Poso,

Kepada Yth :
Kepala Bagian Keuangan
Dinas Kesehatan Kab. Poso
Di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / / S.Ket / Pkm.Mpn / 2016

No. Jenis Surat Yang Di Kirim Banyaknya Keterangan

1. Pengiriman Surat Pertanggungjawaban Keuangan Eksp. Dikirim dengan hormat

Puskesmas Mapane SKPD Dinas Kesehatan Kab. Poso.
untuk diketahui dan
Untuk Triwulan I Tahun Anggaran 2016
Sebesar Rp. 14.254.000,-
dipergunakan
( Empat Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Empat
Ribu Rupiah ) sebagaimana perlunya.

a. Sobekan Penerimaan/Pengeluaran
Buku Kas Umum (Bend. 10)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Mapane

dr. H A S R I D A H
NIP. 19761111 200604 2 033
 LAMPIRAN D.XIX : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
Nomor 13 Tahun 2006
Tanggal 15 Mei 2006

B. REGISTER PENERIMAAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (S P J )

KABUPATEN POSO
REGISTER PENERIMAAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN ( S P J )

Puskesmas : Mapane

No.
Tanggal Kode Kegiatan / Kode Rekening Uraian Jumlah SPJ ( Rp) Keterangan
Urut
1 2 3 4 5 6

1 01 02 5 2 2 03 03 Belanja rekening Listrik Rp 820,000

3 01 06 5 2 2 01 06 BBM Kendaraan Operasional Rp 624,000

6 01 06 5 2 2 05 01 Belanja Jasa Servis Kendaraan Operasional Rp 400,000

7 01 06 5 2 2 05 02 Belanja Suku Cadang Kendaraan Operasional Rp 1,050,000

8 01 08 5 2 2 05 03 Belanja Pelumas Kendaraan Rp 700,000

9 01 09 5 2 2 06 01 Belanja Cetak Profil Rp 100,000

12 01 19 5 2 1 01 03 Honor Pengelola Kegiatan Rp 2,850,000

14 01 19 5 2 1 02 02 Honor Non PNS Cleaning Servis dan Sopir Rp 2,400,000

17 01 19 5 2 2 03 01 Jasa Dokter Jaga Bulan Desember 2015 Rp 720,000

18 01 19 5 2 2 03 01 Jasa Perawat Jaga Bulan November 2015 Rp 900,000

19 01 19 5 2 2 03 01 Jasa Dokter Jaga Bulan Januari 2016 Rp 810,000

20 01 19 5 2 2 03 01 Jasa Perawat Jaga Bulan Desember 2015 Rp 900,000

21 01 19 5 2 2 03 01 Jasa Dokter Jaga Bulan Februari 2016 Rp 630,000

01 19 5 2 2 03 01 Jasa Perawat Jaga Bulan Januari 2016 Rp 900,000

01 19 5 2 1 01 03 Honor Pengelola Bendahara Gaji Rp 450,000

Jumlah Rp 14,254,000

Mengetahui : Poso,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pembantu pengeluaran,
Puskesmas Mapane

dr. H A S R I D A H Mira Lestari, Amd.Kep

NIP. 19761111 200604 2 033 NIP. 19870822 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
NOTA PENCAIRAN DANA ( NPD )

Nomor :

BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN

SKPD DINAS KESEHATAN KAB. POSO
Supaya Mencairkan Dana Kepada :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Ratnawati Rahman, SKM
2. Puskesmas : Mapane
3. Tahun Anggaran : 2016
4. Jumlah Dana Yang Diminta : Rp 14,254,000
( Empat Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Empat Ribu Enam Ratus Rupiah,-)

Akumulasi
No. Urut Kode Kegiatan / Kode Rekening Uraian Anggaran Pencairan Pencairan Saat Ini Sisa
Sebelumnya

1 5 2 2 03 03 Belanja rekening Listrik 4,780,000 Rp - Rp 820,000 Rp 3,960,000

2 5 2 2 01 06 BBM Kendaraan Operasional 2,520,000 Rp - Rp 624,000 Rp 1,896,000

3 5 2 2 05 01 Belanja Jasa Servis Kendaraan Operasional 800,000 Rp - Rp 400,000 Rp 400,000

