Anda di halaman 1dari 39

MAKALAH KEPERAWATAN JIWA

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah Resiko


Bunuh Diri,Pengikatan dan Fiksasi

Dosen Pembimbing :
Moh. Saifudin, S.Kep., Ns., S.Psi., M.Kes

Disusun Oleh : Kelompok 6


1. Angga Tirtana Prasetya (12.02.01.0998)
2. Dahlina Nurul C. (12.02.01.1000)
3. Eko Prasetyo Utomo (12.02.01.1004)
4. Erni Ayu Lestari (12.02.01.1007)
5. Fahmi Syarifuddin (12.02.01.1010)
6. Siti Fatimah Nur Ida (12.02.01.1043)

Kelas 4A/ S1 Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH


LAMONGAN
2013-2014
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum. Wr. Wb.


Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT Yang Maha Esa karena atas
Rahmat dan Karunia-Nyalah, kami selaku penulis makalah yang berjudul
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah Resiko Bunuh Diri,
Pengikatan dan Fiksasi yang mana makalah ini sebagai salah satu tugas dalam
mata kuliah Keperawatan Jiwa, Alhamdulillah dapat terselesaikan tepat pada
waktunya.
Maka dengan terselesainya makalah ini, kami selaku penulis tidak lupa
mengucapkan terima kash yang sebanyak banyaknya kepada:
1. Drs H.Budi Utomo, Amd. Kep., M. Kes, selaku ketua STIKES
Muhammadiyah Lamongan.
2. Arifal Aris S.Kep., Ns., M. Kes., selaku ketua prodi S1 Keperawatan
STIKES Muhammadiyah Lamongan.
3. Moh. Saifudin, S.Kep., Ns., S.Psi., M.Kesselaku dosen Mata
KuliahKeperawatan Jiwa I
4. Dan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah
ini.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah
ini. Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang sifatnya
membangun sehingga dapat digunakan untuk membantu perbaikan mendatang
dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum. Wr. Wb

Lamongan, Juni 2014

Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................i


DAFTAR ISI ...................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................1
1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................2
BAB II KONSEP DASAR
2.1. Konsep Dasar Perilaku Bunuh Diri .............................................3
2.1.1 Definisi Perilaku Bunuh Diri ..............................................3
2.1.2 Faktor Presipitasi Perilaku Bunuh Diri...............................4
2.1.3 Faktor Predisposisi Perilaku Bunuh Diri ............................5
2.1.4 Tanda Resiko Perilaku Bunuh Diri.....................................5
2.1.5 Pencegahan Perilaku Kekerasan .........................................6
2.1.6 Penatalaksanaan Perilaku Bunuh Diri ................................9
2.2. Pengekangan Dan Fiksasi ............................................................10
BAB III ASKEP
3.1. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Resiko Bunuh
Diri ...............................................................................................11

BAB IV PENUTUP
3.1. Kesimpulan .................................................................................28
3.2. Saran ...........................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................30

ii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Bunuh diri merupakan salah satu bentuk kegawat daruratan psikiatri.
Meskipun suicide adalah perilaku yang membutuhkan pengkajian yang
komprehensif pada depresi, penyalahgunaan NAPZA , skizofrenia, gangguan
kepribadian(paranoid, borderline, antisocial), suicide tidak bisa disamakan
dengan penyakit mental.
Ada 4 hal yang krusial yang perlu diperhatikan oleh perawat selaku tim
kesehatan diantaranya adalah : pertama, suicide merupakan perilaku yang
bisa mematikan dalam seting rawat inap di rumah sakit jiwa. Kedua, factor
factor yang berhubungan dengan staf antara lain : kurang adekuatnya
pengkajian pasien yang dilakukan oleh perawat, komunikasi staf yang lemah,
kurangnya orientasi dan training dan tidak adekuatnya informasi tentang
pasien. Ketiga, pengkajian suicide seharusnya dilakukan secara continue
selama di rawat di rumah sakit baik saat masuk, pulang maupun setiap
perubahan pengobatan atau treatment lainnya.
Keempat, hubungan saling percaya antara perawat dan pasien serta
kesadaran diri perawat terhadap perilaku pasien yang mendukung terjadinya
resiko bunuh diri adalah hal yang penting dalam menurunkan angka suicide di
rumah sakit.Oleh karena itu suicide pada pasien rawat inap merupakan
masalah yang perlu penanganan yang cepat dan akurat. Pada makalah ini
akan dipaparkan mengenai faktor resiko terjadinya bunuh diri, instrument
pengkajian dan managemen keperawatannya dengan pendekatan proses
keperawatanya.

1.2. Rumusan Masalah


1. Apa yang dimaksud dengan perilaku bunuh diri?
2. Apasajakah faktor pesipitasi terjadinya perilaku bunuh diri?
3. Apasajakahfaktor predisposisi terjadinya perilaku bunuh diri?
4. Apasajakah klasifikasi dari perilaku bunuh diri ?
5. Bagaimanakah tanda resiko terjadinya perilaku bunuh diri ?

1
6. Bagaimana cara mencegah terjadinya bunuh diri?
7. Apakah yang dimaksud pengekangan dan fiksasi ?
8. Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien dengan resiko bunuh diri ?

