BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT DAN LEMBAR RESEP

PUSKESMAS BUKO
Pada hari ini...................... , tanggal..................... 2016 telah dilaksanakan
pemusnahan obat obatan seperti yang terlampir di bawah ini :

No Nama Obat No. Batch Bulan Exp Jumlah

1 Amlodipin 10 mg tablet 12HO220 Juli 2014 390 Tabiet

2 Vit K Injeksi 45382006 BF Juli 2014 30 Amp

3 Stesolit Tube M23681714 Agustus 2014 25 Tube

4 Amlodipin 5 mg Tablet 12 C0207 Agustus 2014 344 Tablet

5 Hidroxietil infuse 114337651 September 2014 3 Botol

6 Ceftriaxon injeksi 172323 Oktober 2014 30 Vial

7 Domperidon Tablet 1009423 Oktober 2014 10700 Tablet

8 Cefotaxim Injeksi 173272 November 2014 2 Vial

9 Ciprofloxacin Tablet 1109143 November 2014 3300 Tablet

10 Oxitosin Injeksi 11L028 November 2014 30 Amp

11 Lanzopraxol Capsul 173083 Desember 2014 320 Capsul

12 Paracetamol Tablet 008OL35 Desember 2014 4000 Tablet

13 Griseofulvin Tablet 011012 Januari 2015 200 Tablet

14 HCG Test 20120208 Januari 2015 250 set

15 Oxitosin Salep 012130 W Januari 2015 Tube

16 Oxitetrasiklin salep mata 012130w Januari 2015 410 Tube

17 Vit K injeksi 55382002BF Februari 2015 60 Ampul

18 Amlodipin 10 mg Tablet 3174002-2 Maret 2015 120 Tablet

19 Propylteuracil Tablet CC0B002 Maret 2015 200 Tablet

20 Metoclopramide Tablet 0061005 Maret 2015 800 Tablet

 21 Metilergometrin Injeksi 12C0339 Maret 2015 20 Ampul

22 Glukosa 5 % Infus 12171343 Maret 2015 30 Botol

23 Bedak salisil 53501304 April 2016 Rusak 48 Pot

24 Lembar Resep Tahun 2009 - 2010 - - 700 Lmbr

25 Lembar Resep Tahun 2011 2012 - - 11.557 Lmbr

Tombulang Timur, 22 April 2015

Mengetahui :

An. Kepala Puskesmas Buko Petugas Gudang Obat PKM Buko

Arisanti Patilima,SKM Surmawati S.Farm,Apt

NIP : 19851112 2009 02 2 005 NIP : 19881103 201102 2 001

Saksi-Saksi

Nip : Nip :

Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUKO

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Desa Tombulang Timur Kec. Pinogaluman

Buko, Januari 2016

Nomor : 00 /PKM-BK/ / I/2016

Perihal : Pemberitahuan Pemusnahan Obat

Kepada,
Yth. Kepala Inspektorat Daerah

Kab. Bolaang Mongondow Utara

Di -

Tempat

Dengan Hormat,

Melalui surat ini dengan hormat kami sampaikan kepada Kepala Inspektorat Kab.
Bolaang Mongondow Utara bahwa pada Tanggal 2016 Jam 10.00 WITA di UPTD Puskesmas
Buko terdapat beberapa jenis obat yang sudah tidak layak di gunakan. Oleh karena itu kami
mohon bantuannya untuk mengutus satu orang dari inspektorat Daerah Kab. Bolaang
Mongondow Utara sebagai saksi dalam rangka pemusnahan obat obatan. Adapun jenis obat
tersebut :

