SURAT PERNYATAAN MASUK ISLAM

Tidak ada paksaan untuk (memasuki) agama (islam) sesungguhnya telah jelas jalan yang
benar dari pada jalan yang sesat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIYANTO
Tempat tanggal lahir : Kuala Tadan, 12 Juni 1996
Jenis kelamin : Laki Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama yang terdahulu : Katholik
Alamat : Dusun Tadan Desa Bulu Bala Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau

Provinsi Kalimantan Barat

Pada hari ini, ..............Tanggal ...................... Bulan ....................Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas,saya Menyatakan diri memeluk agama Islam atas kehendak dan dorongan hati nurani saya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dengan mengucapkan dua kalimah Syahadah :


Saya bersaksi bahwasanya tiada Tuhan selain Allah, dan saya bersaksi bahwasanya Nabi
Muhammad utusan Allah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya ucapkan
dihadapan saksi-saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dengan kesadaran dan keyakinan
sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan akan saya laksanakan ajaran agama saya yang
baru, yaitu agama islam dengan sebaik-baiknya. apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar , maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Sejegi, Oktober 2017

Pembimbing, Yang Menyatakan,

(...................................)

ARIYANTO

Saksi-Saksi :

1. ................................. (....................)

2. ................................. (....................)

Mengetahui,
Kepala Desa Sejegi

MUHAMMAD IDRIS.ZH