Kriteria Eksklusi Pasien yag kondisinya tidak stabil
Pasien multipara.
7. Tipe indikator Proses & Outcome
8. Jenis Indikator Persentase
9. Target & ukuran sampel Pasien ibu yang hamil pertama dengan presentasi vertex yang mengalami
persalinan dengan tindakan seksio dalam satu bulan. Ukuran sampel 10% dari
jumlah populasi
10. Numerator Pasien ibu yang hamil pertama dengan presentasi vertex yang mengalami
persalinan dengan tindakan seksio dalma satu bulan
11. Denumerator Pasien nuliipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex
12. Cara pengukuran/formula (N/D) 100 % = ___% N: numerator D: denumerator

13. Standar 20%


14. Sumber data RM pasien
15. Area pengamatan Instalasi VK
16. Metode pengumpulan Sensus harian
data
17 Penanggung jawab data Kepala Ruang Instalasi VK
18. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
19. Periode waktu laporan Tiap Bulan
20 Rencana analisis Tiap 3 bulan

21. Diseminasi data Rapat koordinasi


22. Nama alat atau sistem Form pengumpulan data
audit

33
G. PENUTUP

Kamus/Profil Indikator Mutu Kunci sangatlah penting untuk ditetapkan sehingga memudahkan
petugas pengambil data menjalankan tugasnya dan memudahkan pihak lain dalam memahami
indikator mutu kunci. Kamus/profil ini masih jauh dari kesempurnaan sehingga perlu saran
dan kritik dari pihak terkait. Mudah-mudahan kamus/profil indikaor mutu kunci ini bermanfaat
bagi upaya peningkatan mutu RSU Siaga Medika Pemalang.

Pemalang, Februari 2017


Ketua Komite PMKP
RSU Siaga Medika Pemalang

Dr. Henri Perwira Negara

34