1.3.Tujuan Penulisan
1.3.1. Tujuan Umum
Agar kita mengetahui apa itu bunuh diri,pengikatan dan fiksasi dan
kita bisa memahami bagaimana asuhan keperawatan pada klien denagn
resiko bunuh diri,pengikatan dan fiksasi.
1.3.2. Tujuan Khusus
a) Untuk mengetahui pengertian dari perilaku bunuh diri.
b) Untuk mengetahui faktor pesipitasi terjadinya perilaku bunuh diri.
c) Untuk mengetahuifaktor predisposisi terjadinya perilaku bunuh diri.
d) Untuk mengetahui klasifikasi dari perilaku bunuh diri.
e) Untuk mengetahui tanda resiko terjadinya perilaku bunuh diri.
f) Untuk mengetahui cara mencegah terjadinya bunuh diri.
g) Untuk mengetahui apa itu pengekangan dan fiksasi.
h) Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan resiko bunuh
diri .

2
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Teori Perilaku Bunuh Diri


2.1.1 Definisi
Bunuh diri adalah segala perbuatan dengan tujuan untuk
membinasakan dirinya sendiri dan yang dengan sengaja dilakukan oleh
seseorang yang tahu akan akibatnya yang mungkin pada waktu singkat.(
W.F Maramis, 2005 ).
Bunuh diri juga merupakan tindakan agresif yang langsung terhadap
dirisendiriuntuk mengakhiri kehidupannya.( Budi Anna Keliat, 2009 ).
Perilaku bunuh diri adalah perilaku yang disengaja atau tidak, dapat
membahayakan nyawa sendiri. Misalnya: mutilasi diri (memotong
pergelangan tangan, menggigit, membenturkan kepala). Mutilasi diri
merupakan gejala dari gangguan psikiatrik dan penyakit fisik.(Marga
Maramis, 2009).
Menurut WHO membagi bunuh diri menjadi 4 kategori sosial, yaitu :
a. Bunuh diri egoistik terjadi pada orang yang kurang kuat integrasinya
dalam suatu kelompok sosial. Misalnya orang yang hidup sendiri lebih
rentan untuk bunuh diri daripada yang hidup ditengah keluarga, dan
pasangan yang mempunyai anak merupakan proteksi yang kuat
dibandingkan yang tidak memiliki anak. Masyarakat di pedesaan lebih
mempunyai integritas sosial daripada di perkotaan.
b. Bunuh diri altruistik terjadi pada orang orang yang mempunyai integritas
berlebih terhadap kelompoknya, contoh : tentara Korea dalam peperangan
dan pelaku bom bunuh diri.
c. Bunuh diri anomik terjadi pada orang orang yang tinggal di masyarakat
yang tidak mempunyai aturan dan norma dalam kehidupan sosial.
d. Bunuh diri fatalistik terjadi pada individu yang hidup di masyarakat yang
terlalu ketat peraturannya. Dalam hal ini individu dipandang sebagai
bagoan dimasyarakat dari sudut integritasi atau disintegrasi yang akan

3
membentuk dasar dari sistem kekuatan, nilai nilai, keyakinan, dan moral
dari budaya tersebut.

2.1.2 Faktor Presipitasi


Menurut Stuart (2006) faktor pencetus seseorang melakukan
percobaan bunuh diri adalah :
a. Perasaan terisolasi dapat terjadi karena kehilangan hubungan interpersonal
atau gagal melakukan hubungan yang berarti.
b. Kegagalan beradaptasi sehingga tidak dapat menghadapi stres.
c. Perasaan marah atau bermusuhan, bunuh diri dapat merupakan hukuman
pada diri sendiri.
d. Cara untuk mengakhiri keputusasaan.
Penyebab lain:
e. Adanya harapan untuk reuni dan fantasy.
f. Merupakan jalan untuk mengakhiri keputusasaan dan ketidakberdayaan.
g. Tangisan untuk minta bantuan.
h. Sebuah tindakan untuk menyelamatkan muka dan mencari kehidupan yang
lebih baik.

2.1.3 Faktor Predisposisi


a. Faktor mood dan biokimiawi otak
Ghanshyam Pandey beserta timnya dari University of Illinois,
Chicagor, menemukan bahwa aktivitas enzim di dalam pikiran manusia
bisa mempengaruhi mood yang memicu keinginan mengakhiri nyawa
sendiri. Fakta tersebut diketahui setelah melakukan eksperimen terhadap
otak 34 remaja yang 17 di antaranya meninggal akibat bunuh diri.
b. Psikolog dari benefit strategic Hrd Rooswita mengatakan, depresi berat
menjadi penyebab utama. Depresi timbul, karena pelaku tidak kuat
menanggung beban permasalahan yang menimpa. Karena terus menerus
mendapat tekanan, permasalahan akan menumpuk dan pada puncaknya
memicu keinginan bunuh diri.

4
c. Faktor riwayat gangguan mental
Orang yang memiliki gangguan mental akan meningkatkan resiko
bunuh diri karena dia tidak dapat berfikir jernih seperti halnya kita yang
sehat.
d. Faktor isolasi sosial dan human relations
Menurut Rohana Man, perilaku bunuh diri terjadi karena seseorang
merasa tidak diterima di lingkungannya baik di sekolah maupun di
masyarakat.
e. Faktor hilangnya perasaan aman dan ancaman kebutuhan dasar
Hilangnya rasa aman seperti tidak bisa mencari nafkah, pengangguran,
kemiskinan, malu, dan ketidak mampuan bersaing dalam kehidupan, atau
karena tekanan tekanan lain mampu menyebabkan seseorang itu bunuh
diri.
Menurut Stuart dan Sundeen (2004), faktor predisposisi bunuh diri
antara lain :
a. Sifat kepribadian
Tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan besarnya resiko
bunuh diri adalah rasa bermusuhan, implisif dan depresi.
b. Lingkungan psikososial
Seseorang yang baru mengalami kehilangan, perpisahan/perceraian,
kehilangan yang dini dan berkurangnya dukungan sosial merupakan faktor
penting yang berhubungan dengan bunuh diri.
c. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan
faktor resiko penting untuk prilaku destruktif.
d. Faktor biokimia
Data menunjukkan bahwa secara serotogenik, apatengik, dan
depominersik menjadi media proses yang dapat menimbulkan prilaku
destrukif diri.

5
2.1.4 Klasifikasi Perilaku Bunuh Diri
Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri,
terdapat tiga macam prilaku bunuh diri ( Budi Ana Keliat dan Akemat, 2009 :
180 ) :
a. Isyarat Bunuh Diri
Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak
langsung ingin bunuh diri. Misannya dengan mengatakan, tolong jaga
anak-anak karena saya akan pergi jauh ! atau segala sesuatu akan lebih
baik tanpa saya.
Dalam kondisi ini pasien mungkin sudah mempunyai ide untuk
mengakhiri hidupnya, tetapi tidak disertai dengan ancaman dan percobaan
bunuh diri. Pasien umumnya mengungkapkan perasaan seperti rasa
bersalah, sedih, marah, putus asa atau tidak berdaya. Pasien juga
mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan
harga diri rendah.
b. Ancaman Bunuh Diri
Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi
keinginan untuk mati disertai oleh rencana untuk mengakhiri kehidupan
dan persiapan untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien
telah memikirkan rencana bunuh diri, tetepi tidak disertai dengan
percobaan bunuh diri.
Walaupun kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri,
pengawasan ketat harus segera dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat
dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana bunuh dirinya.
c. Percobaan Bunuh Diri
Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai
diri untuk mengakhiri kehidupanya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba
bunuh diri dengan cara gantung diri, meminum racun, memotong urat
nadinya, atau menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi.

6
2.1.5 Tanda Resiko Bunuh Diri
Resiko bunuh diri terbagi dala tiga tanda, antara lain :
a. Tanda-tanda resiko berat antara lain :
1) Keinginan mati yang sungguh-sungguh.
2) Adanya depresi dengan gejala rasa salah dan dosa terutama terhadap
orang-orang yang sudah meninggal, rasa putus asa, ingin di hokum
berat, rasa cemas yang hebat, rasa tidak berharga lagi, rasa
berkurangnya nafsu makan, sex dan kegiatan, serta adanya gangguan
tidur yang berat.
3) Adanya psikosa terutama penderita psikosa yang impulsive, serta
adanya perasaan curiga, ketakutan dan panic.
b. Tanda-tanda resiko bahaya ialah
1) Pernah melakukan percobaan bunuh diri
2) Penyakit yang menahun : penderita dengan penyakit kronis yang berat
dapat melakukan bunuh diri karena depresi yang disebabkan penyakit.
3) Ketergantungan obat dan alcohol : alcohol dan beberapa obat
mepunyai efek obat yang melemahkan control dan mengubah
dorongna sehingga memudahkan bunuh diri.
4) Hipokondriasis : keluhan fisik yang kostan dan bermacam-macam
tanpa sebab organis dapat menimbulkan depresi yang berbahaya.
5) Bertambahnya umur : terutama pada pria, bertambahnya umur tanpa
pekerjaan atau kesibukan yang berarti, dapat menambah perasaan
bahwa hidupnya tidak berguna.
6) Pengasingan diri : hal ini menunjukan bahwa masyarakat tidak dapat
lagi menolong dan mengatasi depresi yang berat.
7) Kebangkrutan kekayaan : individu tanpa uang, pekerjaan, teman atau
harapan masa depan, mempunyai gairah untuk hidup kurang daripada
yang mempunyai keluarga dan kedudukan social yang lebih berhasil.
8) Catatan bunuh diri : setiap catatan bunuh diri harus dianggap sebagai
tanda bahaya.
9) Kesukaran penyesuaian diri yang kronis : individu dengan riwayat
pergolakan yang lama atau hubungan antar individu yang tidak

7
memuaskan, mempunyai kemungkinan lebih besar untuk melakukan
bunuh diri.

Intensitas bunuh diri

Skor Intensitas
0 Tidak adaide bunuh diri yang lalu atau sekarang
1 Ada ide bunuh diri, tidak ada percobaan bunuh diri, tidak
mengancam bunuh diri
2 Memikirkan bunuh diridengan aktif, tidak ada percobaan bunuh
diri
3 Mengancam bunuh diri, misalnya : Tinggalkan saya sendiri atau
saya bunuh diri.
4 Aktif mencoba bunuh diri

Rentang respon

Respon adaptif Respon maladaptif

Peningkatan diri Pengambilan resiko Perilaku Pencederaan Bunuh diri


(Self enhancement) yang meningkatkan destruktif diri diri (Self- (Suicide)
pertumbuhan tidak langsung injury)
(Growth promoting (Indirect self-
risk taking) destruktif
behavior)
(Stuart dan Sundeen, 2004)

Rentang respon perlindungan diri yang adaptif yaitu:


a. Self Enhancement (Pengembangan diri) : menyayangi kehidupan diri,
berusaha selalu meningkatkan kualitas diri.
b. Growth Promoting Risk Taking : berani mengambil risiko untuk
meningkatkan perkembangan diri.

8
Sedangkan rentang respon maladaptif meliputi :
c. Indirect Self - Destruktif Behavior : perilaku merusak diri tidak langsung,
aktivitas yang dapat mengancam kesejahtraan fisik dan berpotensi
mengakibatkan kematian, individu tidak menyadari atau menyangkal
bahaya aktivitas tersebut.
d. Self- Injury : mencederai diri, tak bermaksud bunuh diri tetapi prilakunya
dapat mengancam diri.
e. Suicide atau bunuh diri : perilaku yang disengaja menimbulkan kematian
diri, individu sadar bahkan menginginkan kematian.

2.1.6 Penatalaksanaan
a. Melindungi
Merupakan intervensi paling penting untuk mencegah klien melukai
dirinya misalnya dengan dilakukan fiksasi pada klien bila klien benar-
benar tidak dapat mengendalikan keinginan untuk bunuh diri. Tempatkan
klien ditempat yang aman, bukan diisolasi serta semua tindakan dijelaskan
pada klien.
b. Meningkatkan harga diri.
Klien yang akan bunuh diri memiliki harga diri yang rendah. Bantu
klien mengekspresikan perasaan positif dan negatif. Berikan pujian pada
hal yang positif. Bersama klien identifikasi sumber kepuasan dan cara
aktifitas yang memungkinkan akan berhasil.
c. Menguatkan koping yang efektif.
Berikan pujian dan penguatan untuk koping yang perlu dengan koping
baru yang sehat.
d. Mengganti perasaan keluarga.
Membantu klien untuk mengenal perasaaannya. Bersama mencari
faktor penyebab tidak sehat yang mempengaruhi klien.
e. Menggerakkan dukungan social.
Keluarga mempunyai kesan menggerakkan sistem klien keluarga,
teman dekat, atau lembaga pelayanan dimasyarakat dapat membantu

9
mengontrol perilaku klien. Keluarga dan klien memerlukan bantuan
dalama meningkatkan pola dan kualitas komunikasi.

2.1.7 Pencegahan
Tindakan pencegahan resiko bunuh diri adalah :
a. Lakukan pendekatan individual (perorangan) untuk mendorong klien
menyadari mengungkapkan dan menerima perasaannya.
b. Kekuatan koping klien yang sehat.
c. Bantu klien mengenali koping yang maladapif.
d. Identifikasi alternatif koping yang lain.
e. Beri pujian atau pengakuan dan perilaku koping yang sehat.
f. Diskusikan alternatif pemecahan selain bunuh diri.
g. Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misal : pisau, gelas, silet, ikat
pinggang).
h. Tingkatkan hubungan yang sehat dalam keluarga.
i. Tekankan dan refleksikan hal positif yang dimiliki (pekerjaan, keluarga,
hasil yang dicapai).
j. Dorong untuk melakukan pekerjaan yang disukai dan dapat ia lakukan.
k. Bantu orang terdekat untuk berkumunikasi karena konstruktif dengan
pasien.

2.2 Pengikatan Dan Fiksasi


Fiksasi merupakan suatu cara yang digunakan untuk penjagaan atau
perawatan pasien agar jangan melukai diri sendiri, menyerang orang lain atau
merusak barang. Harus dilakukan dengan mengingat, kenyamanan pasien tak
terganggu, pemberian makanan dan obat tetap dapat berlangsung. Sebelum
melakukan fiksasi hendaknya memberikan penjelasan kepada pasien dan
penanggung jawab pasien. Dan seharusnya memakai alat yang telah disiapkan
secara standar seperti Camisoles (jaket pengekang), manset untuk
pergelangan tangan, manset untuk pergelangan kaki, menggunakan sprei, atau
pengikat kulit yang aman.

10
Metode fiksasi atau dengan pengikatan pada pasien dengan resiko bunuh
diri, antara lain :
a. Menggunakan petugas sebanyak empat sampai lima orang.
b. Menjelaskan pada pasien mengapa harus diikat.
c. Seorang petugas harus selalu terlihat pasien dan menenteramkan untuk
menghilangkan rasa takut, ketidakberdayaan dan hilangnya kendali pasien.
d. Pasien diikat dengan tungkai terpisah, satu lengan diikat di satu sisi dan
lengan lain di atas kepala pada tempat tidur.
e. Pengikatan harus dilakukan sedemikian rupa sehingga cairan infus dapat
diberikan jika perlu.
f. Kepala pasien agak ditinggikan untuk menurunkan perasaan rentan dan
menghindari kemungkinan aspirasi.
g. Pengikatan harus diperiksa berkala demi keamanan dan kenyamanan
pasien.
h. Setelah pasien diikat, dimulai intervensi terapi.
i. Setelah pasien terkendali, satu ikatan sekali waktu harus dilepas dengan
interval 5 menit, sampai pasien hanya memiliki dua ikatan di kaki. Kedua
ikatan lainnya harus dilepas bersamaan.
j. Selalu mencatat dengan lengkap alasan pengikatan, perjalanan terapi dan
respon pada pasien terhadap terapi selama pengikatan

11
BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan Jiwa


1) Data demografi.
a. Perawat mengkaji identitas klien dan melakukan perkenalan dan
kontrak dengan klien tentang nama perawat, nama klien, panggilan
perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang
akan dibicarakan.
b. Usia dan nama rekam medik.
c. Perawat menuliskan sumber data yang didapat
2) Alasan Masuk
Tanyakan pada klien atau keluarga:
a. Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang ke rumah sakit?
b. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah
ini?
c. Bagaimana hasilnya?
3) Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data
signifikan.
4) Catat ciri-ciri respon fisiologik, kognitif, emosional dan perilaku dari
individu dengan gangguan mood.
5) Kaji adanya faktor resiko bunuh diri dan lelalitas perilaku bunuh diri klien.
6) Kaji sistem pendukung keluarga dan kaji pengetahuan dasar klien atau
keluarga tentang gejala, medikasi, dan rekomendasi pengobatan, gangguan
mood, tanda-tanda kekambuhan serta tindakan perawatan sendiri.

3.2 Contoh Kasus


Nn. X (25th) datang ke RSJ karena dirumah ia sering berkelakuan aneh,
terkadang ngamuk ngamuk, bicara sendiri dan sulit tidur. Dua hari sebelum
MRS, Nn.X merasa ketakutan, berteriak - teriak dan menyalahkan dirinya
sendiri dan merasa hidupnya sudah tidak berguna lagi sehingga ia menyilet
tangannya sampai berdarah-darah tetapi ketahuan oleh keluarga. Di awal

12
pengkajian Nn. X mengatakan seperti ada yang selalu membisik bisiki dia
bahwa ia orang yang kotor dan tidak berguna. Kadang kadang kepalanya
terasa pusing.Satu tahun yang lalu Nn. X menjadi korban pemerkosaan di
desanya. Setelah kejadian itu ia sangat frustasi dan depresi, Nn. X menjadi
orang yang sangat pendiam dan tidak pernah berinteraksi dengan tetangganya
karena merasa malu harga dirinya telah terenggut. Dan lama kelamaan klien
suka bertinggkah aneh terkadang ngamuk ngamuk, berteriak teriak hingga
melakukan percobaan bunuh diri.

3.3.Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
Nama : Nn. x
Umur : 25 th
Jenis kelamin :perempuan
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Malang
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruang Rawat : Mawar
Tgl Mrs : 21 April 2012
Tgl Pengkajian : 23 April 2012
No rekam medik : 076
2) Alasan Masuk
a. Klien sering berkelakuan aneh, terkadang ngamuk-ngamuk, bicara
sendiri dan sulit tidur.
b. Klien seperti merasa ketakutan, berteriak - teriak dan menyalahkan
dirinya sendiri.
c. Klien merasa hidupnya sudah tidak berguna lagi sehingga klien
menyilet tangannya sampai berdarah-darah tetapi ketahuan oleh
keluarga.

13
d. Klien merasa seperti ada yang selalu membisik bisiki dia bahwa itu
orang yang kotor dan kadang kadang kepalanya terasa pusing.
3) Faktor Predisposisi
a. Klien pernah dirawat di RSJ sebelumnya.
b. Pengalaman masa lalu.
c. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
4) Faktor Presipitasi
a. Internal.
Berasal dari dalam diri individu itu sendiri. Kelemahan fisik,
keputusasaan, ketidakberdayaan, kurangnya kepercayaan diri.
b. Lingkungan.
Situasi lingkungan yang ribut, kepadatan lingkungan, kehilangan
orang/objek yang berharga, konflik interksi sosial, kekerasan, kritikan
yang mengarah pada penghinaan, tidak dapat beradaptasi.
c. Orang lain.
Kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan, interaksi
sosial profokatif, dan konflik.
5) Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
TD = 90 / 60 MmHg
N = 80 x/ menit
S = 36,8 C
RR = 20 x/ menit
BB = 52 kg
TB = 165 cm
b. Keluhan fisik : klien mengatakan sering mengalami sakit kepala dan
tidak bisa tidur

14
6) PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan :

= laki laki
= perempuan

= meninggal
= korban
= sakit

Klien tinggal satu rumah dengan ayah, ibu tirinya dan keluarga kakak
perempuanya. Tidak ada riwayat keluaraga yang pernah mengalami gangguan
jiwa.
b. Konsep Diri
1. Citra tubuh: klien merasa senang dengan semua anggota tubuhnya
dan merasa puas dengan anggota tubuhnya.
2. Identitas : pasien merasa puas sebagai perempuan yang bernama
x.

15
3. Peran : klien mengatakan belum menikah, klien bekerja
membantu kedua orang tua berdagang dipasar, dan selama di rumah
klien sebagai seorang anak.
4. Ideal diri : pasien menyatakan punya keinginan bekerja mencari uang
yang banyak agar kaya dan membahagiakan orang tuanya.
5. Harga diri : pasien menyatakan paska kejadian itu dia merasa sudah
tidak punya harga diri, merasa dirinya kotor dan tak pantas hidup
didunia ini, pasien merasa malu untuk bersosialisai dengan teman
teman pasien sering diam dan menyendiri.
c. Hubungan Sosial
1. Pasien menyatakan seluruh keluarganya sangat berarti dalam
hidupnya terutama saudaranya.
2. Pasien menyatakan selama di rumah tidak pernah mengikuti kegiatan
kemasyarakatan.
3. Pasien menyatakan sebelumnya hubungannya dengan teman dan
orang lain baik.
d. Spiritual
1. Pasien menyatakan bahwa dirinya beragama islam.
2. Pasien selama di rumah sakit tidak pernah mengerjakan sholat hanya
berdoa saja.
7) Status Mental
a. Penampilan klien cukup rapi, rambut rapi karena rambutnya sebahu,
klien mandi dua kali sehari
b. Pembicaraan
Selama pengkajian pasien berbicara lambat dan cenderung tidak mampu
memulai pembicaraan., tidak ada kontak mata.
c. Aktivitas motorik
Klien tampak gelisah.
d. Alam Perasaan
Klien merasa sangat sedih atas apa yang telah terjadi terhadapnya
dahulu

16
e. Afek dan emosi
Afek dan emosi datar, pasien tampak termenung kurang perhatian
terhadap lingkungan sekitar.
f. Interaksi selama wawancara.
Pasien kooperatif dapat menjawab pertanyaan yang telah diberikan,
kontak mata kurang selama pembicaraan berlangsung.
g. Persepsi
Pasien menyatakan terkadang mendengar suara suara yang
membisikinya bahwa dia manusia penuh dosa dan tidak berguna.
h. Proses pikir
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik meski awalanya
berputar putar terlebih dahulu ,pasien mampu menceritakan berurutan
tanpa menyimpanya.
i. Isi pikir
Tidak ada obsesi pikiran tentang suara suara bisikinya.
j. Tingkat kesadaran
Klien mengatakan saat ini berada di rumah sakit berobat untuk
kesembuhanya, klien dapat mengidentifikasi orang terbukti klien dapat
menyebutkan nama perawat G.
k. Memori
1. Daya ingat jangka panjang
Pasien mampu menceritakan perjalanan masa lalu klien
bahwa dulu pernah bekerja dipasar untuk berjualan.
2. Daya ingat jangka pendek
Pasien mampu mengingat / menceritakan apa saja yang sudah
dilakukan kemarin saya bangun tidur terus mandi setelah itu
ganti baju terus .
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat membaca dan berhitung hal ini dapat terbukti dengan
di suruh membaca papan nama pengkaji serta kemampuan berhitung
baik. Hal ini dapat dibuktikan dengan menghitung angka 1 10.

17
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan mana yang seharusnya dilakukan ini
terbukti dengan mencuci tangan dahulu sebelum makan.
n. Daya tilik diri
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu dirawat.
8) Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan.
1. Nutrisi
Klien makan 3 x /hari sesuai jadwal makan dirumah sakit, klien
makan dimeja makan dengan bantuan.
2. Pakaian
Klien menyatakan jarang ganti baju dan tidak perduli
penampilan. Klien menyatakan tidak memerlukan bantuan orang lain
dalam berpakaian.
b. Kegiatan hidup sehari hari
1. Perawatan diri
Klien mandi 1 x / hari tanpa bantuan
2. BAB dan BAK
Klien menyatakan BAB / BAK tanpa bantuan. BAB 1x / hari
BAK 5x / hari.
3. Tidur
Klien tidur malam+ 5 jam dan tidur siang + 1 jam klien
menyatakan badanya kurang segar dan capek setelah bangun tidur.
4. Kemampuan klien dalam mengatur penggunaan obat
Klien selama di RS minum obat sesuai jadwal yang diberikan
oleh perawat klien belum pernah mengatur penggunaan obat secara
mandiri.
5. Sistem pendukung
Klien menyatakan dirumah punya sistem pendukung yaitu
ayahnya yang mengantarkan ke rumah sakit jiwa.Di rumah sakit
klien menyatakan punya sistem pendukung yaitu perawat yang
merawatnya dan memberi obat.

18
6. Aktifitas dirumah
Klien menyatakan dirumah biasanya hanya duduk duduk
diteras rumah atau didalam kamar sambil melamun.
7. Aktifitas diluar rumah
Klien menyatakan tidak pernah melakukan aktivitas sehari -
harinya diluar rumah.
9) Mekanisme Koping
a. Adaptif : Berkomunikasi dengan perawat
Tidur untuk sejenak menenangkan pikiran
b. Mal adaptif : Mencederai diri sendiri, melamun sendiri
10) Aspek Sosial
Diagnosis medis : scizofrenia hebifrenik
Terapi medis :
1. Haloperidol 7,5 mg
2. Injeksi serenese 5 mg IV (jika gelisah)
3. Trihexiphenydil 2mg
4. CPZ 100 mg
5. Lorazepam 2 mg

19
3.4. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri


sendiri , orang lain, dan
lingkungan (resti bunuh diri)

Deficit
perawatan diri
G. persepsi
Halusinasi

Intoleransi
aktivitas
Isolasi social : menarik
diri

Harga Diri
Rendah

Koping keluarga tidak efektif Koping individu tidak


Efektif

Ketidak efektifan
penatalaksanaan
program terapiutik

20
3.5.Analisa Data

Masalah
No Data Penunjang
keperawatan
1 Ds : Klien mengatakan bahwa hidupnya sudah tidak Resiko bunuh diri
berguna lagi, dirinya adalah orang yang kotor b.d gangguan
Do : klien terkadang ngamukngamuk, klien pernah persepsi halusinasi
menyilet tangannya sampai berdarah-darah
tetapi ketahuan oleh keluarga.
2 Ds :Klien mengatakan seperti ada yang selalu Gangguan persepsi
membisik bisiki dia bahwa itu orang yang halusinasi b.d
kotor dan tidak berguna. Kadang kadang Isolasi sosial :
kepalanya terasa pusing. menarik diri
Do: Klien suka berbicara sendiri dan sulit tidur.
Klien seperti merasa ketakutan, berteriak -
teriak dan menyalahkan dirinya sendiri.

