Anda di halaman 1dari 118

PRINCIPIOS BASICOS EN EL

TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS
INDICE
I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1.INTRODUCCION

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

3. EL HUESO: PROPIEDADES , SU REACCION A LAS FRACTURAS Y LOS


IMPLANTES

4. CONSOLIDACION OSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y


RELATIVA

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

6. REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

8. LA FERULIZACION

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESION. TORNILLOS FORMAS Y FUNCIONES

11. PRINCIPIO BIOMECANICO DE EL TIRANTE

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCION

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTEN


14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

16. FRACTURAS DIAFISIARIAS

17. FRACTURAS ARTICULARES

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

19. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

21. FRACTURAS DE TIBIA

22. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HUMERO

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

24. FRACTURAS DE EL EXTREMO PROXIMAL DE EL HUMERO

25. FRACTURAS TROCANTERICAS

26. FRACTURAS DE EL CUELLO FEMORAL

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FEMUR

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA

29. FRACTURAS MALEOLARES

30. FRACTURAS DE EL TERCIO PROXIMAL DE EL HUMERO

31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO


33. POLITRAUMA

34. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

35. FRACTURAS EXPUESTAS

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES

38. SEUDOARTROSIS

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSINTESIS

I. PRINCIPIOS BASICOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1. INTRODUCCION

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayora de
las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la
escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena
una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e
implantes y por un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et
Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin
temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias
mediante yesos, logrando tener una consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo
seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano
suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este
nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie de amigos,
otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se
les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisin de formar un grupo de estudio, en el
que realizaran investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas.

De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos, fundaron la AO,
Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen
deArbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo de
Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a
llevar a cabo no solamente investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza
de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a travs de
cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de
Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se encontraban
registradas por la American Optical, por lo que en este pas se le denomin ASIF
(Association for the Study of Internal Fixation).

El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar


completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del paciente
traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento quirrgico con
instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilizacin
precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr
que el paciente tuviera el mnimo de secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms
rpidamente posible a sus actividades habituales.

Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los
implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a
veterinarios para poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histo-patlogos para
poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los
metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se inici
como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar su estructura
administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la
Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y subcomits
encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo.

Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional, con


reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las que estn
representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos
(AOAA); un Consejo Acadmico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de


traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la
Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria.
Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicacin del
arma ms moderna de educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un
intenso programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico de las


fracturas eran:

1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura


2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan
rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el
postoperatorio
3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la
Biologa, de tal manera que:

1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo. La


reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de estabilidad
relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para
las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con callo)
4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta forma el
objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso
indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de realizar una
evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFA.

Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures.


Springer Verlag. Berln. 1965

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Introduccin

El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecnicos siendo los ingenieros


de la Fundacin AO los que indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la
biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la
actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos.

En mecnica, fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o


movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el
encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se
denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinacin de fuerzas capaces de producir
una deformacin.

Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra,
hablamos de esfuerzos de compresin.

Cuando dos fuerzas actan en direccin opuesta (centrfuga), son esfuerzos de tensin

Cuando dos fuerzas actan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se
convierten en esfuerzos cortantes.

Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicacin de los


esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) En Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin en el centro de una


columna recta o entre fragmentos
b) En Flexin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin de manera excntrica en una
columna recta, la solicitacin es en flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitacin puede ser en flexin

c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) tambin


puede solicitarse el hueso en cizallamiento.

d) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan


solicitaciones en tensin.

e) En Torsin: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensin) en el plano transversal,


provocan solicitaciones en torsin.

Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresin era provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la
estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al
movimiento y es directamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre sus
superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas
condiciones, aumenta la fuerza de friccin.

Principios Biomecnicos en Osteosntesis

Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de


la mecnica en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en Osteosntesis los
principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento de los implantes y el
hueso en el tratamiento de las fracturas.

El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la conformacin de


la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosntesis primero se elige el principio
biomecnico y despus el implante apropiado para cumplirlo.

Son 5 los principios biomecnicos :

Compresin Frula
Principio Esttica Proteccin Tirante Sostn Intramedular
Friccin Complementar Implante en Sustituto Alineacin y
Definicin producida por una superficie de temporal estabilizacin
cirujano entre osteosntesis tensin de de soporte de fracturas
fragmentos insuficiente hueso curvo, seo diafisarias con
mediante sometido a implante dentro
implantes tensin, en de conducto
trazos medular
transversos

Mantener
Mantener alineada y
Aumentar la Convertir una estable una
carga y por lo los esfuerzos distancia fractura
tanto Evitar falla de de flexin en cuando no diafisaria
laestabilidad una esfuerzos de existe permitiendo
entre osteosntesis compresin soporte compresin
Objetivo fragmentos inestable axial seo dinmica axial

Axial
Principio Radial Axial Bilateral + Proteccin + Sostn
Dos
implantes
colocados en Con fijacin
dos planos o esttica (dos
superficies Con fijacin orificios
diferentes para dinmica proximales,
En sentido En sentido un mismo (orificio oval oval y
Definicin transversal longitudinal trazo proximal) circular)

Estabilizar en Estabilizar en
torsin trazos todas
Estabilizar diafisarios con direcciones
Estabilizar trazos soporte seo trazos
trazos Estabilizar trasversos con permitiendo diafisarios
oblicuos y trazos propiedades compresin sin soporte
Objetivo espiroideos transversos especiales dinmica axial seo

