Anda di halaman 1dari 6

DAFTAR TILIK

A. SUMBER DAYA DALAM KEGIATAN PELAYANAN NIFAS TK.


PUSKESMAS

Puskesmas : Tanggal pengamatan :


Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

.
No Sumber daya Ada Tidak TB
Ada
Dokter umum
Spesialis kandungan
Bidan
Bidan terlatih
KIA/KB Kit
Meja dan Kursi
Obat-obatan
Alat kontrasepsi
Buku KIA/KB
Kartu ibu dan kohort
Formulir rujukan
Protap post partum
Protap perawatan bayi baru lahir
Format pelaporan
Formulir rujukan
Jumlah

DAFTAR TILIK

/conversion/tmp/scratch/371244559.doc/10/11/2017
1
B. PELAYANAN ANAMNESE TERHADAP IBU NIFAS
TK. PUSKESMAS

Puskesmas : Tanggal pengamatan :


Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Ber
lak
u
Petugas menanyakan dan mencatat
nama ibu
Petugas menanyakan dan mencatat
umur ibu
Petugas menanyakan penolong
persalinan
Petugas menanyakan jumlah anak
Petugas menanyakan jumlah
perdarahan
Petugas menanyakan adanya gangguan
lain seperti (demam, bengkak, pusing,
nyeri, muntah dan anoreksia)
Petugas menanyakan adanya penyakit
penyerta
Petugas menanyakan persalinan
3 bersih
Petugas menanyakan masalah yang
dihadapi seperti (robek jalan lahir, infeksi
dan perdarahan)
Petugas menanyakan pola makan dan
fariasi makanan ibu
Petugas menanyakan istirahat dan kerja
ibu
Petugas menanyakan kebersihan ibu
Jumlah

/conversion/tmp/scratch/371244559.doc/10/11/2017
2
DAFTAR TILIK
B. PEMERIKSAAN FISIK PELAYANAN NIFAS
TK. PUSKESMAS

Puskesmas : Tanggal pengamatan :


Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Berlaku*)
Petugas melakukan penimbangan berat badan ibu
nifas
Petugas mengukur tekanan darah ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Petugas memeriksa peru-paru ibu nifas
Petugas memeriksa konjuctiva ibu nifas
Petugas memeriksa apakah ada bengkak pada
tangan/wajah ibu nifas
Petugas memeriksa payudara ibu nifas
Petugas memeriksa reflex lutut ibu
Petugas memeriksa abdomen ibu nifas
Petugas memeriksa vulfa ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Petugas memeriksa denyut jantung ibu nifas
Memastikan angka pada jendela baca menunjukan
angka nol
Meletakan bayi diatas timbangan
Membaca angka yang berada pada jendela baca
Mencatat berat badan bayi
Meletakkan alat ukur di tempat yang datar dan rata
Memastikan angka pada jendela baca menunjukan
angka nol
Menempatkan balita diatas timbangan
Membaca angka yang berada pada jendela baca
Mencatat berat badan balita
Jumlah

/conversion/tmp/scratch/371244559.doc/10/11/2017
3
DAFTAR TILIK
D. KONSELING IBU NIFAS
TK. PUSKESMAS
Puskesmas : Tanggal pengamatan :
Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Ber
lak
u
Petugas melakukan konseling tentang perawatan
diri ibu nifas
Petugas melakukan konseling tentang perawatan
bayi yang dilakukan oleh ibu nifas
Petugas melakukan konseling KB post partum
Petugas mealakukan konseling obat-obatan dan
vitamin
Petugas melakukan konseling tablet tambah
darah
Jumlah

DAFTAR TILIK
B. PELAYANAN ANAMNESE TERHADAP BAYI
TK. PUSKESMAS

Puskesmas : Tanggal pengamatan :


Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Ber
lak
u
Petugas menanyakan suhu tubuh bayi
apakah dingin dan susah untuk
dinaikkan
Petugas menanyakan apakah bayi sulit
bernafas
Petugas menanyakan apakah kulit bayi
menjadi biru
Petugas menanyakan apakah bayi tiba-
tiba tidak dapat menyusu

/conversion/tmp/scratch/371244559.doc/10/11/2017
4
Petugas menanyakan apakah kulit dan
mata bayi menjadi kuning
Petugas menanyakan apakah bayi tidur
terus dan kurang bergerak
Petugas menanyakan apakah mata bayi
bengkak dan bernanah
Petugas menanyakan perawatan tali
pusat
Petugas menanyakan pemberian ASI
eksklusif
Petugas menanyakan bagaiman cara
menjaga suhu tubuh bayi
Petugas menanyakan apakah ada
gangguan lain seperti kejang
Jumlah

DAFTAR TILIK
C. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
TK. PUSKESMAS

Puskesmas : Tanggal pengamatan :


Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Berlaku*)
Petugas melakukan penimbangan berat badan bayi
Petugas mengukur suhu tubuh bayi
Petugas memeriksa denyut jantung bayi
Petugas memeriksa peru-paru bayi
Petugas memeriksa kelainan tubuh bayi
Petugas memeriksa reflex bayi
Petugas memeriksa tanda-tanda PMS pada bayi
Jumlah

/conversion/tmp/scratch/371244559.doc/10/11/2017
5
DAFTAR TILIK
D. KONSELING BAYI
TK. PUSKESMAS
Puskesmas : Tanggal pengamatan :
Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Ber
lak
u
Petugas melakukan konseling tentang perawatan
bayi yang dilakukan oleh ibu nifas
Petugas melakukan konseling pentingnya
pemberian imunisasi pada bayi
Petugas melakukan konseling pemberian ASI
pada bayi
Jumlah

DAFTAR TILIK
D. PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN NIFAS
TK. PUSKESMAS
Puskesmas : Tanggal pengamatan :
Desa/Kel : Kecamatan :
Nama yg diamati :

No Proses yang diamati Ya Tidak Tidak


Ber
lak
u
Petugas mencatat hasil pelayanan nifas pada
buku register dan status
Petugas melaporkan hasil kegiatan pelayanan
secara berkala (bulanan) ke dinas kesehatan
kab/kota
Jumlah

/conversion/tmp/scratch/371244559.doc/10/11/2017
6