Pertama PRWT Gigi LCD

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONES
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Jl. Diponegoro Nomor 71

Jakarta Pusat- 11925
Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
fungsional Perawat Gigi
a.n. Siti Rahayu, AMKG
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI
di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Perawat Gigi atas nama :
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 27 April 1980
NIP : 140 362 873
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit kerja : RSUP Dr. Cipt Mangunkusumo Jakarta.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
6. FC. Ijazah
7. Laporan Harian/Bulanan
8. DUPAK
9. Kartu Pegawai
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA BAGIAN SDM
Cap/Ttd.
MAESTY UNTARI, SH,

NIP. 140 119 807
Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta
3. Pertinggal.
Contoh :
DONESIA
MEDIK
a
Jakarta, 16 Januari 2007.
ngsional
akarta.
GIAN SDM
TARI, SH, MM
9 807
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Dep
untuk tahun Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namany
ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 4

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III

21 Maret 2005.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calo
Sipil :
NIP : 140 362 673
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- =
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunku
Instansi : Departemen Kesehatan R
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini ,

perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaiman
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
7. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
9. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a
Pada tanggal : 29 Mar
a.n. MENTERI KESEHA
Kepala Bagian Peng
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerb

NIP. 140 125 222
Contoh :
EPUBLIK INDONESIA
1.3670
WAI NEGERI SIPIL

LIK INDONESIA
lowong di lingkungan Departemen Kesehatan

mengangkat yang namanya tersebut di bawah
m masa percobaan.
, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

un 2002.
un 2005
un 2003.
gara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal
N :
mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
SITI RAHAYU, AMKG

Bantul, 27 April 1980
140 362 673
Perempuan
Akademi Kesehatan Gigi
03 tahun 00 bulan
80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Departemen Kesehatan RI
angkutan diberikan pengasilan lain yang sah
an yang berlaku.
uan dalam keputusan ini , akan diadakan

mana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : J a k a r t a
ada tanggal : 29 Maret 2005.
.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONES
NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Membaca : Surat Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Nomor Kp.00.03
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam
selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 200
dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan seh

Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Pen
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulu

Prajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi Peg
NIP : 140 362 873
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : Rp. 937.300,-
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusu
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini ,

perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebaga
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
a.n. MENTERI K
Kepala Bagi
Cap/Ttd.
drg. Marlian
NIP. 140 125
Contoh :
UBLIK INDONESIA
670
NEGERI SIPIL
SIPIL
INDONESIA
a Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
nya tersebut dalam diktum Keputusan ini,

gal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan
awai Negeri Sipil.
ah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai

ngan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
ah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan

AJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.
dang-undang No. 43 Tahun 1999.
ngkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :

HAYU, AMKG
7 April 1980
Kesehatan Gigi
00 bulan
Cipto Mangunkusumo Jakarta.

en Kesehatan RI
n diberikan pengasilan lain yang sah
am keputusan ini , akan diadakan
pergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : J a k a r t a
ada tanggal : 25 Januari 2006.
.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK IND
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN M
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Jl. Diponegoro Nomor 71 - Jakarta Pusat
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi da
Nomor Kp. 04.04.3.2.2.4279
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAESTY UNTARI, SH, MM

NIP : 140 119 807
Pagkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I - IV/b
Jabatan : Kepala Bagian SDM
Unit Kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakart
Menyatakan bahwa :
Nama : SITI RAHAYU, AMKG

NIP : 140 362 873
Pendidikan : Akademi Kesehatan Gigi
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mengunkusumo Jakart
Telah melaksanakan tugas Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada Lontara III
Gigi RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, terhitung mulai tanggal 01 April 2005
sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergu
sebagaimana mestinya.
Contoh :
PUBLIK INDONESIA
ELAYANAN MEDIK
umo Jakarta
karta Pusat
KSANAKAN TUGAS
atan Gigi dan Mulut
2.2.4279
nkusumo Jakarta.
nkusumo Jakarta.
pada Lontara III Kesehatan