Indicaciones e Implantes

Compresin Frula
Principio Esttica Proteccin Tirante Sostn Intramedular

Istmo de difisis
Radial: trazos
hmero, fmur y
largos y verticales
tibia
en metfisis y
transversales+
slo en difisis de Trazos
Proteccin:trazos
peronAxial: transversos Cualquier
con soporte seo
Trazos Cualquier en huesos hueso,
en 3/5 de difisis
transversosBilat: hueso y trazo curvos, segmento
mismos huesos.
transverso en susceptibles de rtula, y trazos
+ Sostn:
hmero distal, compresin la algunas sin
difisis tibial, cual resulta avulsiones soporte
Indicaciones epfisis y insuficiente y malolos seo Igual sin soporte
metfisis, seo
artrodesis

Radial: Tornillos, Clavos sin


fijador hbrido orificios
Cualquier
Axial: Tornillos, implante ms + Proteccin:
placas otro que lo Placas, Cualquier clavos c/orificios
complemente, alambres + implante
Bilateral: Placas, principalmente clavillos y o + Sostn: clavos
Implantes fijador tornillos + otro fijador implantes c/orificios

BIBLIOGRAFA

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.


Mxico 1991.

Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall,


5th edition, New Jersey, 1998.
Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL
BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000.

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third


edition. 1991

Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,


Mxico, 1981.

Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima


primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

3. EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIN A LA FRACTURA Y A LOS


IMPLANTES.
El hueso es un material plstico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeas
deformidades. El objetivo de la ciruga es el de guiar y apoyar el proceso de consolidacin.
Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecnico, stas
involucran una gran cantidad de reacciones biolgicas, tales como la circulacin sea, la
reabsorcin del hueso y la formacin de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayora de los casos una situacin por
completo inestable, la naturaleza tratar de reducir la movilidad anormal de los fragmentos
de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior
formar una reaccin de hueso cicatricial exuberante (callo seo). De manera artificial el
hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la ferulizacin de los
fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos
de una fractura entre s cuando se les aplica una carga a travs de los mismos.

La fijacin interna altera la Biologa del proceso de curacin de las fracturas. En


Osteosntesis a excepcin de los mtodos de compresin, pueden ser vistos como una
tcnica de ferulizacin, que pude considerarse como un mtodo mas apegado a la Biologa
ya que se formar un callo seo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un
retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que en general se tiende a
evitarse.

La morfologa de la fractura se encuentra en relacin con la tolerancia a la movilidad, en


general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en
cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aqu se
desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante mtodos de
ferulizacin (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar
de que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que
rodean la fractura, ante esta situacin es preferible realizar maniobras de reduccin
indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se conserven las conexiones vasculares que
tiene el hueso, dicho de otra manera, la reduccin abierta aade un dao vascular agregado
a la zona de fractura. persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulacin del callo
es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelacin sea, la
cual puede durar desde meses, hasta aos.
La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los mtodos que proporcionan
compresin, reduce el estrs a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidacin
directa, sin callo seo, pero causan un mayor dao circulatorio en general, de tal forma que
los mtodos de ferulizacin daarn menos la circulacin sea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en estas reas se
tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los mtodos de compresin en
estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiolgica visible del dao circulatorio
que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un dao circulatorio en todos los
casos por dao a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el
mtodo de Osteosntesis ser aquel que agregue el menor dao circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia,
rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente
los metales empleados para la Osteosntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La
Osteosntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la
consolidacin la restablece de manera definitiva.La resistencia de un implante depender
no solamente del metal del que est hecho, sino tambin del diseo y de sus dimensiones.
Un implante con menor rigidez reducir pero no eliminar el estrs a la deformidad del
hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es ms
importante que la rigidez que tenga el implante en s mismo. Un implante ms dctil ser
preferible, debe ser tambin resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La
biocompatibilidad est tambin relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un
metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son raras,
pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy
limitado debido a sus propiedades mecnicas.

BIBLIOGRAFA.

Redi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York.


2000

4. CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD


ABSOLUTA Y RELATIVA.
El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su replicacin sin
presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontnea, sin
embargo es frecuente la falta de consolidacin.

La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una


organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de
transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de
reparacin . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y
eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.

En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin anatmica y fijacin


rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilizacin de las
extremidades operadas de forma inmediata. Observ que con estas tcnicas la consolidacin
se realizaba sin la formacin de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena.

En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron


experimentos para estudiar dicho fenmeno.

Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso
lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por
aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde exista contacto y
estabilidad no fue necesario rellenarse por aposicin, sino que las osteonas penetraron a
travs del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas
nombrndolo consolidacin por contacto.

La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad


precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se confundi, en fases iniciales de
la osteosntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatmicas y osteosntesis
rgidas. Esto llev al desarrollo de tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa
en las reas perifricas a la fractura.

Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la


consolidacin primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccion el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotoma. Se


realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y compresin ene l sentido axial
del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una caracterstica
importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasion prdida de la forma
natural del hueso. De esa forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por
debajo de la placa y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes.
Tambin se realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez
semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la preparacin
histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina bsica. La lnea de
osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de la capa peristica dentro y fuera
del conducto medular.

De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin ante estabilidad


absoluta

a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos

b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona, por el trazo de
osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se present la invasin
del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que
posteriormente se forme tejido osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin
del tejido y remodelacin haversiana.