No Nama Obat No. Batch Bulan Exp Jumlah

1 Amlodipin 10 mg tablet 12HO220 Juli 2014 390 Tabiet

2 Vit K Injeksi 45382006 BF Juli 2014 30 Amp

3 Stesolit Tube M23681714 Agustus 2014 25 Tube

4 Amlodipin 5 mg Tablet 12 C0207 Agustus 2014 344 Tablet

5 Hidroxietil infuse 114337651 September 2014 3 Botol

6 Ceftriaxon injeksi 172323 Oktober 2014 30 Vial

7 Domperidon Tablet 1009423 Oktober 2014 10700 Tablet

8 Cefotaxim Injeksi 173272 November 2014 2 Vial

 9 Ciprofloxacin Tablet 1109143 November 2014 3300 Tablet

10 Oxitosin Injeksi 11L028 November 2014 30 Amp

11 Lanzopraxol Capsul 173083 Desember 2014 320 Capsul

12 Paracetamol Tablet 008OL35 Desember 2014 4000 Tablet

13 Griseofulvin Tablet 011012 Januari 2015 200 Tablet

14 HCG Test 20120208 Januari 2015 250 set

15 Oxitosin Salep 012130 W Januari 2015 Tube

16 Oxitetrasiklin salep mata 012130w Januari 2015 410 Tube

17 Vit K injeksi 55382002BF Februari 2015 60 Ampul

18 Amlodipin 10 mg Tablet 3174002-2 Maret 2015 120 Tablet

19 Propylteuracil Tablet CC0B002 Maret 2015 200 Tablet

20 Metoclopramide Tablet 0061005 Maret 2015 800 Tablet

21 Metilergometrin Injeksi 12C0339 Maret 2015 20 Ampul

22 Glukosa 5 % Infus 12171343 Maret 2015 30 Botol

23 Bedak salisil 53501304 April 2016 Rusak 48 Pot

24 Lembar Resep 2009 2010 - - 700 Lembar

25 Lembar Resep 2011 2012 - - 11.557 Lembar

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Buko, 2016

Kepala Puskesmas Buko

 Heutz F. Yacob

Nip : 19660921 199103 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUKO

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Desa Tombulang Timur Kec. Pinogaluman

Buko, Januari 2016

Nomor : 00 /PKM-BK/ / I /2016

Perihal : Pemberitahuan Pemusnahan Obat

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di -
 Tempat

Melalui surat ini dengan hormat kami sampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bolaang Mongondow Utara bahwa pada Tanggal Januari 2016 Jam 10.00 WITA di UPTD
Puskesmas Buko terdapat beberapa jenis obat yang sudah tidak layak di gunakan. Oleh karena
itu kami mohon bantuannya untuk mengutus satu orang dari Dinas Kesehatan Kab. Bolaang
Mongondow Utara sebagai saksi dalam rangka pemusnahan obat obatan tersebut.

Adapun jenis obat -obatan tersebut :

