Pertama PR Gigi Print

Contoh :
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Jl. Diponegoro Nomor 71
Jakarta Pusat- 11925
Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261 Jakarta, 16 Januari 2007.

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
fungsional Perawat Gigi
a.n. Siti Rahayu, AMKG
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI
di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Perawat Gigi atas nama :
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Tempat/Tanggal Lahir : Bantul, 27 April 1980
NIP : 140 362 873
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Cipt Mangunkusumo Jakarta
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
6. FC. Ijazah
7. Laporan Harian/Bulanan
8. DUPAK
9. Kartu Pegawai
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bagian SDM
Cap/Ttd.
MAESTY UNTARI, SH, MM

NIP. 140 119 807
Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
3. Pertinggal.
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatan
untuk tahun Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah
ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

21 Maret 2005.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil :
NIP : 140 362 673
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
8. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 29 Maret 2005.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Membaca : Surat Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini,
selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan
dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan
Prajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 362 873
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : Rp. 937.300,-
Unit kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
6. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
7. Direktur RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
8. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Pada tanggal : 25 Januari 2006.
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Contoh :
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Jl. Diponegoro Nomor 71 - Jakarta Pusat
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Nomor Kp. 04.04.3.2.2.4279
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAESTY UNTARI, SH, MM

NIP : 140 119 807
Pagkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I - IV/b
Jabatan : Kepala Bagian SDM
Unit Kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Menyatakan bahwa :
Nama : SITI RAHAYU, AMKG

NIP : 140 362 873
Pendidikan : Akademi Kesehatan Gigi
Telah melaksanakan tugas Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada Lontara III Kesehatan
Gigi RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, terhitung mulai tanggal 01 April 2005 sampai dengan
sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 12 April 2005
Kepala Bagian SDM
Cap/Ttd.
MAESTY UNTARI, SH, MM

NIP. 140 119 807
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
BULAN : APRIL 2005
N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

NIP : 140 362 873 Kabupaten / Kota : Jakarta Pusat
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Propinsi : DKI Jakarta
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIGI DAN MULUT
Persiapan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 3 1 1 3 1 3 1 3 2 1 2 2 26
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 2 1 2 1 7
6. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul :
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 1 2 1 2 1 2 3 3 2 1 3 2 1 2 1 2 2 1 2 3 2 1 4 1 2 49
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan / Tanda Jasa
Mengetahui : Jakarta, ..
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : MEI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 2 1 3 1 3 1 3 2 3 2 3 1 3 1 3 1 3 37
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 1 1 1 1 7
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : JUNI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 2 1 3 1 1 3 2 1 3 1 1 3 1 2 1 41
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG
NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JULI 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 3 1 3 1 2 41
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 3 1 2 2 3 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 3 54
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : AGUSTUS 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : SEPTEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : OKTOBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 8
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 56
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : NOPEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : DESEMBER 2005

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
12 0.007
26 0.011
7 0.012
22 0.001
8 0.001
13 0.004
49 0.003
14 0.007
37 0.011
8 0.012
24 0.001
7 0.001
11 0.004
52 0.003
14 0.007
41 0.011
9 0.012
26 0.001
9 0.001
18 0.004
50 0.003
14 0.007
41 0.011
10 0.012
27 0.001
9 0.001
19 0.004
54 0.003
14 0.007
34 0.011
8 0.012
24 0.001
8 0.001
10 0.004
58 0.003
12 0.007
41 0.011
9 0.012
26 0.001
9 0.001
11 0.004
56 0.003
10 0.007
51 0.011
10 0.012
19 0.001
9 0.001
8 0.004
56 0.003
10 0.007
50 0.011
10 0.012
26 0.001
10 0.001
14 0.004
53 0.003
10 0.007
54 0.011
9 0.012
22 0.001
9 0.001
14 0.004
55 0.003
BULAN : JANUARI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 1 31
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 1 45
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : PEBRUARI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 30
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 8
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 4 2 2 4 2 2 1 2 2 4 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 3 49
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : MARET 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 3 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 3 2 1 2 2 1 3 2 1 2 3 2 2 49
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : APRIL 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 2 2 3 2 2 1 2 2 2 3 2 2 3 2 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 47
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
BULAN : MEI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 44
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JUNI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG
NIP. NIP. 140362 873

BULAN : JULI 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG
NIP. NIP. 140362 873

BULAN : AGUSTUS 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : SEPTEMBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : OKTOBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : NOPEMBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873