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotoma
o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o
fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura
mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o sin


formacin de callo seo.
La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o con
formacin de callo seo.

La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios factores.

1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente.


2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de oxgeno en el rea
perifracturaria es ms elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se transforman en osteoblastos
ante la presencia de abastecimiento de oxgeno.
4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una osificacin adecuada
del hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo aporte sanguneo
favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la consolidacin o
la presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFA:
1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten
Primrheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund.
Experimentia 19, 593 (1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon
the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane
JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.

Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

6.REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas,


y desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)reduccin anatmica, 2)fijacin estable, 3)
rehabilitacin temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto
mecnico sobre la preservacin de la vascularidad sea.
En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad
y con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una


fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos
aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por esto el
acto de restaurar la posicin correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de
reconstruccin y/o desimpactacin del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin
adecuada que mantenga dicha reduccin.

De sta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las fracturas,


en tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la Reduccin de fracturas diafisarias, la
reposicin (alineacin) de las epfisis y preservar la longitud, mientras que en las fracturas
articulares el objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa
Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico,
que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos
proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas
y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como
TAC y/o resonancia magntica.

De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las caractersticas de la


fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de reduccin, recordando que ya se
trate de realizar Reduccin Directa o Indirecta, siempre las maniobras debern ser
cuidadosas y atraumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura
para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la
fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas
diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso
necesario, debern utilizarse pinzas con rea de contacto limitado sobre el hueso, como las
pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para


visin directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continen cubriendo la
fractura y la
manipulacin de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a
distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la
llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas puntiformes o distractores a
distancia (distractor grande, fijador externo, etc.) y, en el caso de fracturas articulares,
combinar ambas tcnicas, iniciando con reduccin indirecta y a travs de incisiones
pequeas para exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de
sta manera facilitada.

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del
hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero
nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de
reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional est ya
muy comprometida.

Bibliografa:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of
Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14

2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York,


Thieme 2000.

3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long


bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34

4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?

La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo imprescindible cuando
uno se propone a realizar una operacin de osteosntesis, sea por fractura o para correccin
de una deformidad.

De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me
sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa, el cirujano tambin se
sirve y necesita de un mapa, que es la planificacin preoperatoria para alcanzar los objetivos
propuestos en el tratamiento.

El tiempo consagrado a estudiar la lesin y buscar la solucin ideal, mientras la


planificacin preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o
fracaso de la operacin.

Justificacin para la realizacin de la planificacin;

1. Identificar precisamente lo que buscamos


2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operacin
6. Eliminar la improvisacin.
Los objetivos principales de la planificacin son dos: disear el resultado esperado y
establecer la tctica quirrgica (mtodos de reduccin y estabilizacin).

Son 3 las maneras para realizar la planificacin:

1) por superposicin directa,

2) a partir del lado sano (si existe) y

3) basada el los ejes mecnicos y de carga.

Para realizar la planificacin preoperatoria, para operar una fractura se inicia por disear la
fractura con sus fragmentos y a seguir se reduce la fractura sobre el lado normal o sobre
los ejes. Las maniobras de reduccin son estudiadas para producir el menor dao posible a
la vascularizacin, as como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o seudoartrosis
con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano o de los ejes. Enseguida se
copia la deformidad y se determinan los ngulos y acortamiento existentes. La rotacin es,
en general, determinada clnicamente. El prximo paso ser determinar como y lo que se
quiere corregir y como hacerlo.

Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocacin de los implantes


correspondientes.

As es que la planificacin permite al cirujano comprender la lesin, escoger el abordaje


ideal, planear los mtodos de reduccin y fijacin, ahorrar tiempo y energa, anticipar las
dificultades y suponer las soluciones.

Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reduccin indirecta. La


reduccin indirecta representa medios de reduccin de una fractura realizada a distancia de
la misma con la utilizacin de fuerzas mecnicas casi siempre realizadas con el objetivo de
alcanzar la reduccin sin alterar la vascularizacin. Pueden ser fuerzas mecnicas aplicadas
lejos de la lesin (mesa ortopdica, distractor AO) o aplicadas en la propia regin de la
lesin, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilizacin de una placa
antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesin de la vascularizacin local,
la reduccin indirecta evita la manipulacin intempestiva y el esfuerzo excesivo, es
fcilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijacin, provocando una
estabilizacin progresiva de la lesin.

Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano perfeccionar
su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma normal de los huesos. Eso
permite evaluar con mayor precisin la exactitud de la reduccin cuando la exposicin es
limitada y adems facilita la modelacin de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin mentalmente. Por otro
lado, la mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchsimo de la
planificacin preoperatoria.
Por lo tanto, la pregunta inicial;

Es la planificacin preoperatoria tan importante para el equipo quirrgico ?

tiene como nica respuesta

SI. Si porque es la gua del cirujano, facilita el acto quirrgico porque evita improvisaciones
(en la operacin y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades
eventuales y prev sus soluciones, y ahorra tiempo y energa.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.
8.0 LA FERULIZACION

Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas


En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y
fundamentales: Reduccin y Fijacin.

An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y


material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para
conseguir una completa inmovilizacin, sta frula la podemos dividir en dos grandes
grupos: la que nos produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta
ltima nos referiremos como Ferulizacin.

Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida
(con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos
llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos
llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.

Fijacin

Rgida Flexible

COMPRESIN FERULIZACIN

Estabilidad

Absoluta Relativa

Consolidacin

Primaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos
incluir a la compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn
y frula intramedular en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una
combinacin de ambas.

Compresin Ferulizacin
1. -Esttica 3. -Sostn

2. Tirante 4.-Frula intramedular

5. -Proteccin

Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado


previamente, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el
acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor
contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad ser conseguida. Debemos
recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre permiten movimiento entre los
fragmentos bajo carga funcional.

As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo,


tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e
Interna, la cul a su vez puede subdividirse en extramedular e intramedular.

Externa

(extracorprea)

Transcutanea

Interna

extramedular

Interna

intramedular

Bibliografa:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York
2000. Thieme

2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983


3. Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer
Verlag 1991

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de lograr una
fijacin. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su funcin. Es importante
mencionar que la placa por si misma no da la funcin ni el principio biomecnico, sino la
forma como es colocada es lo que le brinda su funcin. Tenemos placas de proteccin,
de sostn, de compresin y de tensin. La forma de la placa esta dada de tal manera para
que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen bsicamente tres tipos de
placas:

1.- Rectas,

2.- Anguladas

3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm, las de media
caa para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se utilizan en pubis), las DCP
para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para
3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstruccin.

Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.

Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de trbol, la placas en
L y en T, las placas doble acodadas en L y en T, las de palo de jockey, placas
condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de proteccin.-

Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin
radial, este tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas
mecnicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reduccin y
fijacin con los tornillos. Esta placa es llamada como de proteccin.
Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son
los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de
compresin radial se pueden colocar a travs de la placa.

Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo
tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca
una placa y un tornillo de compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de
proteccin porque el tornillo de compresin radial da la estabilidad principal, pero como el
trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se le puede dar compresin axial con la placa
utilizando tornillos excntricos y as funciona como una placa de compresin, pero si
adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del fmur
que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.

Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que
se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo.
Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se
deben usar para doblar las placas ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas
las placas.

Placas de sostn.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo


que al haber una fractura en esta regin no se puede realizar osteosntesis con tornillos
nicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para
evitar acortamientos. Estas placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la
deformidad durante la compresin axial.

Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los
tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la
compresin.

Placas de compresin.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son
fracturas con soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un
acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial.
La compresin axial se puede dar de 2 formas:
1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo
de la fractura y colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando
compresin ( la placa se va sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez
obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. As logramos tener una compresin
esttica ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios
(cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica
(lejos de la fractura) se vaya dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en
el hueso.

Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido
a compresin, la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y
la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad.
Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para
lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensin el implante.

Placas de tensin.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es
sometido a un esfuerzo en flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava
compresin.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa
soporta la tensin y convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo
debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica,
porque con cada esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el
trazo de fractura estar variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza
siempre ser en la misma direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensin.


2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresin.

3.- Una cortical opuesta al implante ntegra.

Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mnima invasin, la consolidacin secundaria con


formacin de callo seo, las reducciones y fijaciones biolgicas y existe una enorme
tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podramos preguntar Se deben utilizar
actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en fracturas


articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de
antebrazo no hay mtodo ms seguro y efectivo que las placas y en pacientes
politraumatizados con trauma torcico, las placas compiten con los fijadores externos en el
tratamiento ms adecuado.

Bibliografa:

Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESIN


TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

COMPRESIN ESTTICA

Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a
travs de implantes.
Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del hueso.

La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin se ejerce
sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical sea.

COMPRESIN DINMICA

Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos
de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se
presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la
friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la
misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se
presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro
peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos
agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras
piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato;
se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.

La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de
tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa
manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo.

Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las
placas y los fijadores externos.

En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano
inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos
modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la friccin entre superficies de fragmentos seos y


evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.

Los tornillos, en Osteosntesis, pueden ser utilizados con diferentes propsitos:


1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresin esttica entre elementos seos.

3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos seos.

4) Punto de anclaje para cerclajes.

5) Punto de apoyo transitorio para reduccin de fracturas.

6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresin esttica pueden ser
aplicados en dos modalidades de acuerdo a la direccin que tome en relacin con el eje
longitudinal del segmento seo en el que se encuentre colocado. As se presenta:

a) Direccin radial. Cuando la direccin del tornillo es perpendicular u oblicuo al


eje del segmento seo. Caso de tornillos colocados en las difisis.

b) Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje del segmento
seo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS

SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para
fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para
fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos
para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para
tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son
utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos
pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.

TORNILLO DE CORTICAL
Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos
bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo
de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Dimetro de la rosca 4.5 4.5

Dimetro del ncleo 3.0 3.1

Broca para canal liso 4.5 4.5

Broca para canal de rosca 3.2 3.2

Dimetro del machuelo 4.5 4.5

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de
fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del
segmento de rosca:

1) 16 mm

2) 32 mm

3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Dimetro de la rosca 6.5 6.5


Dimetro del vstago 4.5 4.5

Dimetro central 3.0 3.2

Broca para canal de rosca 3.2 3.2

Dimetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud
milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las
mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos para hueso,
se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de
aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas y la necrosis por contacto del
metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta
manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un
retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1) Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de compresin


esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2) Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido.


Broca cortante.

3) Medicin del tornillo.

4) Avellanado.

5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.


Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la
tcnica quirrgica. Nunca omita pasos.

Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

BIBLIOGRAFA:

1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.


Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag Ibrica.
2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las
fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
11. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

INTRODUCCIN :

En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una


estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado
en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin,
ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente
angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las
fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de
carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las
solicitaciones de carga.