April 2005 sampai dengan
uk dapat dipergunakan
Jakarta, 12 April 2005
Kepala Bagian SDM
Cap/Ttd.
MAESTY UNTARI, SH, MM

NIP. 140 119 807
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
BULAN : APRIL 2005
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

NIP : 140 362 873 Kabupaten / Kota
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Propinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
Persiapan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 2 1 3 1 1 3 1 3 1
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 2 1
6. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul :
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gimul
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 1 2 1 2 1 2 3 3 2 1 3 2 1 2
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan / Tanda Jasa
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : MEI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 2 1 3 1 3 1 3 2 3
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : JUNI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 2 1 3 1 1 3
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 3 2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 2 1 2
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : JULI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : AGUSTUS 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : SEPTEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
BULAN : OKTOBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : NOPEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1 1
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : DESEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
NAL PERAWAT GIGI
: RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo

Kabupaten / Kota : Jakarta Pusat
: DKI Jakarta
H PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 12 0.01
3 2 1 2 2 26 0.01
2 1 7 0.01
1 1 1 1 1 1 1 22 0
1 1 1 8 0
1 1 1 1 1 13 0
1 2 2 1 2 3 2 1 4 1 2 49 0
### 40 70
4.13 104 271
### 24 56
0.22 72 144
0.08 24 54
Jakarta, .. 0.47 42 76
Pegawai yang bersangkutan 0.14 151 332
###
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 14 0.01
2 3 1 3 1 3 1 3 37 0.01
1 1 8 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0
1 1 7 0
1 1 1 1 11 0
1 2 3 1 2 3 1 3 3 1 2 52 0
Jakarta, ..
Pegawai yang bersangkutan
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 14 0.01
2 1 3 1 1 3 1 2 1 41 0.01
1 1 1 9 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0
1 1 1 9 0
1 1 1 1 1 1 1 18 0
2 1 2 2 1 2 2 2 3 2 50 0
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 1 14 0.01
1 2 2 1 2 1 3 1 3 1 2 41 0.01
1 1 1 1 10 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 0
1 1 1 1 9 0
1 1 1 1 1 1 1 1 19 0
2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 3 54 0
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 14 0.01
2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 3 34 0.01
1 1 1 8 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.00
1 1 1 8 0.00
1 1 1 1 10 0.00
2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 2 58 0.00
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 12 0.01
1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 41 0.01
1 1 1 1 9 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0
1 1 1 1 9 0
1 1 1 1 1 1 11 0
2 2 3 2 2 1 2 2 2 2 1 56 0
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 10 0.01
2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 1 51 0.01
1 1 1 10 0.01
1 1 1 1 1 1 1 19 0
1 1 1 1 9 0
1 1 1 8 0
3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 56 0
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 10 0.01
2 2 3 2 2 1 2 2 1 2 50 0.01
1 1 1 10 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0
1 1 1 10 0
1 1 1 1 1 14 0
1 2 2 3 2 2 3 2 2 1 53 0
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
NAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 10 0.01
2 4 2 2 2 2 2 2 1 2 2 54 0.01
1 1 1 1 9 0.01
1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0
1 1 1 1 9 0
1 1 1 1 1 1 14 0
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 55 0
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIG
BULAN : JANUARI 2006

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 3
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : PEBRUARI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : MARET 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : APRIL 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : MEI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : JUNI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
BULAN : JULI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : AGUSTUS 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : SEPTEMBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : OKTOBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : NOPEMBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

BULAN : DESEMBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 1 1 1 1
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
NGSIONAL PERAWAT GIGI

