CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

JENIS
STATUS KEGIATAN PKK
KELAMIN

KEJAR

MEMILIKI TABUNGAN
PENGHAYATAN DAN

RUKUN KEMATIAN
PAKET

PAUD / SEJENIS
KERJA BHAKTI

AKSEPTOR KB
PENGAMALAN
TIDAK KAWIN

NAMA

KEAGAMAAN
TGL / BLN /

PANCASILA

POSYANDU
L P

KOPERASI
TEMPAT PENDI

JIMPITAN
NO ANGGOTA KET

ARISAN
THN LAHIR
DIKAN PEKERJAAN
KAWIN

LAHIR AGAMA KF

BKB
KELUARGA / UMUR
A B C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :

MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA
POKOK

TOTAL BALITA 3 BUTA

JML JAMBAN KELUARGA

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN
PEMBUANGAN SAMPAH

PEMANFAATAN TANAH
MENEMPEL STIKER P4K
JUMLAH KK

MEMILIKI TEMPAT
KURANG SEHAT
IBU MENYUSUI

PEKARANGAN
NAMA KEPALA

MEMILIKI SPAL

NON BERAS
NO KET

IBU HAMIL

LAIN LAIN
RUMAH TANGGA

SUNGAI
SUMUR
LANSIA

BERAS
SEHAT

PDAM

UP2K
WUS
PUS

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA : ..

KELOMPOK PKK RT : ..
KELOMPOK PKK RW : ..
DUSUN/LINGKUNGAN : ..
DESA / KELURAHAN : ..
BULAN :
TAHUN :

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
( HAMIL / JENIS AKTE STATUS JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN / NAMA BAYI KET.
KELAMIN KELAHIRAN NAMA IBU / IBU / KELAMIN TANGGAL SEBAB
NIFAS ) TGL LAHIR
BALITA / BAYI BALITA / MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK BAYI L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal : Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : Orang
7. Jumlah Balita Meninggal : Orang