Rp -
4 5 2 2 05 02 Belanja Suku Cadang Kendaraan Operasional 2,100,000 Rp - Rp 1,050,000 Rp 1,050,000
Rp -
5 5 2 2 05 03 Belanja Pelumas Kendaraan 1,400,000 Rp - Rp 700,000 Rp 700,000

6 5 2 2 05 04 Belanja Jasa KIR 300,000

7 5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) 500,000

8 5 2 2 06 01 Belanja Cetak Profil 100,000 Rp - Rp 100,000 Rp -

9 5 2 1 01 03 Honor Pengelola Kegiatan 11,400,000 Rp - Rp 2,850,000 Rp 8,550,000

10 5 2 1 02 02 Honor Non PNS Cleaning Servis dan Sopir 9,600,000 Rp - Rp 2,400,000 Rp 7,200,000

11 5 2 2 03 01 Jasa Dokter Jaga 9,000,000 Rp - Rp 2,160,000 Rp 6,840,000

12 5 2 2 03 01 Jasa Perawat Jaga 10,800,000 Rp - Rp 2,700,000 Rp 8,100,000

13 5 2 1 01 03 Honor Pengelola Bendahara Gaji 1,800,000 Rp - Rp 450,000 Rp 1,350,000

Jumlah Rp 55,100,000 Rp - Rp 14,254,000 Rp 40,046,000

Potongan - Potongan :
PPN Rp 159,091
PPH - 21/22/23 Rp 249,000

Jumlah Yang Diminta Rp 14,254,000

Potongan Rp 408,091
Jumlah Yang Dibayarkan Rp 13,845,909
( Tiga Belas Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Sembilan Rupiah,-)

Kuasa Pengguna Anggaran Poso,

Puskesmas Mapane Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Poso, Puskesmas Mapane

dr. H A S R I D A H Ratnawati Rahman, SKM

NIP. 19761111 200604 2 033 NIP. 19810812 200901 2 007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO
BUKU PAJAK PPN/PPh
Puskesmas Kayamanya
TRIWULAN I TAHUN 2014

SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Poso

Kepala SKPD : P.Rama Tandawuya,SE,M.Si
Bendahara Pengeluaran: Hadi Santoso S,SKM

TANGGAL PEMOTONGAN SALDO

NO URAIAN Jumlah
PENYETORAN PPN Retribusi Daerah PPH JUMLAH (RP)
1 2 3 4 5 6

1 Belanja Jasa Service Kendaraan Triw.I 300,000 Rp 6,000 Rp 6,000

2 Pengantian Suku Cadang Triw. I 6,025,000 Rp 547,727 Rp 82,159 Rp 629,886

3 Honorarium Pengelola Kegiatan Triw. I 2,250,000 Rp 78,750 Rp 78,750

Rp -
4 Belanja Alat Kebersihan Kantor 1,487,000 Rp 135,227 Rp - Rp 135,227 Rp -

5 Pembayaran Jasa Service peralatan Kantor 900,000 Rp 18,000 Rp 18,000

6 Belanja Alat Tulis Kantor 3,573,000 Rp 324,818 Rp 48,723 Rp 373,541 Rp -

7 Belanja Sneck Tamu 600,000 Rp 60,000 Rp 12,000 Rp 72,000 Rp -

8 Honorarium Tim Penyusun RKA/DPA 825,000 Rp 28,750 Rp 28,750 Rp -

9 Honor Penyusun Profil 550,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp -

10 Lembur PNS 420,000 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp -

11 Transport Pengambilan Gaji 90,000 Rp 4,500 Rp 4,500

JUMLAH 17,020,000 Rp 1,007,772 Rp 60,000 Rp 303,882 Rp 1,371,654 Rp -

MENGETAHUI : Poso, 10 April 2014

Kuasa Pengguna Anggaran
Pusk. Kayamanya, Bendahara Pembantu Pengeluaran,

T O N Y, SKM Fatmawati
NIP. 19640903 198703 1 015 NIP. 19780423 200801 2 015
 Terima Dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Poso
16 13 5 2 1 03 01 Bayar Biaya Honor Cleaning Servis dan Sopir Puskesmas Mapane Triwulan I Tahun 2016, an. Alimudin,Dkk Rp 2,400,000