: DKI Jakarta
LAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 11 11 0.007
1 2 1 2 1 2 1 1 31 31 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 1 21 21 0.001
1 1 1 8 8 0.001
1 1 1 1 9 9 0.004
2 1 2 2 3 2 2 1 2 1 45 45 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 11 11 0.007
1 2 1 1 2 1 1 30 30 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 1 23 23 0.001
1 1 8 8 0.001
1 1 1 8 8 0.004
2 1 2 2 1 2 3 49 49 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 9 9 0.007
1 2 2 1 3 2 1 2 3 2 2 49 49 0.011
1 1 1 1 11 11 0.012
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 27 0.001
1 1 1 1 10 10 0.001
1 1 1 1 10 10 0.004
2 2 1 3 2 1 3 2 2 3 4 57 57 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 12 12 0.007
2 1 3 2 1 2 3 3 2 1 45 45 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 1 1 20 20 0.001
1 1 1 1 9 9 0.001
1 1 1 1 1 11 11 0.004
1 2 2 2 3 2 2 1 2 47 47 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 11 11 0.007
1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 44 44 0.011
1 1 1 1 10 10 0.012
1 1 1 1 1 1 1 18 18 0.001
1 1 1 1 9 9 0.001
1 1 1 1 12 12 0.004
3 2 2 1 2 4 1 2 2 3 1 54 54 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 9 9 0.007
2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 43 43 0.011
1 1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 1 17 17 0.001
1 1 1 1 10 10 0.001
1 1 1 10 10 0.004
2 3 2 2 1 2 2 4 2 1 2 50 50 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 12 12 0.007
2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 47 47 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 1 17 17 0.001
1 1 1 1 11 11 0.001
1 1 1 1 1 12 12 0.004
2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 51 51 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 10 10 0.007
2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 45 45 0.011
1 1 1 1 10 10 0.012
1 1 1 1 1 1 1 16 16 0.001
1 1 1 1 9 9 0.001
1 1 1 1 1 11 11 0.004
2 2 1 2 2 3 2 2 2 3 2 54 54 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 1 14 14 0.007
1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 48 48 0.011
1 1 1 1 1 13 13 0.012
1 1 1 1 1 1 1 17 17 0.001
1 1 1 1 8 8 0.001
1 1 1 1 1 13 13 0.004
3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 59 59 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 9 12 0.007
2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 47 14 0.011
1 1 1 1 9 10 0.012
1 1 1 1 1 1 16 27 0.001
1 1 1 1 9 8 0.001
1 1 1 1 1 12 12 0.004
2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 59 59 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 10 12 0.007
2 1 2 2 3 2 2 2 3 2 56 56 0.011
1 1 1 1 10 10 0.012
1 1 1 1 1 1 1 18 18 0.001
1 1 1 8 8 0.001
1 1 1 1 10 10 0.004
2 3 2 2 3 2 2 2 3 2 60 60 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873

: DKI Jakarta

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 9 12 0.007
2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 3 48 48 0.011
1 1 1 9 9 0.012
1 1 1 1 1 1 1 18 18 0.001
1 1 1 1 8 8 0.001
1 1 1 10 10 0.004
2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 60 60 0.003
Jakarta, ..
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
TAHUN : 2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN

No. BUTIR KEGIATAN
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 12 14 14
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 26 37 41
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 7 8 9
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 22 24 26
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 8 7 9
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 13 11 18
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 49 52 50
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

TAHUN : 2005


No. BUTIR KEGIATAN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 14
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 41
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 10
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 27
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 9
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 19
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 54
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

TAHUN : 2005


No. BUTIR KEGIATAN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 31 30 49 45 44 43
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 21 23 27 20 18 17
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 45 49 57 47 54 50
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.

TAHUN : 2006


No. BUTIR KEGIATAN
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun 12
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 9
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair ) 11
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 12
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 51
1. .
2. .
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui :
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta
UMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUM. KET.
Agst Sep Okt Nop Des
40
104
24
72
24
42
151
Jakarta, .
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

JUM. KET.
14 12 10 10 10 70
34 41 51 50 54 271
8 9 10 10 9 56
24 26 19 26 22 144
8 9 9 10 9 54
10 11 8 14 14 76
58 56 56 53 55 332
Jakarta, .
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

JUM. KET.
63
242
57
126
54
60
302
Jakarta, .
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
ONAL PERAWAT GIGI

: Jakarta Pusat
: DKI Jakarta

JUM. KET.
10 14 12 12 12 72
45 48 14 56 48 258
10 13 10 10 9 61
16 17 27 18 18 113
9 8 8 8 8 52
11 13 12 10 10 68
54 59 59 60 60 343
Jakarta, .
Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. 140362 873
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN K
PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Asushan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan

No. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
1 2
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan

Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan Kes.Gimul

Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali
3. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.