No Nama Obat No. Batch Bulan Exp Jumlah

1 Amlodipin 10 mg tablet 12HO220 Juli 2014 390 Tabiet

2 Vit K Injeksi 45382006 BF Juli 2014 30 Amp

3 Stesolit Tube M23681714 Agustus 2014 25 Tube

4 Amlodipin 5 mg Tablet 12 C0207 Agustus 2014 344 Tablet

5 Hidroxietil infuse 114337651 September 2014 3 Botol

6 Ceftriaxon injeksi 172323 Oktober 2014 30 Vial

7 Domperidon Tablet 1009423 Oktober 2014 10700 Tablet

8 Cefotaxim Injeksi 173272 November 2014 2 Vial

9 Ciprofloxacin Tablet 1109143 November 2014 3300 Tablet

10 Oxitosin Injeksi 11L028 November 2014 30 Amp

11 Lanzopraxol Capsul 173083 Desember 2014 320 Capsul

12 Paracetamol Tablet 008OL35 Desember 2014 4000 Tablet

13 Griseofulvin Tablet 011012 Januari 2015 200 Tablet

14 HCG Test 20120208 Januari 2015 250 set

15 Oxitosin Salep 012130 W Januari 2015 Tube

16 Oxitetrasiklin salep mata 012130w Januari 2015 410 Tube

17 Vit K injeksi 55382002BF Februari 2015 60 Ampul

18 Amlodipin 10 mg Tablet 3174002-2 Maret 2015 120 Tablet

19 Propylteuracil Tablet CC0B002 Maret 2015 200 Tablet

20 Metoclopramide Tablet 0061005 Maret 2015 800 Tablet

21 Metilergometrin Injeksi 12C0339 Maret 2015 20 Ampul

22 Glukosa 5 % Infus 12171343 Maret 2015 30 Botol

23 Bedak salisil 53501304 April 2016 Rusak 48 Pot

24 Lembar Resep 2009 - 2010 - - 700 Lembar

25 Lembar Resep 2011 2012 - - 11.557 Lembar

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Buko, 2015

Kepala Puskesmas Buko

Heutz F. Yacob

Nip : 19660921 199103 1 009

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUKO

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Desa Tombulang Timur Kec. Pinogaluman

Buko, 28 Juni 2013

Nomor : 00 /PKM-BK/ / VI /2013

Perihal : Pemberitahuan Pemusnahan Obat

Kepada,

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Bolaang Mongondow Utara

Di -

Tempat

Melalui surat ini dengan hormat kami sampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bolaang Mongondow Utara bahwa pada Tanggal 03 Juli 2013, Jam 10.00 WITA di UPTD
Puskesmas Buko terdapat beberapa jenis obat yang sudah tidak layak di gunakan (kadaluwarsa).
Oleh karena itu kami mohon bantuannya untuk mengutus satu orang dari Dinas Kesehatan Kab.
Bolaang Mongondow Utara sebagai saksi dalam rangka pemusnahan obat obat tersebut.
Adapun jenis obat yang sudah kadaluarsa :

No Nama Obat No. Batch Bulan Exp Jumlah

1 Furosemide A80152B Januari 2013 400 Tab

2 Dipenhidramin Injeksi 25342002-3 Januari 2013 15 Amp

 3 Cefixime 100 mg 4102070 Januari 2013 50 Tab

4 Piracetam 800 mg 4102007 Januari 2013 340 Tab

5 OBH sirup 9403009 Januari 2013 107 Btl

6 Rivanol 0210005 Januari 2013 24 Btl

7 Piracetam 400 mg 4102225 Februari 2013 570 Tab

8 Chlorpheniramin Maleat 0300242 Februari 2013 60000 Tab

(CTM)

9 Cimetidine 1080B09 Februari 2013 1000 Tab

10 Quinin C80464B09 Maret 2013 240 Tab

11 Cloramphenicol 250 mg 0339L06 Maret 2013 400 Tab

12 Cloramphenicol tetes telinga 044628 Maret 2013 5 Btl

13 Natrium Clorida infus 0147E43 Maret 2013 50 Btl

14 Prenase 1162003-2 Maret 2013 3500 Tab

15 Glibenclamide 0712078 Maret 2013 170 Tab

16 Dextrosa 5 % Infus 0154E45 Maret 2013 20 Btl

17 HCG Test 20100401 Maret 2013 25 Pcs

18 Oxitosin Injeksi 100068 Maret 2013 26 Amp

19 Dextrometorphan Tablet 0100303 April 2013 3400 Tab

20 Cefixime 100 mg 4104206 April 2013 50 Tab

21 Omecold 0511248 April 2013 Rusak 4000 Tab

22 Aminofilin Tablet D0A008 Mei 2013 200 Tab

23 Rivanol 0610012 Mei 2013 43 Btl

24 Seltifor Kids 1161009 Mei 2013 36 Btl

25 Amoxicillin tablet UB1027 Mei 2013 1000 Tab

26 Antasida Tablet 0207310 Juni 2013 4500 Tab

27 ACT L0110707 Juni 2013 144 Tab

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Buko, 28 Juni 2013

Kepala Puskesmas
Buko
 Heutz F. Yacob
Nip : 19660921
199103 1 009