BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

 FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI

1 Nama drg.Dini Indrawati,MM Nama drg. Fera Kurniawati
2 NIP 196905062000122003 NIP 102026198308201403044
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV a Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan Dokter Gigi
5 Unit Kerja Kepala Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Unit Kerja Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 1850 orang 100 12 bulan

Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut dasar
2 Melakukan tindakan gigi dan mulut dasar 1100 orang 100 12 bulan

3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis 175 orang 100 12 bulan

4 Menerima konsultasi dan dari tenaga kesehatan lain/ masyarakat 450 orang 100 12 bulan
5 Menyusun Laporan 12 Laporan 100 12 bulan
6 Mengikuti Seminar PDGI 2 Kali 100 12 bulan
7 Mengikuti rapat menjadi anggota PDGI 1 Kali 100 12 bulan

Jakarta, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Non PNS Yang Dinilai

drg.Dini Indrawati,MM drg. Fera Kurniawati

196905062000122003 102026198308201403044

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut dasar 0 1850 orang 100 12 bulan - 0 1722 orang 95 12 bulan 264.08 88.03

2 Melakukan tindakan gigi dan mulut dasar 0 1100 orang 100 12 bulan - 0 1028 orang 95 12 bulan 264.45 88.15

3 #REF! ### ### #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### 253 #REF! 95 12 #REF! #REF! #REF!
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
4
spesialis
0 175 orang 100 12 bulan - 0 132 orang 95 12 bulan 246.43 82.14

Menerima konsultasi dan dari tenaga

5
kesehatan lain/ masyarakat
0 450 orang 100 12 bulan - 0 329 orang 95 12 bulan 244.11 81.37

6 Menyusun Laporan 0 12 Laporan 100 12 bulan - 0 12 Laporan 95 12 bulan 271.00 90.33

7 Mengikuti Seminar PDGI 0 2 Kali 100 12 bulan - 0 5 Kali 95 12 bulan 421.00 140.33

8 Mengikuti rapat menjadi anggota PDGI 0 1 Kali 100 12 bulan - 0 1 Kali 95 12 bulan 271.00 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

#REF!
Nilai Capaian SKP
#REF!

Jakarta, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

drg.Dini Indrawati,MM
196905062000122003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : SUDINKES JAKARTA UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : JANUARI 2015 S/D DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama drg. Fera Kurniawati
b. NIP. 102026198308201403044
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Gigi
e. Unit Organisasi Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg.Dini Indrawati,MM
b. NIP. 196905062000122003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Kepala Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg.Bambang Suheri,MAP
b. NIP. 196310201992031005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk I - IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Suku Kesehatan
e. Unit Organisasi Sudin Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Utara
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #REF! X 60% #REF!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 91 Sangat baik
3. Komitmen 91 Sangat baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 422
8. Nilai Rata-rata 70.33
9. Nilai Perilaku Kerja 70.33 X 40% 28.60
#REF!
NILAI PRESTASI KERJA
#REF!
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ...........................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

8 REKOMENDASI Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

(.)
NIP.

9 DITERIMA TANGGAL, 5 - 1 - 2016 Tanggal..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL, 31 -12 - 2015
PEJABAT PENILAI

drg.Lies Anggriani
drg.Dini Indrawati
NIP. 196206061988022002 NIP. 196905062000122003

10
11. DITERIMA TANGGAL, 7-1-2016
ATASAN PEJABAT YG MENILAI

drg. Bambang Suheri,MAP

NIP 196310201992031005
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)