Gimul (Kelompok anak usia 6-14 tahun )

a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,

dental chair )
5. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul

Kelompok anak usia 6-14 tahun
6. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

1 2





dental chair )


N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

1 2





dental chair )



N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja

1 2





dental chair )

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANG
N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :
Uraian Kegiatan
No. Pengembangan Profesi
1 2
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI DAN
N a m a
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menerangkan bahwa
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit kerja
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan
No. Penunjang Tugas Pel. Asuhan
Kes. Gigi dan Mulut
1 2
Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes - Kesos dan Ka. BKN
Nomor : 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001 dan
Nomor : 32 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
YATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
:
:
:
:
:
: SITI RAHAYU, AMKG

: 140 362 873
: Pengatur - II/c
: Perawat Gigi Pelaksana
: RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
gi dan Mulut sbb. :
Satuan Jum Jum. Ket.

Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
3 4 5 6 7
April s/d Juni Renc.Kerja 40 0.280 Terlampir

2005
Sda. Kali 104 1.144 Terlampir
Sda. Naskah 24 0.288 Terlampir
Sda. Jenis Model 72 0.072 Terlampir
Sda. Paket 24 0.024 Terlampir
Sda. Per 10 Org 151 0.045 Terlampir
gunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :

:
:
:
:
:
: SITI RAHAYU, AMKG

: 140 362 873
: Pengatur - II/c
gi dan Mulut sbb. :

Kegiatan
3 4 5 6 7
Juli s/d Des. Renc.Kerja 70 0.490 Terlampir

2005

Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :

:
:
:
:
:
: SITI RAHAYU, AMKG

: 140 362 873
: Pengatur - II/c
gi dan Mulut sbb. :

Kegiatan
3 4 5 6 7
Jan. s/d Juni Renc.Kerja 63 0.441 Terlampir

2006

Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :

:
:
:
:
:
: SITI RAHAYU, AMKG

: 140 362 873
: Pengatur - II/c
gi dan Mulut sbb. :

Kegiatan
3 4 5 6 7
Juli s/d Des. Renc.Kerja 72 0.504 Terlampir

2006

Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran IV :
URAT PERNYATAAN
EGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
:
:
:
:
:
: SITI RAHAYU, AMKG

: 140 362 873
: Pengatur - II/c

Kegiatan
3 4 5 6 7
Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran V :
URAT PERNYATAAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
:
:
:
:
:
: SITI RAHAYU, AMKG

: 140 362 873
: Pengatur - II/c
an Kes. Gigi dan Mulut sbb. :

Kegiatan
3 4 5 6 7
-
Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2
I KETERANGAN PERORANG
1. N a m a SITI RAHAYU, AM
2. Nomor Induk Pegawai 140 362 873
3. Nomor Seri Karpeg. M. 051 522
4 Tempat / Tanggal Lahir Bantul, 27 April
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/c
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Kesehat
8. Jabatan Perawat Gigi Pela
9. Masa kerja Lama Tahun B
Baru Tahun B
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto M
II UNSUR Y ANG DINILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI

LAMA
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. -
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) -
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIMUL
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun -
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali -
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah -
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket -
dental chair ) -
Kelompok anak usia 6-14 tahun -
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang -
Tulis judul karya tulis ilmiah
1. . -
2. . -
JUMLAH UNSUR UTAMA -
2 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya -
2. Anggota profesi -
3. Penghargaan / Tanda Jasa -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG -

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Desember
Baru Tahun B

LAMA
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 60.000
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.280
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali 1.144
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 0.288
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 0.072
dental chair ) 0.024
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.168
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.045
1. . -
2. . -
JUMLAH UNSUR UTAMA 62.021
2 UNSUR PENUNJANG
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 62.021

( D U P A K )
Masa Penilaian : Januari 2006 s/d Juni
Baru Tahun B

LAMA
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. . -
2. . -
2 UNSUR PENUNJANG


( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2006 s/d Desember
Baru Tahun B

LAMA
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. . -
2. . -
2 UNSUR PENUNJANG
IV CATATAN TAMBAHAN :
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

ANGKA KREDIT
)
ERAWAT GIGI
/d Juni 2005
RORANGAN
RAHAYU, AMKG
362 873
51 522
ul, 27 April 1980
atur - II/c ( 01 Januari 2005 )
mpuan
emi Kesehatan Gigi
wat Gigi Pelaksana
Tahun Bulan
Tahun Bulan
P dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM
60.000 60.000
- -
0.280 0.280
1.144 1.144
0.288 0.288
0.072 0.072
0.024 0.024
0.168 0.168
0.045 0.045
62.021 62.021
- -
- -
- -
62.021 62.021
ANGKA KREDIT
)
ERAWAT GIGI
Desember 2005
RORANGAN
RAHAYU, AMKG
362 873
51 522
ul, 27 April 1980
mpuan
emi Kesehatan Gigi
wat Gigi Pelaksana
Tahun Bulan
Tahun Bulan
DINILAI
- 60.000
- -
0.490 0.770
2.981 4.125
0.672 0.960
0.144 0.216
0.054 0.078
0.304 0.472
0.100 0.145
- -
- -
4.745 66.766
- -
- -
- -
4.745 66.766
ANGKA KREDIT
)
ERAWAT GIGI
s/d Juni 2006
RORANGAN
RAHAYU, AMKG
362 873
51 522
ul, 27 April 1980
mpuan
emi Kesehatan Gigi
wat Gigi Pelaksana
Tahun Bulan
Tahun Bulan
DINILAI
- 60.000
- -
0.441 1.211
2.662 6.787
0.684 1.644
0.126 0.342
0.054 0.132
0.240 0.712
0.091 0.236
- -
- -
4.298 71.064
- -
- -
- -
4.298 71.064
ANGKA KREDIT
)
ERAWAT GIGI
Desember 2006
RORANGAN
RAHAYU, AMKG
362 873
51 522
ul, 27 April 1980
mpuan
emi Kesehatan Gigi
wat Gigi Pelaksana
Tahun Bulan
Tahun Bulan
DINILAI
- 60.000
- -
0.504 1.715
2.838 9.625
0.732 2.376
0.113 0.455
0.052 0.184
0.272 0.984
0.103 0.339
- -
- -
4.614 75.677
- -
- -
- -
4.614 75.677
Jakarta,
Kepala Unit Kerja Pengusul
Cap/Ttd
NIP.
Jakarta,
Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota
Ttd
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah .................................................................................................................
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 245
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 198
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) 184
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 246
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1128/10
Jumlah .................................................................................................................
1.
2.
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui
Sekretaris Tim Penilai

NIP.

SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES
LAPORAN BULANAN

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah .................................................................................................................
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul .
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) .
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul .
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket .
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) .
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul .
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang .
Jumlah .................................................................................................................
Tulis judul karya ilmiah :
a. .........................
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui
Sekretaris Tim Penilai

NIP.
Contoh :
ANAN
Desember 2006
ari 2005 )
umo Jakarta
60.00
0
................. 60.000
X 0.007 = 1.715
X 0.011 = 9.625
X 0.012 = 2.376
X 0.001 = 0.455
X 0.001 = 0.184
X 0.004 = 0.984
X 0.003 = 0.338
................. 15.677
0
................. 0
75.677
0
0
0
................. 0
75.677
Jakarta,
Pelaksana
..
NIP.
Contoh :
ANAN
Desember 2006
ari 2005 )
umo Jakarta
.
.
................. .
X . = .
X . = .
X . = .
X . = .
X . = .
X . = .
X . = .
................. .
.
................. .
.
.
.
................. .
.
Jakarta,
Penyelenggara :
..
NIP.
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT

Masa Penilaian : April 2005 s/d Desembe
1. N a m a SITI RAHAYU, AMKG
2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Janua
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan Akademi Kesehatan Gigi
7. Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
8. Unit Kerja RSUP dr. Cipto Mangunkus
II PENILAIAN ANGKA KRED

P
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI
PENGUSUL
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan -
dan Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 26.772
c. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. -
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN 86.772
Keterangan :
1. AK Masa Penilaian April 2005 s/d

Desember 2006 75.677
2. Jumlah angka kredit minimal untuk

persyaratan pengangkatan pertama
menjadi Pengatur - Gol. Ruang II/c 60
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT

Masa Penilaian : April 2005 s/d Desembe

2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Janua
6. Pendidikan Akademi Kesehatan Gigi
8. Unit Kerja RSUP Dr. Cipto Mangunkus
II PENILAIAN ANGKA KRED
P
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI
PENGUSUL
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
c. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes.
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN
Keterangan :
1. AK Masa Penilaian April 2005 s/d

Desember 2006
2. Jumlah angka kredit minimal untuk
persyaratan pengangkatan pertama
menjadi Pengatur - Gol. Ruang II/c
Contoh :
LAI PUSAT/DAERAH
s/d Desember 2006
PERORANGAN
HAYU, AMKG
873 / M. 051 522
7 April 1980
- II/c ( 1 Januari 2005 )
Kesehatan Gigi
Gigi Pelaksana
Cipto Mangunkusumo Jakarta
NGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
TIM
60.000 Setuju/Tidak setuju
- Setuju/Tidak setuju
Jakarta, .
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
Ttd.

NIP.
Contoh :
LAI PUSAT/DAERAH
s/d Desember 2006
PERORANGAN
HAYU, AMKG
873 / M. 051 522
7 April 1980
- II/c ( 1 Januari 2005 )
Kesehatan Gigi
Gigi Pelaksana
Cipto Mangunkusumo Jakarta
NGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
TIM
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Jakarta, ..
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
Ttd.
NIP.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK D
NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
I KETERANGAN PERORANGAN
4. Tempat / Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Jan
7. Pendidikan tertinggi Akademi Kesehatan Gigi
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto Mangunkus
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh -
Ijazah / gelar.
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut -
c. Pengembangan Profesi -
JUMLAH UNSUR UTAMA -

2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. -
Gigi dan Mulut
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG -
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabata
Perawat Gigi sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c, Perawat Gigi Pelaksana.
Kepada Yth.
Sdr. Siti Rahayu, AMKG
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
di
Jakarta
3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
4. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
5. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK D

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
I KETERANGAN PERORANGAN
4. Tempat / Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Jan
7. Pendidikan tertinggi Akademi Kesehatan Gigi
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto Mangunkus
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh -
Ijazah / gelar.
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut -
c. Pengembangan Profesi -
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. -
Gigi dan Mulut
JUMLAH -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 81.458
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabata
Perawat Gigi sebagai : .. - Gol. Ruang ....., Perawat Gigi
Kepada Yth.
Sdr. Siti Rahayu, AMKG
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
di
Jakarta

3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
4. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
5. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh
ANAN MEDIK DEPKES

7
ONAL PERAWAT GIGI
mber 2006
ANGAN
AYU, AMKG
April 1980
II/c ( 1 Januari 2005 )
esehatan Gigi
gi Pelaksana
Bulan
Bulan
pto Mangunkusumo Jakarta
BARU JUMLAH
60.000 60.000
- -
15.677 15.677
- -
75.677 75.677
- -
- -
75.677 75.677
ma dalam jabatan fungsional

sana.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 09 Januari 2007
a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Pejabat Ybw.
Cap/Ttd.
..
NIP.
Contoh
ANAN MEDIK DEPKES