DEFINICIN.

Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.

OBJETIVO:

Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial.

Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la
columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de
compresin y en la superficie convexa esfuerzas de tensin.

Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar
el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las
solicitaciones en flexin en compresin axial. La compresin axial ser directamente
proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor
compresin axial.

INDICACIONES :

Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos.


Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las
solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del
implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se


comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese
comportamiento con excepcin de la tibia que en condiciones normales es una columna
recta.

IMPLANTES:

1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica
y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel
de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el
hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la friccin
interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y


proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el
cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las
inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es
posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del
ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos


transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser
amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a
nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por
debajo de sta.

El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la


superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.
Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su
correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para:

Hmero 6 corticales

Radio y cubito 8 corticales

Fmur 8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn
placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H..Manual de Osteosntesis, tecnicas
recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona
Espaa, 1992.

Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme.


Stuttgart New York. 2000.

Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma.
1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.

Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga


Ortoedica. 1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.
12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN.

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una
fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo
que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos.

Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas,
los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.

Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo
que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin
pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica
con tornillos y proteccin, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua.
La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos
bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa
deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible, especialmente en
fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en
hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero
fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga
difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar
una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn
alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es
importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente
evitando as caer en una misma lnea.

El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la
proteccin mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para la tibia; 6 para el hmero; 7
para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El nmero de corticales se
consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.

Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en algunas


fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un
clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador
externo el que evite la rotacin de los fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el de
Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas cortas,
transversales.

El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis


inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA.

Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1


Edicin. 1981

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal.

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN


DEFINICIN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo, evitar
acortamientos.

Soporte seo Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicacin de un
implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante
osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe soporte
seo. Cuando la carga se transmite de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite
a otro fragmento seo, entonces no hay soporte seo.

El implante permite transmisin de carga entre fragmentos

(en azul)

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un


hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte seo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en voladizo y el
trazo de fractura condicionan la falta de soporte seo.

El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una
columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la
carga.

En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo transversal, no existe


hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible
impactar el vrtice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte seo, por
lo que cambia el principio biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo
a las caractersticas del trazo el segmento y los implantes utilizados

Flechas amarillas = soporte seo

Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguizacin del segmento proximal, el


implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estndar) actan bajo el
principio biomecnico de la compresin esttica axial, en cambio, si la fractura no se
desaloj ni se valguiz y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, stos
actuarn bajo el principio biomecnico del sostn, evitando el cizallamiento en la fractura.

Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la reduccin y el


injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo mientras la
integracin del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresin


interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas tcnicas de mnima
invasin, la carga la soporta el implante hasta que los puentes seos se conforman.

Indicaciones

Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos mltiples, en
escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con hundimiento en
cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes

Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del
sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.

Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan),


entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

BIBLIOGRAFA

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.


Mxico 1991.

Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall,


5th edition, New Jersey, 1998.
Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL
BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000.

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third


edition. 1991

Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,


Mxico, 1981.

Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima


primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR.

EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS.


El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el
tratamiento de las fracturas diafisarias. El mtodo de tratamiento moderno mediante
enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba
limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia.
La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular,
lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor dimetro
posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a la circulacin endstica
y peristica, el incremento de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un
embolismo y una necrosis sea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla las


indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o
con un fresado mnimo lo cual daar menos la circulacin. Aunque el dao a la circulacin
cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse
realizar un fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar
un sndrome compartimental.

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo hueco.


Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado
intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio
de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mnimas incisiones. Debe
preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se
enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con aditamentos para dar
distraccin a la fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin fresado.
Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la
extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las
metfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de
un Poller screw, el cual crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin
de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los mtodos para verificar
las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter menor y la anchura de las
corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la extremidad.

La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms frecuentemente


necesaria en fracturas de la tibia.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos distales
de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas (DAD).

A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las contraindicaciones
para los enclavados intramedulares, stas incluyen:

1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de
choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el
alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:

1. Sin fresado o con fresado mnimo


2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las difisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no huecos.
BIBLIOGRAFA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted


fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985

Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of
intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local
infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg.
76B (6):955-959, 1994

Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and
unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop
Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary
cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432,
1996

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental
que se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razn es
sumamente importante la existencia de una clasificacin.

Una clasificacin debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.

La universalidad se garantiza por la utilizacin de letras y nmeros que sean reconocidos y


comprendidos en cualquier idioma.

Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el tratamiento, y permitir
evaluar los resultados; adems permite suponer la gravedad de la fractura y sus
caractersticas biolgicas y mecnicas.

Una clasificacin es aceptable si es practica y facil de utilizar.

Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema
alfanumerico.

La Clasificacin AO adopta el sistema alfanumrico y permite identificar con precisin


cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible an suponer la
gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo
que se quiera en la computadora.
La clasificacin AO se compone de dos nmeros (N1N2) seguidos por una letra y un nmero
(LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
As, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A, (trazo nico)
o multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cua tipo
B (de torcin, de flexin o fragmentada) o ser complexa tipo C con multiples fragmentos.
Se evita utilizar el trmino conminucin.