BULAN : DESEMBER 2006

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
11 0.007
31 0.011
9 0.012
21 0.001
8 0.001
9 0.004
45 0.003
11 0.007
30 0.011
9 0.012
23 0.001
8 0.001
8 0.004
49 0.003
9 0.007
49 0.011
11 0.012
27 0.001
10 0.001
10 0.004
57 0.003
12 0.007
45 0.011
9 0.012
20 0.001
9 0.001
11 0.004
47 0.003
11 0.007
44 0.011
10 0.012
18 0.001
9 0.001
12 0.004
54 0.003
9 0.007
43 0.011
9 0.012
17 0.001
10 0.001
10 0.004
50 0.003
12 0.007
47 0.011
9 0.012
17 0.001
11 0.001
12 0.004
51 0.003
10 0.007
45 0.011
10 0.012
16 0.001
9 0.001
11 0.004
54 0.003
14 0.007
48 0.011
13 0.012
17 0.001
8 0.001
13 0.004
59 0.003
12 0.007
14 0.011
10 0.012
27 0.001
8 0.001
12 0.004
59 0.003
12 0.007
56 0.011
10 0.012
18 0.001
8 0.001
10 0.004
60 0.003
12 0.007
48 0.011
9 0.012
18 0.001
8 0.001
10 0.004
60 0.003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
TAHUN : 2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 12 14 14 40
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 26 37 41 104
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 7 8 9 24
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 22 24 26 72
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 8 7 9 24
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 13 11 18 42
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 49 52 50 151
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Mengetahui : Jakarta, .
Ttd. Ttd.
.. SITI RAHAYU, AMKG

NIP. NIP. 140362 873
TAHUN : 2005


I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
( Gimul ) Kelompok anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja 14 14 12 10 10 10 70
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali 41 34 41 51 50 54 271
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 10 8 9 10 10 9 56
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 27 24 26 19 26 22 144
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket 9 8 9 9 10 9 54
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) 19 10 11 8 14 14 76
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 54 58 56 56 53 55 332
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
TAHUN : 2006


I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
TAHUN : 2006


I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
2.
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140362 873
Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes - Kesos dan Ka. BKN
Nomor : 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001 dan
Nomor : 32 A Tahun 2001 Tgl. 18 Juli 2001.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873
Pangkat : Pengatur - II/c
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum.

No. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan April s/d Juni Renc.Kerja 40 0.280
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 2005
2. Melakukan penjaringan Kes.Gimul Sda. Kali 104 1.144

Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali
3. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes. Sda. Naskah 24 0.288

Gimul (Kelompok anak usia 6-14 tahun )
4. Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Sda. Laporan/Kali 72 0.072

a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, Sda. Paket 24 0.024
dental chair )
5. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Sda. Paket 42 0.168

Kelompok anak usia 6-14 tahun
6. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang Sda. Per 10 Org 151 0.045
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :


N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Juli s/d Des. Renc.Kerja 70 0.490



dental chair )

Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :


N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Jan. s/d Juni Renc.Kerja 63 0.441



dental chair )

Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran III :


N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Juli s/d Des. Renc.Kerja 72 0.504



dental chair )

Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran IV :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 362 873
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
Lampiran V :

PENUNJANG TUGAS PALAYANAN ASUHAN KES.GIGI DAN MULUT
N a m a :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa

NIP : 140 362 873
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Pel. Asuhan Kes. Gigi dan Mulut sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.

No. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Tanggal Hasil Volume AK
Kes. Gigi dan Mulut Kegiatan
1 2 3 4 5 6
- Sertifikat - -
- - - -
- - - -
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
Atasan Langsung
Ttd.

NIP.
n Ka. BKN
VII/2001 dan
Juli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
n Ka. BKN
VII/2001 dan
Juli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
n Ka. BKN
VII/2001 dan
Juli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
n Ka. BKN
VII/2001 dan
Juli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
Terlampir 0.007
Terlampir 0.011
Terlampir 0.012
Terlampir 0.001
Terlampir 0.001
Terlampir 0.004
Terlampir 0.003
n Ka. BKN
VII/2001 dan
Juli 2001.
Ket.
Bk.Fisik
7
n Ka. BKN
VII/2001 dan
Juli 2001.
ULUT
Ket.
Bk.Fisik
7
-
-
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Masa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2005
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a SITI RAHAYU, AMKG
2. Nomor Induk Pegawai 140 362 873
3. Nomor Seri Karpeg. M. 051 522
4 Tempat / Tanggal Lahir Bantul, 27 April 1980
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/c ( 01 Januari 2005 )
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Kesehatan Gigi
8. Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II UNSUR Y ANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. - 60.000 60.000
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) - - -
B. KEGIATAN PEL. ASUHAN KES. GIMUL
3. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun - 0.280 0.280
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali - 1.144 1.144
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah - 0.288 0.288
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket - 0.072 0.072
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,
dental chair ) - 0.024 0.024
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
Kelompok anak usia 6-14 tahun - 0.168 0.168
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang - 0.045 0.045
Tulis judul karya tulis ilmiah
1. . -
2. . -
JUMLAH UNSUR UTAMA