Terima Dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Poso

16 13 5 2 2 26 01 Bayar Biaya Jasa Dokter Jaga Bulan Desember Tahun 2016, an.dr.Hasridah Rp 720,000
Terima PPH Ats Lembur PNS Pusk. Mapane Triw. I Rp 36,000
Setor PPH Ats Lembur PNS Pusk. Mapane Triw. I Rp 36,000
Terima Dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Poso
16 13 5 2 2 26 01 Bayar Biaya Jasa Perawat Jaga Bulan November Tahun 2016, an. Muh. Fitrah,Amd.Kep Rp 900,000

Bayar Biaya Jasa Dokter Jaga Bulan Januari Tahun 2016, an.dr.Hasridah Rp 810,000
Terima PPH Ats Lembur PNS Pusk. Mapane Triw. I Rp 40,500
Setor PPH Ats Lembur PNS Pusk. Mapane Triw. I Rp 40,500

Bayar Biaya Jasa Perawat Jaga Bulan DesemberTahun 2016, an. Muh. Fitrah,Amd.Kep Rp 900,000

Bayar Biaya Jasa Dokter Jaga Bulan Februari Tahun 2016, an.dr.Hasridah Rp 630,000
Terima PPH Ats Lembur PNS Pusk. Mapane Triw. I Rp 31,500
Setor PPH Ats Lembur PNS Pusk. Mapane Triw. I Rp 31,500

Bayar Biaya Jasa Perawat Jaga Bulan Januari Tahun 2016, an. Muh. Fitrah,Amd.Kep Rp 900,000

Rp 14,539,955 Rp 14,539,955

Jumlah Bulan ini Rp 14,539,955 Rp 14,539,955

Jumlah s/d bulan lalu Rp - Rp -
Jumlah s/d bulan ini Rp 14,539,955 Rp 14,539,955
Sisa Rp -

Pada Hari Ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun 2015 Buku Kas Pembantu Ditutup oleh kami di dapat dalam Kas yang terdiri dari :
a. Saldo Tunai Rp. -
b. Saldo Bank Rp. -
c. Kertas Berharga Rp. -
PPTK Pusk. Kayamanya Poso,
Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Ratnawati Rahman,SKM Mira Lestari,Amd.Kep

NIP. 19810812 200901 2 007 NIP. 19870822 201001 2 014
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
 Pusk. Mapane

dr. H a s r i d a h
NIP. 19761111 200604 2 033
 REALISASI ANGGARAN DAU PUSKESMAS MAPANE
TRIWULAN I TAHUN 2016

REALISASI PERSENTASE
JUMLAH ANGGARAN
NO URAIAN / KEGIATAN BULAN INI BULAN LALU S/D BULAN INI KEUANGAN SALDO
( Rp. ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) (%)
1 2 3 4 5 6(4+5) 7(6/3*100) 8(3-6)
1 Belanja rekening Listrik 4,780,000 820,000 - 820,000 17.15 3,960,000
- -
2 BBM Kendaraan Operasional 2,520,000 624,000 - 624,000 24.76 1,896,000
- -
3 Belanja Jasa Servis Kendaraan Operasional 800,000 400,000 - 400,000 50.00 400,000
- -
4 Belanja Suku Cadang Kendaraan Operasional 2,100,000 1,050,000 - 1,050,000 50.00 1,050,000
- -
5 Belanja Pelumas Kendaraan 1,400,000 700,000 - 700,000 50.00 700,000
- -
6 Belanja Jasa KIR 300,000 - - 300,000