7
ONAL PERAWAT GIGI
mber 2006
ANGAN
AYU, AMKG
April 1980
II/c ( 1 Januari 2005 )
esehatan Gigi
gi Pelaksana
Bulan
Bulan
pto Mangunkusumo Jakarta
BARU JUMLAH
60.000 60.000
- -
21.458 21.458
- -
- -
81.458 81.458
81.458
ma dalam jabatan fungsional

rawat Gigi .....
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 09 Januari 2007
a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Pejabat Ybw.
Cap/Ttd.
..
NIP.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : . Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : Dikirim
Penunjuk
Nomor : Kp.04.04.3.2. Jakarta,
Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Perawat Gigi :
1. Rasnawati, AMKG : .
2. Djasmidar, AMKG : .
3. Sutanto, AMKG : .
Ditetapkan : a.n. DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Sekretaris
Dr. Rustam S. Pakaya, MPH

NIP. 140 150 390
Lampiran : 1 (satu ) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Perawat Gigi

N a ma : SITI RAHAYU, AMKG.
NIP : 140 362 873
Unit Kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Contoh :
a di Arsip
a di Ekspedisi
Jakarta, ..
mo Jakarta
Contoh
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESI

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERA
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Penday

Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001 tanggal 4 April 2001 dipandang perlu
Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputu
fungsional Perawat Gigi.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum

dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jab
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Keputusan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
6. Keputusan Menpan Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001.
7. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/V/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 20
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 728/Men
Nomor 32 A Tahun 2001 tanggal 18 Juli 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Departeme
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Neger
NIP : 140 362 873
Unit kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo J
Ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi sebagai Perawat Gigi Pelaks
75.677.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan ja
Perawat Gigi sebesar Rp. 197.000- ( seratus sembilan puluh tujuh rib
bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaik
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
6. Direktur Utama RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
Ditetapkan di : J a
Pada tanggal :
a.n. MENTERI KES
Kepala Bagian P
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y,
NIP. 130 810 198
Contoh :
UBLIK INDONESIA
276
UNGSIONAL PERAWAT GIGI
INDONESIA
teri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

1 dipandang perlu mengangkat Pegawai
um Pertama keputusan ini ke dalam jabatan
ntum dalam diktum Pertama keputusan ini,

angkat ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi.
ng-Undang No. 43 Tahun 1999.
nggal 21 April 2003.

BKN No. 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001 dan
Negara Departemen Keuangan No. SE-82/PB/2006
kat Pegawai Negeri Sipil :

U, AMKG
il 1980
elaksana
Mangunkusumo Jakarta.
rawat Gigi Pelaksana dengan angka kredit
rikan tunjangan jabatan fungsional

lan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap
diadakan perbaikan sebagaimana
nakan sebagaimana mestinya.

tapkan di : J a k a r t a
a tanggal : 14 Februari 2007
MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y, MARS
NIP. 130 810 198

Pertama PRWT Gigi LCD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pertama PRWT Gigi LCD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONES

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

Jl. Diponegoro Nomor 71

Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

KEPALA BAGIAN SDM

MAESTY UNTARI, SH,

Tembusan disampaikan kepada :

Jakarta, 16 Januari 2007.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 4

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III

KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini ,

drg. Marliana Poerb

WAI NEGERI SIPIL

lowong di lingkungan Departemen Kesehatan

, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

gara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri

SITI RAHAYU, AMKG

uan dalam keputusan ini , akan diadakan

drg. Marliana Poerba

b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan seh

c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulu

KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini ,

a Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal

nya tersebut dalam diktum Keputusan ini,

ah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai

ah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan

ngkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :

Cipto Mangunkusumo Jakarta.

n diberikan pengasilan lain yang sah

am keputusan ini , akan diadakan

pergunakan sebagaimana mestinya

drg. Marliana Poerba

Jl. Diponegoro Nomor 71 - Jakarta Pusat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAESTY UNTARI, SH, MM

Nama : SITI RAHAYU, AMKG

pada Lontara III Kesehatan

Jakarta, 12 April 2005

Kepala Bagian SDM

MAESTY UNTARI, SH, MM

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi

: RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo

H PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET

SITI RAHAYU, AMKG