En la Clasificacin AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, Lclasifica el


tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son
adjuntos que especifican algo especial o diferente.
Los huesos largos N1 son facilmente identificados: hmero 1, antebrazo 2, fmur3,
tibia 4. N2 -localiza la lesin en los huesos: 1 es regin proximal, 2 diafisis y 3regin distal.
Los segmentos 1 y 3 son demarcados segn el principio de los cuadrados. Se insere la
epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve
en la figura 1. La excepcin es el fmur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de
las de piln tibial(43)
.

Fig 1.: definicin de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la


fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del
trazo de fractura. En las fracturas complejas con cua, el centro esta en la parte mas ancha
de la cua. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como
la regin de mayor inestabilidad luego de la reduccin.

El conjunto LN3 caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo L (A, B o C) nos


muestra la severidad de la lesin. El tipo N3 (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la
fractura. N4 y n5 detallan la caracteristicas de la lesin y la particularizacin , siendo
especialmente tiles para rescatar va computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torcin; A2 oblicuas (ngulo
mayor de 30 grados) y A3 transversales (ngulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cua puden ser: B1 cua de torcin, B2 cua de
flexin y B3 cua fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cua,C2 son


las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la diafisis(2),
con cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificacin sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas


metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C).
Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo
simple, A2 cua metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo Bson articulares
parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta continuidad con la
diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3son las Fxs en el plan
frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay
ningn fragmento articular unido a la diafisis. Las C1muestran trazo articular y metafisiario
simple. Las C2 trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los
trazos son complejos. Como ejemplo33-C2 es una fractura del fmur (3) distal (3) articular
total (C) con trazo articular simple y metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificacin AO de las fracturas es prctica, extensible,


localiza perfectamente la lesin, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del
trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser comprendida en
cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Mller, S.Nazarian, P. Koch.
16. FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin anatmica de


todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una
funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de
los huesos del antebrazo, la reconstruccin anatmica es necesaria para poder tener una
funcin normal del mismo, de otra manera se impedira la prono supinacin del antebrazo.
Los conceptos de reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes para las
fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el grado de


desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico sobre el dao de tejidos
blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente seas pueden afectar
el pronstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental
que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad
sobre todas las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es
muy importante recabar informacin sobre el mecanismo de lesin lo que nos dar una idea
sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor mtodo de estabilizacin de
las lesiones.

La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de las


articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la eleccin del
mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad
requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el mtodo de
estabilizacin de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:


Salvar la vida: como en los politraumatizados

Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, sndrome


compartimental, fracturas expuestas

Indicaciones relativas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:

Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por mtodos


conservadores

La planificacin preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la


ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos
blandos, de la logstica y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).

La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a la


estabilidad de su Osteosntesis.

BIBLIOGRAFA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop
Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized
study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long bones.


Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we
doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the
tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

17. FRACTURAS ARTICULARES

PRINCIPIOS GENERALES
El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales presenta
consideraciones especiales.

1. Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos.


2. Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular, ligamentos,
cartlago articular.
La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulacin.

La estabilidad articular es de dos tipos

a) Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos y cartlago


articular.

b) Dinmica: La que proporciona la accin muscular.

La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la


obtencin de la anatoma normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la articulacin daada se


dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin durante el evento traumtico, sino por el
mal funcionamiento y la distribucin de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en inmovilizacin, intentos de


alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos
no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad,
rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas lesiones, sin embargo


fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica europea.

Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, se describieron las


causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones. Uno de los factores es
la inmovilizacin despus de ciruga. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa
a aquella obtenida en los casos no operados.

Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de implantes, poco a


poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirrgico de estas lesiones.
Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas est dado por
dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia


2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las caracterstica propias
del paciente.

Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que
influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas.

Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin, deber el cirujano
evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones
simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios sern proyecciones
oblicuas y cuando sea posible estudios tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La
reconstruccin tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria
del tratamiento quirrgico de estas lesiones.

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las
difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares, ligamentarios y
estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesin y la
planificacin del tratamiento.

Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesin
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.
Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una reduccin inadecuada y
evitar las consolidaciones viciosas.
Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y enrgico para
obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico realizado.

BIBLIOGRAFA:

1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.


Springer-Verlag Ibrica
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
19. FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

ANTECEDENTES.

Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos provocado
por traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura o
por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un
15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en
corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos
Especializados.

Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fmur , son


prdida sangunea, prdida de la funcin para la deambulacin, deterioro de la funcin
respiratoria, ( embolismo graso, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto y choque hipovolmico) . As como complicaciones directamente relacionadas al
tipo de estabilizacin como es infeccin, retardo de la consolidacin, no unin , rigideces
articulares y prdida de la estabilizacin.

Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos conservadores. A
finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue mediante la traccin preconizada
en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y
Kirschner efectuaban la traccin de Thomas adicionando clavos trans-seos.

El avance ms importante en el tratamiento de las fracturas de fmur en 1940, fue la


introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher, que rpidamente tubo una
gran aceptacin a nivel mundial. En la dcada de los 50 , 60 y principios de los 70s, el
desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarizacin del instrumental , y
tcnicas de osteosntesis depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo
que la fijacin del fmur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por
el auge de la osteosntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la
dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el
enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de eleccin de
la mayora de las fracturas diafisrias del fmur en el adolescente y adulto.

En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del fmur requiere de
estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser
ineficaz, causando ngulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de
contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones
esquelticas ,adems de largos periodos de hospitalizacin provocando complicaciones
respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de inmovilizacin en la cama en
posicin de crucifixin en decbito horizontal.

Con el desarrollo tecnolgico aunado a la violencia , cada da son ms frecuentes las


fracturas complejas de la difisis femoral y stas en pacientes polifracturados o
politraumatizados que de acuerdo a mltiples estudios retrospectivos la estabilizacin
inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilizacin temprana
del paciente, disminucin de las lceras por decbito, trombosis venosa profunda,
movilizacin adecuada por enfermera, menores dosis de analgsicos y lo ms importante,
la disminucin de las complicaciones respiratorias como son el Sndrome de Embolia Grasa
y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.

Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22% al 1.4 %
cuando se efectu la estabilizacin temprana.

Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S .similar a los que se les
efectu estabilizacin en las primeras 24 hrs., se present el Sndrome de disestres
respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida.
Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda,
hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los
estabilizados tempranamente. Concluyendo: La estabilizacin retardada del fmur en el
politraumatizado aumenta la incidencia del

SIRPA 2.- Entre ms severa sea la lesin ms importe es la estabilizacin temprana.


ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION NO.
TOTAL

N PACIENTES. 83 49
132

EDAD PROMEDIO. 30.7 30.6


30.6

I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0


38.1

S.I.R.P.A. 6 19 25

INFECCION SISTEMICA. 4
12 16

OSTEOMIELITIS. 17 4
21

MORTALIDAD. 2 6
8

PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1


7.2

DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1


6.8

DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3


34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs.,
otro con estabilizacin tarda ms de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer
grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la
estabilizacin temprana.
Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin precoz de estas
fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentacin de
estas complicaciones pulmonares.

G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 das
para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presin intramedular
durante el fresado.

Danckwardt-Lilliestrm 1969, Strmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una


diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que
reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de
fmur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en
pacientes politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torcico la estabilizacin
primaria result benfico ( menos das de UCI respiracin asistida) contrariamente
pacientes con trauma torcico, el enclavado intramedular primario de fmur estuvo asociado
a mayor incidencia de S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular sea durante
el enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presin intramedular
hasta de 1510 mm Hg. y el paso de mdula sea a la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por
lo que recomiendan que en ausencia de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma
torcico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser
considerado como tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo
efectuar estabilizacin mediante osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores
externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y


no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de
Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los
pulmonares, como bronco constriccin , hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria,
probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el
no enclavado intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar,
debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.
Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les
efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces ms
que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.

Strmer (1990 ) en estudios sobre la presin intramedular durante el fresado , con cifra
promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberacin de productos de degradacin de los
macrfagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo
que recomienda igualmente que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o
trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico representa un
peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.

2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia una
cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del sndrome.

3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados
a una menor embolizacin del contenido medular, menor liberacin de mediadores y
menor dao pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del
enclavado medular y estabilizacin temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento
indicado.

Lo que s es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fmur y ms en el


paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.

Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar los
hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las siguientes
recomendaciones:

METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores
externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosntesis interna una vez
que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad, o en forma definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilizacin
mediante osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad medular, o con fijadores externos.

3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado
de la cavidad o con osteosntesis biolgica .

Conclusiones:

1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada en las
primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado con contusin
pulmonar o choque, teniendo como primera eleccin los fijadores externos y como segunda
el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en
la incidencia de complicaciones respiratorias.

2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las fracturas


femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de
enclavado medular sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no
transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) el cirujano
ortopedista no debe exponer al paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan
a mayores gastos para las Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del
paciente.

3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser estabilizado en las
primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los
recursos tecnolgicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con
fresado o con placa en forma tradicional osteosntesis mecnica .

4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar
que presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el politraumatizado grave sobre
la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigacin

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O


PLACAS?
Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco)
del total de las ocurridas en el esqueleto.

Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como subtrocantricas,
considerndose de especial gravedad en su presentacin aislada o como parte de un poli-
trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energa ha estimulado la bsqueda de
procedimientos quirrgicos de urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin
temprana de stas fracturas, dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes
de carga de dicho segmento.

Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia
baja comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al 20 % (Steinberg),
resultan difciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del
cirujano (Tronzo) para efectuar la reduccin y fijacin estable.

Clasificacin: la AO a formulado una clasificacin prctica y funcional que habilita el


pronstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantricas como
fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el
nmero 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se
asocian a una cua) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en 1
para los trazos simples espiroideos, en 2 que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo 3
son de trazo transversal (trazos con ngulo menor a 30 con la perpendicular al eje de la
difisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantricas, a todas aquellas que se localizan


distal a la zona trocantrica correspondiente al tercio proximal de la difisis femoral y se le
otorga el sufijo .1 dentro de la clasificacin de Mller.

Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantricas


buscan restablecer no slo la anatoma del segmento, sino adems, la funcin. Por lo que se
debe cumplir con los siguientes requisitos.

1.- restablecer y conservar la longitud del segmento

2.- efectuar una alineacin en 2 planos de la difisis

3.- efectuar una osteosntesis estable, suficiente y biolgica


4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versin y retroversin

5.- evitar la rotacin externa e interna.

Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la
deformidad en varo y que la rotacin externa resulta mejor tolerada que la rotacin interna.
Estas deformidades pueden convertir una lesin diafisaria en una complicacin articular, ya
que modifica la distribucin de cargas de la extremidad y condiciona una alteracin
degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.