7 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) 500,000 - - 500,000

8 Belanja Cetak Profil 100,000 100,000 - 100,000 100.00 -

-
9 Honor Pengelola Kegiatan 11,400,000 2,850,000 - 2,850,000 25.00 8,550,000
- -
10 Honor Non PNS Cleaning Servis dan Sopir 9,600,000 2,400,000 - 2,400,000 25.00 7,200,000
- -
11 Jasa Dokter Jaga 9,000,000 2,160,000 - 2,160,000 24.00 6,840,000
- -
12 Jasa Perawat Jaga 10,800,000 2,700,000 - 2,700,000 25.00 8,100,000
- -
13 Honor Pengelola Bendahara Gaji 1,800,000 450,000 - 450,000 25.00 1,350,000
-
JUMLAH 55,100,000 14,254,000 14,254,000 25.8693284936 40,846,000

PPTK Pusk. Mapane Poso,

Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Ratnawati Rahman, SKM Mira Lestari, Amd.Kep

NIP. 19810812 200901 2 007 NIP. 19870822 201001 2 014
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Pusk. Mapane

dr. H A S R I D A H
NIP. 19640903 198703 1 025
 RINCIAN PERMINTAN DANA PUSKESMAS MAPANE
TRIWULAN I TAHUN ANGGARAN 2016

POTONGAN PAJAK
NO. URAIAN ANGGARAN SISA
PPN PPH JUMLAH

1 Belanja Rekening Listrik Rp 820,600 Rp - Rp - Rp - Rp 820,600

2 BBM Kendaraan Operasional Rp 624,000 Rp - Rp - Rp - Rp 624,000

3 Belanja Jasa servis Kendaraan Roda Empat Rp 400,000 Rp - Rp - Rp - Rp 400,000

4 Belanja Penggantian Suku Cadang Rp 1,050,000 Rp 95,455 Rp - Rp 95,455 Rp 954,545

5 Belanja Bahan Bakar Pelumas Rp 700,000 Rp 63,636 Rp - Rp 63,636 Rp 636,364

Belanja Jasa KIR Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

6 Belanja Cetak Profil Puskesmas Rp 100,000 Rp - Rp - Rp 100,000

7 Honor Pengelola Kegiatan Rp 2,850,000 Rp 118,500 Rp 118,500 Rp 2,731,500

8 Honor Non PNS Cleaning Servis Dan Sopir Rp 2,400,000 Rp - Rp - Rp - Rp 2,400,000

9 Jasa Dokter Jaga Rp 2,160,000 Rp - Rp 108,000 Rp 108,000 Rp 2,052,000

10 Jasa Perawat Jaga Rp 2,700,000 Rp - Rp - Rp - Rp 2,700,000

11 Honorium Bendahara Gaji Rp 450,000 Rp - Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 427,500

J U M LAH Rp 14,254,600 Rp 159,091 Rp 249,000 Rp 408,091 Rp 13,846,509

Mengetahui : Bendahara Pengeluaran Poso,

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Poso Bendahara Pembantu Pengeluaran,
Pusk.Mapane

dr. H A S R I D A H Marya Widya Astuti Kani Abu, Amd.Akt Mira Lestari, Amd.Kep
NIP. 19761111 200604 2 033 NIP. 19790902 201001 2 003 NIP. 19870822 201001 2 014
 PUNGUTAN / PENYETORAN PAJAK
KEGIATAN :
KANTOR : PUSKESMAS MAPANE

JENIS PAJAK JUMLAH

NAMA JUMLAH JLH TGL
NOMOR/T YANG TGL
NO. PAJAK JENIS KEGIATAN DIKENAKAN DISETO PENYET WAJIB PAJAK NPWP NTPN KET.
GL SP2D DIPUNGUT PUNGUT
BULAN PAJAK (Rp.) R OR
(Rp)
SETORAN
PPh 23 PPh 22 PPh 21
PPN (Rp) PAJAK
(Rp) (Rp) ( Rp)
DAERAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jan-Maret -