3.6.Diagnosa Keperawatan
1. Resiko bunuh diri b.d gangguan persepsi sensori halusinasi
2. Gangguan pesepsi halusinasi b.d Isolasi sosial : menarik diri

21
3.7.Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional


Dx : 1 TUM : Klien tidak
Resiko melakukan
bunuh diri percobaan bunuh
b.d diri
Gangguan TUK : 1.1 Wajah Klien 1.1.1 Bina Hubungan
persepsi 1. 1. Klien dapat tampak hubungan saling saling percaya
halusinasi membina tersenyum, percaya adalah sebagai
hubungan saling klien mau a. Perkenalkan diri dasar interaksi
percaya berkenalan, ada dengan klien terpeutik
kontak mata, b. Tanggapi antara perawat
klien mau pembicaraan dan klien.
bercerita klien dengan
tentang sabar dan tidak
masalahnya. menyangkal.
c. Bicara dengan
tegas, jelas, dan
jujur.
d. Bersifat hangat
dan bersahabat.
e. Temani klien
saat keinginan
mencederai diri
meningkat.
2. 2. Klien dapat 2.1Klien tidak 1.1.1 Lindungi klien Perlindungan
terlindungi dari menunjukkan dari perilaku terhadap klien
perilaku bunuh pecobaan bunuh bunuh diri dapat mencegah
diri diri a. Jauhkan klien terjadinya
dari benda perilaku bunuh
benda yang diri, dan fiksasi

22
dapat untuk mencegah
membahayakan agar tdk terjadi
( pisau, silet, cidera pada
gunting, tali, klien
kaca, dan lain
lain ).
b. Tempatkan
klien di ruangan
yang tenang dan
selalu terlihat
oleh perawat. Memperkenalk
3. 3. Klien dapat 3.1 Klien dapat c. Awasi klien an hal yang
mengenal menyebutkan secara ketat merupakan
halusinasinya stresor, setiap saat. realita pada
frekwensi d. Apabila klien.
timbulnya keinginan klien
4. halusinasi, isi, untuk bunuh Melibatkan
5. dan respon. diri tidak dapat klien dalam
6. ditahan,lakukan memperkenalk
7. fiksasi / an
pengekangan halusinasinya.
3.1.1 Bantu klien
mengenali Mengumpulka
halusinasinya. n data
intervensi
terkait dengan
3.1.2 Diskusikan dg halusinasi.
klien situasi
yang
3.2 Klien dapat menimbulkan Ungkapan
mengungkapkan halusinasi, perasaan oleh
perasaannya waktu dan klien sebagai

23
terhadap frekwensi bukti bahwa
halusinasinya terjadinya klien
halusinasi. mempercayai
perawat
3.1.3 Observasi
4. Klien dapat tingkah laku Empati
mengendalikan klien berkaitan perawat akan
halusinasinya dg meningkatkan
4.1 Klien dapat halusinasinya, hubungan
menyebutkan bicara dan terapeutik
tindakan yang tertawa tanpa
biasanya stimulus,
dilakukan memendang
untuk ke kiri kanan Mengetahui
mengendalikan (seolah-olah cara cara
halusinasinya ada teman klien
bicara) mengatasi
halusinasi baik
3.2.1 Dorong klien yang positif
dan beri maupun yang
kesempatan negatif.
untuk
mengungkapk Menghargai
an respon atau
perasaannya upaya klien.

3.2.2Dengarkan Melibatkan
ungkapan klien dalam
klien dengan menentukan
rasa empati. rencana
intervensi.
4.2 Klien memilih

24
cara mengatasi Memberikan
halusinasi yang informasi dan
telah 4.1.1 Identifikasi alternatif cara
didiskusikan tindakan mengatasi
dengan klien klien yang halusinasi pada
positif. klien.

Memberi
kesempatan
8. 5. Klien dapat 4.1.2 Beri pujian pada klien
dukungan dari atas tindakan untuk
keluarga dalam klien yang memilihkan
mengontrol positif. cara sesuai
halusinasinya kehendak dan
4.1.3 Bersama kemampuanny
klien a.
rencanakan
kegiatan Meningkatkan
5.1 Klien dapat untuk rasa percaya
membina mencegah diri klien.
hubungan terjadinya
dengan keluarga halusinasi. Motivasi
respon klien
4.1.4 Diskusikan atas upaya
ajarkan cara yang telah
5.2 Keluarga dapat mengatasi dilakukan.
menyebutkan halusinasi.
pengertian, Melibatkan
tanda dan klien dalam
tindakan untuk menghadapi
mengendalikan masalah

25
halusinasinya halusinasi
4.2.1 Dorong lanjutan
klien untuk
memilih Sebagai upaya
9. 6. Klien dapat cara yang membina
memanfaatkan disukai hubungan
obat dengan baik untuk terapeutik
10. mengontrol dengan
halusinasi.
11. keluarga.

Mencari data
4.2.2 Beri pujian awal untuk
atas pilihan menentukan
klien yang intervensi
tepat. selanjutnya.
6.1 Klien
meminum obat 4.2.3 Dorong Penguatan
secara teratur klien untuk untuk
sesuai instruksi melakukan menghargai
dokter tindakan upaya
yang telah keluarga.
dipilih.
Memberikan
informasi dan
4.2.4 Diskusikan mengajarkan
dengan klien keluarga
hasil atau upaya tentang
yang telah halusinasi dan
dilakukan. cara merawat
klien.

Pujian untuk

26
5.1.1 Bina menghargai
hubungan keluarga.
saling percaya
dengan klien. Memberikan
informasi dan
meningkatkan
pengetahuan
5.1.2 Kaji klien tentang
pengetahuan efek obat
keluarga terhadap
tentang halusinasinya.
halusinasi dan
tindakan yang Memastikan
dilakukan klien
keluarga meminum obat
dalam secara teratur.
merawat klien.
Mengobservasi
5.1.3 Beri efektivitas
penguatan program
positif atas pengobatan.
upaya yang
baik dalam Memastikan
merawat klien. efek obat
obatan yang
tidak
5.1.4 Diskusikan diharapkan
dan ajarkan terhadap klien.
dengan
keluarga
tentang :
halusinasi,

27
tanda tanda
dan cara
merawat
halusinasi.

5.1.5 Beri pujian


atas upaya
keluarga yang
positif.