- 62.021 62.021
2 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / Lokakarya - - -
2. Anggota profesi - - -
3. Penghargaan / Tanda Jasa - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 62.021 62.021

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2005 s/d Desember 2005
Baru Tahun Bulan

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar. 60.000 - 60.000
B. KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIMUL
Kes. Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.280 0.490 0.770
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Kali 1.144 2.981 4.125
Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah 0.288 0.672 0.960
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 0.072 0.144 0.216
dental chair ) 0.024 0.054 0.078
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.168 0.304 0.472
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 0.045 0.100 0.145
1. . - - -
2. . - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 62.021 4.745 66.766
2 UNSUR PENUNJANG
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 62.021 4.745 66.766

( D U P A K )
Masa Penilaian : Januari 2006 s/d Juni 2006
Baru Tahun Bulan

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
dental chair ) 0.078 0.054 0.132
1. . - - -
2. . - - -
2 UNSUR PENUNJANG

( D U P A K )
Masa Penilaian : Juli 2006 s/d Desember 2006
Baru Tahun Bulan

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
dental chair ) 0.132 0.052 0.184
1. . - - -
2. . - - -
2 UNSUR PENUNJANG

IV CATATAN TAMBAHAN :
Jakarta,
Kepala Unit Kerja Pengusul
Cap/Ttd

NIP.
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Jakarta,
Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota
Ttd

NIP.
PENILAI
JUM
40 0.007
104 0.011
24 0.012
72 0.001
24 0.001
42 0.004
151 0.003
PENILAI
JUM
70 0.007
271 0.011
56 0.012
144 0.001
54 0.001
76 0.004
332 0.003
PENILAI
JUM
63 0.007
242 0.011
57 0.012
126 0.001
54 0.001
60 0.004
302 0.003
PENILAI
JUM
72 0.007
258 0.011
61 0.012
113 0.001
52 0.001
68 0.004
343 0.003
DEPARTEMEN KESEHATAN RI Contoh :
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : . Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : Dikirim
Penunjuk
Nomor : Kp.04.04.3.2. Jakarta, ..
Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Perawat Gigi :
1. Rasnawati, AMKG : .
2. Djasmidar, AMKG : .
3. Sutanto, AMKG : .
Ditetapkan : a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK

Pejabat
Sekretaris
Ybw.
Dr.
.
Rustam S. Pakaya, MPH
NIP. 140 150 390
Lampiran : 1 (satu ) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Perawat Gigi

N a ma : SITI RAHAYU, AMKG.
NIP : 140 362 873
Unit Kerja : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Contoh :
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
SET DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Unit kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar. 60.000
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL 0
Jumlah ................................................................................................................. 60.000
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 245 X 0.007 = 1.715
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) 875 X 0.011 = 9.625
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 198 X 0.012 = 2.376

Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 455 X 0.001 = 0.455
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) 184 X 0.001 = 0.184
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul 246 X 0.004 = 0.984
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang 1128/10 X 0.003 = 0.338
Jumlah ................................................................................................................. 15.677
Tulis judul karya ilmiah :
a. ......................... 0
Jumlah ................................................................................................................. 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 75.677
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 0
2. Anggota organisasi profesi 0
3. Penghargaan/tanda jasa 0
Jumlah ................................................................................................................. 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 75.677
Mengetahui Jakarta,
Sekretaris Tim Penilai Pelaksana
..
NIP. NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH Contoh :
SET.DITJEN BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES
LAPORAN BULANAN

Nomor Induk Pegawai / Karpeg. : 140 362 873 / M. 051 522
Tempat / Tanggal lahir : Bantul, 27 April 1980
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
Jenis kelamin : Perempuan
Unit kerja : RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar.
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL
Jumlah .................................................................................................................
1. Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul X =
4. Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.) X =
5. Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul X =