1 Belanja Suku Cadang Kendaraan Operasional 1,050,000 95,455 95,455 Mira Lestari, Amd.Kep

2 Belanja Bahan Bakar Pelumas 700,000 63,636 63,636 Mira Lestari, Amd.Kep

3 Honor Pengelola Kegiatan 2,850,000 118,500 82,500 Bend.Pemb.PKM

4 Jasa Dokter Jaga Bulan Desember 2015 720,000 36,000 36,000 dr. Hasridah

5 Jasa Dokter Jaga Bulan Januari 2016 810,000 40,500 40,500 dr. Hasridah

6 Jasa Dokter Jaga Bulan Februari 2016 630,000 31,500 31,500 dr. Hasridah

7 Honor Bendahara Gaji 450,000 22,500 22,500 Nurlaela Pore, Amd.Kep

Jumlah 7,210,000 159,091 - - 249,000 - 372,091

 REKAPITULASI PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH TAHUN ANGGARAN 2015

NAMA SKPD : PUSKESMAS MAPANE

BIAYA PERJALANAN DINAS

JABATAN SESUAI TANGGAL TANGGAL NOMOR / TANGGAL NOMOR / TEMPAT JUMLAH
NO. NAMA MAKSUD PERJALANAN DINAS UANG TRANSPO BIAYA TOTAL
STANDAR BUPATI BERANGKAT KEMBALI SURAT TUGAS TANGGAL SPPD TUJUAN HARI
HARIAN RT HOTEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. H a s r i d a h PPTK Dalam Rangka Konsultasi RKA 1 Hari 55,000 0 55,000

2 Ratnawati Rahman,SKM Bendahara Dalam Rangka Konsultasi RKA 1 Hari 55,000 0 55,000

3 Mira Lestari, Amd.Kep Bendahara Pembantu Dalam Rangka Konsultasi RKA 1 Hari 55,000 0 55,000

4 Hermansyah Suari,SKM Staf Administrasi Dalam Rangka Konsultasi RKA 1 Hari 55,000 0 55,000

Jumlah 220,000 220,000

PPTK Pusk. Mapane Poso,

Bendahara Pembantu Pengeluaran,

Ratnawati Rahman, SKM Mira Lestari, Amd.Kep

NIP. 19810812 200901 2 007 NIP. 19870822 201001 2 014

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Pusk. Mapane

dr. H A S R I D A H
NIP. 19761111 200604 2 033
Nama Penutupan : FATMAWATI

Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 02 Januari s/d 31 Maret 2014 Rp. 14,254,000

Jumlah Penerimaan Sejak Tanggal : 02 Januari s/d 31 Maret 2014 Rp. 14,254,000

Jumlah Pengeluaran Sejak Tanggal :

Saldo Buku Kas = Rp. -

Saldo Kas = Rp. -
Perbedaan Positif / Negatif = Rp. -

Saldo Kas Terdiri Dari :

1 Lbr Uang Kertas : Rp. 100000 .Lbr = Rp. -

Lbr Uang Kertas : Rp. 50000 .Lbr = Rp. -
Lbr Uang Kertas : Rp. 20000 .Lbr = Rp. -
Lbr Uang Kertas : Rp. 10000 .Lbr = Rp. -
Lbr Uang Kertas : Rp. 5000 .Lbr = Rp. -
Lbr Uang Kertas : Rp. 1000 .Lbr = Rp. -
Lbr Uang Kertas : Rp. 300 .Lbr = Rp. -
Lbr Uang Kertas : Rp. 100 .Lbr = Rp. -

Rp. -

Kpg Uang Logam : Rp. 500 .Lbr = Rp. -

Kpg Uang Logam : Rp. 100 .Lbr = Rp. -
Kpg Uang Logam : Rp. 50 .Lbr = Rp. -
Kpg Uang Logam : Rp. 25 .Lbr = Rp. -
Rp. -

2 kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan

Orodonasi/SPMU/PPM.Wsel.Cheque
Saldo BANK, Materai Rp. -

Rp. -

Total Kas Rp. -

Penjelasan Perbedaan :

Poso,
Bendahara Pembantu Pengeluaran

FATMAWATI
NIP.19870423 200801 2 015