TABEL MATRIK USULAN SKP ANGGOTA DPC PPGI KABUPATEN LANDAK

1 NAMA SESUAI IJASAH

2 NO.KTP
3 NO.KTA
4 NO.STR
5 MASA BERLAKU STR
6 TEMPAT TANGGAL LAHIR
7 JENIS KELAMIN

8 ALAMAT RUMAH LENGKAP SESUAI KTP

9 ALAMAT KORESPONDEN (BILA PINDAH RUMAH)

10 NAMA TEMPAT KERJA
11 ALAMAT TEMPAT KERJA
12 STATUS PNS / HONOR
13 ALAMAT TEMPAT PRAKTEK
14 NO TELP KANTOR
15 NO HP
16 EMAIL
17 NO IJASAH TERAKIR
TANGGAL IJASAH TERAKIR
NAMA UNIVERSITAS / JURUSAN
18 NO IJASAH TERAKIR
TANGGAL IJASAH TERAKIR
NAMA UNIVERSITAS / JURUSAN
20 NO.SERTIFIKAT,JUMLAH SKP
N SKP ANGGOTA DPC PPGI KABUPATEN LANDAK

MARSELINA LIDIA
6108024812720000

NO. 251 / STR / 2011

21 FEBRUARI 2013 ( INI YG LAMA YG BARU BLM ADA )
KARANGAN, 8 DESEMBER 1972
PEREMPUAN
DUSUN SUKA MAJU DESA KARANGAN
KEC.MEMPAWAH HULU KAB.LANDAK

PUSKESMAS SIMPANG TIGA

Jln. RAYA SIMPANG TIGA-DARIT
KEC.BANYUKE HULU KAB.LANDAK
PNS

0812 5044 6613

0813 4566 2197
marselina_lidia@ymail.com
05 / SPRG-PTK / 1990
PONTIANAK , 30 JUNI 1990
SPRG ( SEKOLAH PENGATUR RAWAT GIGI )PONTIANAK
10.151.0022 / 2010
PONTIANAK , 1 SEPTEMBER 2015
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK / KESMAS