Kelompok anak usia 6-14 tahun/ naskah
a. Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket X =
b. Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )
( dental unit, dental chair ) X =
Pelaksanaan Pel.Asuhan Kes.Gimul
7. Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul X =
Kelompok usia 6-14 tahun.
8. Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang X =
Jumlah .................................................................................................................
1. .
2. .
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah .................................................................................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui Jakarta,
Sekretaris Tim Penilai Pelaksana
..
NIP. NIP.
0.007
0.011
0.012
0.001
0.001
0.004
0.003
0.007
0.011
0.012
0.001
0.001
0.004
0.003
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH


2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
5. Jenis Kelamin Perempuan
8. Unit Kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 60.000 Setuju/Tidak setuju
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - Setuju/Tidak setuju
dan Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 26.772 15.677 Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi - Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - Setuju/Tidak setuju
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN 86.772 75.677 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Jakarta, .
1. AK Masa Penilaian April 2005 s/d TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Desember 2006 75.677 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
ttd.

NIP.
2. Jumlah angka kredit minimal untuk
persyaratan pengangkatan pertama
menjadi Pengatur - Gol. Ruang II/c 60
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH


2. NIP/ Kartu Pegawai 140 362 873 / M. 051 522
3. Tempat/Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
8. Unit Kerja RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
II PENILAIAN ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 60.000 Setuju/Tidak setuju
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - Setuju/Tidak setuju
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut 26.772 21.458 Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi - Setuju/Tidak setuju
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - Setuju/Tidak setuju
Gigi dan Mulut
III JUMLAH KESELURUHAN 86.772 81.458 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Jakarta, ..
1. AK Masa Penilaian April 2005 s/d TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Desember 2006 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
ttd.

2. Jumlah angka kredit minimal untuk NIP.
persyaratan pengangkatan pertama
menjadi Pengatur - Gol. Ruang II/c
Contoh
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
4. Tempat / Tanggal lahir Bantul, 27 April 1980
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
7. Pendidikan tertinggi Akademi Kesehatan Gigi
Baru Tahun Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 60.000 60.000
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - -
b. Kegiatan Pel. Asuhan Kes.Gigi dan Mulut - 15.677 15.677
c. Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 75.677 75.677
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pel.Asuhan Kes. - - -
Gigi dan Mulut
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 75.677 75.677
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Perawat Gigi sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c, Perawat Gigi Pelaksana.
Kepada Yth. Ditetapkan di : Jakarta

Sdr. Siti Rahayu, AMKG Pada Tanggal : 09 Januari 2007
pada RSUP dr. Cipto Mangunkusumo a.n. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK
di Pejabat Ybw.
Jakarta
Cap/Ttd.

NIP.

3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
4. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
5. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh Contoh :

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 22/Kep/M.Pan/4/2001 tanggal 4 April 2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai
Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan
fungsional Perawat Gigi.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-Undang No. 43 Tahun 1999.

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Keputusan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
6. Keputusan Menpan Nomor 22/ep/M.Pan/4/2001.
7. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/V/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 728/Menkes-Kesos/SKB/VII/2001
dan Nomor 32 A Tahun 2001 tanggal 18 Juli 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 362 873
Ke dalam jabatan fungsional Perawat Gigi sebagai Perawat Gigi Pelaksana dengan angka kredit
75,677.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional
Perawat Gigi sebesar Rp. 197.000- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan dan Kas Negara Jakarta V.
6. Direktur Utama RSUP dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Pada tanggal : 14 Februari 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y, MARS
NIP. 130 810 198

Pertama PR Gigi Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pertama PR Gigi Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh :

Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261 Jakarta, 16 Januari 2007.

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

Kepala Bagian SDM

MAESTY UNTARI, SH, MM

Tembusan disampaikan kepada :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/III/2005 tanggal

Tembusan disampaikan kepada :

drg. Marliana Poerba

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

drg. Marliana Poerba

Jl. Diponegoro Nomor 71 - Jakarta Pusat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAESTY UNTARI, SH, MM

Nama : SITI RAHAYU, AMKG

Jakarta, 12 April 2005

Kepala Bagian SDM

MAESTY UNTARI, SH, MM

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

N a m a : SITI RAHAYU, AMKG Unit Organisasi : RSUP dr. Cipto Mangunkusumo

SITI RAHAYU, AMKG

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI