ANAK LAMPIRAN I K

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN
CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Awaludin, ST., M.Si.
Nip : 19671209 200212 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Unit Organisasi : UPT PSDA Wilayah I
Instansi : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Anwar AP. Hariju
Tempat/Tgl. Lahir : Palu, 21 September 1984
Pendidikan/Jurusan : SMU/Bahasa
Unit Kerja : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Alamat : Jl. Kedondong No. 42 Palu
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Palu, Maret 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Sumber Daya Air Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Provinsi Sulawesi Tengah, UPT PSDA Wilayah II,

Ir. SALIMAN SIMANJUNTAK, Dipl, HE NYOMAN RUSMIATI, ST

Nip. 19581225 198512 1 002 Nip. 19670910 199803 2 004
 JL. Prof. DR. MOH. YAMIN NO. 40 PALU 94114 Telp. (0451) 482713

ANAK LAMPIRAN I K
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN
CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nyoman Rusmiati, ST
Nip : 19670910 199803 2 004
Jabatan : Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Unit Organisasi : UPT PSDA Wilayah II
Instansi : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Lintomawo Badjalabuwa
Tempat/Tgl. Lahir : Poso, 6 April 1969
Pendidikan/Jurusan : SMA
Unit Kerja : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Alamat : Poso
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 April 1992 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Palu, Maret 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Sumber Daya Air Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Provinsi Sulawesi Tengah, UPT PSDA Wilayah II,

Ir. SALIMAN SIMANJUNTAK, Dipl, HE NYOMAN RUSMIATI, ST

Nip. 19581225 198512 1 002 Nip. 19670910 199803 2 004
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Awaludin ST., M.Si.
Nip : 19671209 200212 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Unit Organisasi : UPT PSDA Wilayah I
Instansi : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : I Made Karta
Tempat/Tgl. Lahir : Tabanan Bali, 08 November 1966
Pendidikan/Jurusan : SMP
Unit Kerja : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Alamat : Desa Purwasari
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 29 Agustus 1991 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Palu, Maret 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Sumber Daya Air Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Provinsi Sulawesi Tengah, UPT PSDA Wilayah I,

Ir. SALIMAN SIMANJUNTAK, Dipl, HE Ir. AWALUDIN, ST., M.Si

Nip. 19581225 198512 1 002 Nip. 19671209 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Awaludin ST., M.Si.
Nip : 19671209 200212 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Unit Organisasi : UPT PSDA Wilayah I
Instansi : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Sudjino
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen, 5 Oktober 1967
Pendidikan/Jurusan : SD
Unit Kerja : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Alamat : Desa Purwasari, RT 001 RW 002
Kecamatan Torue
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 11 Juli 1995 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Palu, Maret 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Sumber Daya Air Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Provinsi Sulawesi Tengah, UPT PSDA Wilayah I,

Ir. SALIMAN SIMANJUNTAK, Dipl, HE Ir. AWALUDIN, ST., M.Si

Nip. 19581225 198512 1 002 Nip. 19671209 200212 1 002
 Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K. 26 30/V.23 4199
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dody Rusdiansyah
Tanggal Lahir : Palu, 21 September 1984
Pendidikan : SMU
Formasi Jabatan : Tenaga Administrasi
Instansi : Dinas SDA Provinsi Sulawesi Tengah

Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga honorer kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palu, Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

( Dody Rusdiansyah )
 Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K. 26 30/V.23 4199
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Sundari
Tanggal Lahir : Palu, 23 Oktober 1984
Pendidikan : SMA
Formasi Jabatan : Tenaga Administrasi
Instansi : Dinas Sumber Daya Air Provinsi Sulawesi Tengah

Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga honorer kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palu, Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

( Sri Sundari )
 ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGA : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Beti Mayasari
Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis. 12 Maret 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lembu I No. 13 Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai tuntutan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

( Beti Mayasari )
 ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sundari
Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 23 Oktober 1984
Agama : Islam
Alamat : Jl. Belibis No. 8 Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai tuntutan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

( Sri Sundari )
 JL. Prof. DR. MOH. YAMIN NO. 40 PALU 94114 Telp. (0451) 482713

ANAK LAMPIRAN I K
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN
CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nyoman Rusmiati, ST
Nip : 19670910 199803 2 004
Jabatan : Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Unit Organisasi : UPT PSDA Wilayah II
Instansi : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Muh. Ilyas
Tempat/Tgl. Lahir : Cangkano, Bone, 1 April 1965
Pendidikan/Jurusan : SMU
Unit Kerja : Dinas Sumber Daya Air Prov. Sulteng
Alamat : Desa Sumarajaya Kec. Soyo jaya Morowali
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Palu, Maret 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Sumber Daya Air Kepala Seksi Operasi dan Pemeliharaan
Provinsi Sulawesi Tengah, UPT PSDA Wilayah II,

Ir. SALIMAN SIMANJUNTAK, Dipl, HE NYOMAN RUSMIATI, ST

Nip. 19581225 198512 1 002 Nip. 19670910 199803 2 004