6.1.1 Diskusikan
dengan
kliententang
dosis,
frekwensi, dan
manfaat obat

6.1.2 Bantu klien


untuk
memutuskan
bahwa klien
minum obat
sesuai
program

6.1.3 Observasi

28
tanda dan
gejala terkait
efek dan efek
samping

6.1.4 Diskusikan
dengan dokter
tentang efek
dan efek
samping obat

Dx 2 : TUM :
Gangguan Klien dapat
persepsi berhubungan
halusinasi dengan orang lain
b.d isolasi dalam lingkungan
sosial: sehingga
menarik halusiasinya tidak
diri terjadi

TUK : 1.1 Setelah 1.1.1 Bina Kejujuran,


1. Klien dapat beberapa kali hubungan saling kesediaan dan
membina bertemu percaya penerimaan
hubungan dengan a. Menyapa klien meningkatkan
saling percaya perawat klien dengan ramah kepercayaan
dengan dapat b. Mengingatkan hubungan
perawat menerima kontrak antara klien

29
kehadiran c. Terima klien dengan
perawat apa adanya perawat.
d. Jelaskan
2. Klien dapat tujuan Mengetahui
mengenal pertemuan sejauh mana
perasaan yang 3.8.Setelah 1 kali e. Sikap terbuka pengetahuan
menyebabkan pertemuan dan empati klien tentang
perilaku klien dapat menarik diri
menarik diri. menyebutkan 3.8.1. Kaji sehingga
penyebab pengetahuan perawat dapat
atau alasan klien tentang merencanakan
menarik perilaku tindakan yang
menarik diri. selanjutnya.

Untuk
mengetahui
alasan klien
menarik diri.

3.8.2. Beri Meningkatkan


kesempatan harga diri klien
pada klien sehingga
3. Klien dapat untuk berani bergaul
mengetahui mengungkap dengan
keuntungan kan perasaan lingkungan
berhubungan penyebab sosialnya.
dengan orang 3.1 Klien dapat menarik diri.
lain menyebutkan 2 dari Meningkatkan
3 manfaat 2.1.3 Beri pujian pengetahuan
berhubungan terhadap klien tentang
dengan orang lain kemampuan klien perlunya
a. Mendapat mengungkapkan berhubungan

30
teman perasaannya. dengan orang
b. Dapat lain.
mengungkapkan Untuk
perasaan mengetahui
c. Membantu tingkat
memecahkan 3.1.1 Diskusikan pemahaman
4. Klien dapat masalah tentang manfaat klien terhadap
berhubungan berhubungan informasi yang
dengan orang dengan orang lain. telah
lain secara diberikan.
bertahap.
Reinforcement
3.1.2 Dorong klien positif dapat
untuk meningkatkan
4.1 Klien dapat menyebutkan harga diri
menyebutkan cara kembali klien
berhubungan manfaat
dengan orang lain, berhubungan Untuk
misalnya : dengan orang mengetahui
a. Membalas lain. pemahaman
sapaan klien terhadap
perawat informasi yang
b. Kontak mata telah
positif 3.1.3 Beri pujian diberikan.
c. Mau terhadap
berinteraksi kemampuan
klien dalam
menyebutkan Klien mungkin
manfaat mengalami
berhubungan perasaan tidak
dengan orang nyaman, malu
lain. dalam

31
berhubungan
4.1.1 Dorong klien sehingga perlu
untuk dilatih secara
5. Klien menyebutkan bertahap
mendapat cara dalam
dukungan dari berhubungan berhubungan
keluarga dengan orang dengan orang
dalam lain. lain.
berhubungan
dengan orang
lain. Membantu
klien dalam
4.1.2Dorong dan mempertahank
bantu klien an hubungan
berhubungan inter personal.
dengan orang
5.1 Setelah 2 kali lain secara Reinforcement
pertemuan bertahap positif dapat
klien dapat antara lain : meningkatkan
membina a. Klien-perawat harga diri
hubungan b. Klien- klien.
dengan perawat-
keluarga. perawat lain Mengidentifik
c. Klien- asi hambatan
perawat- yang dirasakan
perawat lain- klien.
klien lain
d. Klien- Untuk
kelompok mengetahui
kecil (TAK) sejauh mana
e. Klien-keluarga hubungan
klien dengan

32
4.1.3 Libatkan keluarga.
klien dalam
kegiatan TAK dan Membantu
ADL ruangan klien dalam
meningkatkan
hubungan
interpersonal
5.2 Keluarga dengan
mengunjungi klien 4.1.4 keluarga.
ke rumah sakit Reinforcement
setiap minggu positif atas Klien menarik
secara bergantian keberhasilan diri
yang telah membutuhkan
dicapai klien. perhatian yang
khusus.

5.1.1 Diskusikan Keterlibatan


tentang keluarga
manfaat sangat
berhubungan membantu
dengan orang dalam
lain. mengembangk
an interaksi
dengan
5.1.2Dorong klien lingkungannya
untuk .
mengemukakan
perasaannya Meningkatkan
terhadap rasa percaya
keluarga diri klien
kepada
keluarga dan

33
5.1.3 Dorong klien merasa
untuk diperhatikan.
mengikuti
kegiatan
bersama
keluarga
seperti :
makan,
ibadah dan
rekreasi.

5.1.4 Jelaskan
kepada
keluarga
tentang
kebutuhan
klien.

5.2.1 Bantu
keluarga
untuk tetap
mempertahan
kan
hubungan
dengan klien
yaitu
memperlihat
kan perhatian
dengan

34
kunjungan
rumah sakit.

5.2.2 Beri klien


penguatan
misalnya :
membawa
makanan
kesukaan
klien.

35
36