Anda di halaman 1dari 4

NO.

RM

PENGKAJIAN PASIEN Ruangan : Nama :


RESTRAINT / SEKLUSI
Jenis kelamin : L / P Tgl. Lahir :
Tanggal / jam :
Jenis pembatasan fisik restraint fisik seklusi (isolasai)
Jenis restraint baik Lokasi.

Indikasi perilaku/kekerasan gelisah/agitasi gangguan kesadaran Resiko jatuh, skor..


Lain-lain :..

Cedera/luka sebelum restrain Tidak ada Ada, deskripsi luka..


Lokasi luka : .

PENGKAJIAN KONDISI UMUM PRE-INTERVENSI


Kesadaran CM somnolen Apatis Soporus Corna Skor GCS: E.. M. V
Tanda Vital

Tekanan darah :.mmHg Nadi :x/menit RR:x/menit T:..oc


Nyeri : Ya / Tidak, VAS :.

Gangguan sensori : Tidak Ya, Lokasi :..

Gangguan sirkulasi distal : Tidak Ya, Lokasi :...

Instruksi oleh dokter Perawat

(.) ()
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

MONITORING RESTRAIN
Jenis Restrain : Tanggal :
No Parameter/Jam
1 Perubahan warna
kulit
Kemerahan

Biru

2 Adanya luka /
lecet
3 Perabaan nadi
ekstrimitas
Melemah

Tidak teraba

Tindakan yang
dilakukan
Nama & paraf yang
melakukan penilaian
Berikan tanda () bila terjadi gejala dan tuliskan tindakan yang dilakukan, dan tanda (0) tidak
terjadi gejala.
Monitoring dilakukan setiap 2 jam.

PENGGUNAAN SINGAKATAN ( NATO PHONETIK ALPHABETIK )


RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK
RUANGAN :

SINGKATAN LAFAL ABJAD NATO PHONETIK ALPHABETIK


ALPHABETIK

A ALFA
B BRAVO
C CHARLIE
D DELTA
E ECHO
F FOXTROT
G GOLF
H HOTEL
I INDIA
J JULIET
K KILO
L LIMA
M MIKE
N NOVEMBER
O OSCAR
P PAPA
Q QUEBEC
R ROMEO
S SIERA
T TANGGO
U UNIFORM
V VIKTOR
W WHISKEY
X XRAY
Y YANKEE
Z ZULU