De tal forma que la reduccin de estas fracturas no se efecta de manera convencional; ya


que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una fractura tpica de
cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la difisis, siendo necesario efectuar
una reduccin con el miembro en adduccin, efectuar una maniobra de descenso de la
difisis proximal y ascenso del segmento distal para reducir en los casos de multi-
fragmentacin mediante ligamento-taxis y as alinear los ejes convencionales del fmur
favoreciendo la utilizacin de tcnicas quirrgicas de mnima invasin que evitan la
evacuacin del hematoma fracturario y promueven una consolidacin primaria.

Seleccin del implante: la seleccin del implante depende de mltiples factores que van
desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el
paciente. A continuacin se enumeran algunos de ellos de especial importancia.

1.- localizacin y configuracin de la fractura

2.- dimetro del canal femoral

3.- presencia de otros implantes (prtesis, etc.)

4.- condiciones de los tejidos blandos

5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)

6.- experiencia y preferencias del cirujano

7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo


Las fracturas subtrocantricas son susceptibles de tratamiento quirrgico bajo el principio
biomecnico del sostn, frula intramedular, tirante, y proteccin, este ltimo siempre en
combinacin con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal
para la Osteosntesis que incluye placas anguladas, tornillo dinmico condilar (DCS), clavos
intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del
mismo modo se han favorecido las tcnicas quirrgicas que limitan el trauma agregado a los
tejidos blandos que pueden ser de mnima invasin o en su defecto con un acceso quirrgico
suficiente que respete la biologa y circulacin de los tejidos.

La fijacin externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas


considerndose slo como tratamiento provisional para la estabilizacin temprana del
paciente y se sugiere una osteosntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y slo
en casos excepcionales se considerar como tratamiento definitivo.

Las placas anguladas de 95 y 130 se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran
longitud para efectuar una fijacin distal para no remover el hematoma, teniendo como
inconveniente en los casos de prdida sea medial la fractura temprana del implante en la
unin de la hoja con la placa.

Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad
de su fortaleza en la unin del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las
placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijacin distal, siendo el
inconveniente en casos de osteopenia y de fijacin distal insuficiente el desanclaje de los
tornillos de la placa.

Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fmur) han otorgado un
avance en las tcnicas de mnima invasin; su utilizacin no demuestra una ventaja superior
comparada con el DCS y DHS a pesar de que biomecnicamente acerca los ejes de carga
del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estndar y el largo,
este ltimo no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian
hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrgrado o con hoja
espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento
con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo
distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantricas resultaban difcil de clasificar y por muchos
aos se consider que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el
tratamiento resultaba errneo y de difcil resolucin. Actualmente y gracias a la fundacin
para el estudio de la osteosntesis AO se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias
del fmur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronstico y el enfoque
del tratamiento, por lo que la evolucin y desarrollo de tcnicas quirrgicas atraumticas y
de mnima invasin han florecido para promover la curacin en un solo tiempo.

Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema
rgido y resistente que permita una fijacin estable y suficiente para rehabilitar
tempranamente el segmento lesionado.

Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las
placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados
de tecnologa como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecnico
adecuado a cada lesin.

No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos que la
evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una pseudoartrosis, para lo cual
ser conveniente adems, realizar un anlisis tambin de la estabilidad de la fijacin y de el
principio biomecnico que esta cumpliendo el implante.

Bibliografa:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic.
1991. Philadelphia. USA.

Orozco R. Atlas de osteosntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1. Edic.
1998. Barcelona, Espaa.

Ganz R. Manual of internal fixation. Mller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.
Germany.

Schatzker J. Tratamiento quirrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1. Edic.


Buenos Aires, Argentina.

21. FRACTURAS DE TIBIA

Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez mas
severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con alguna
frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.

Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas sean el
factor mas importante y determinante de la evaluacin preoperatoria, de la orientacin del
tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la seleccin del tratamiento, del
implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las
partes blandas.

Es tambin importante un examen completo clinico general y local, con especial atencin a
la situacin neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de imagen, siendo
los Rayos-X usualmente suficientes.

La Clasificacin AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.

Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblcuas largas (>30
grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos
tipos B o C (tipo B con cua- y tipo C complejas). Las B1 presentan cua de
torcin, las B2 cua de flexin y las B3 cua fracturada. Las tipo C1 presentan multiples
cuas, las C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo
tanto complejas.
Tratamiento

1. Tratamiento ortopdico: esta indicado en las fracturas estables, con desviaciones


mnimas; evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peron. Puede an ser
utilizado en pacientes poco cooperativos, que seguramente no vayan a seguir las
instrucciones con relacin al tratamiento postoperatorio. Se inicia con la reduccin
incruenta y yeso inguinopodalico. Despus que el dolor y edema mejoren se cambia
por un PTB (Sarmiento) con apoyo.
2. Tratamiento operatorio: contempla una planificacin preoperatoria cuidadosa, para
elegir el implante, la tctica quirrgica y el timing de la operacin.
A) Placa: la osteosntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores
indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con desviaciones,
que presenten, o no, compromiso articular. Se contraindica el uso de una placa siempre que
la partes blandas no muestren condiciones ideales, as como en pacientes no cooperadores.
Recordemos los conceptos de Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y
no desperiostizar ms que el propio trauma.

En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y no tiene


msculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara lateral (hay que
desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas estrechas de 4.5, tipo DCP o
LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas fracturas. No tenemos experiencia con
el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reduccin
es la etapa crtica de la operacin. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas.
Las fracturas tipo A y B (simples y con cua) suelen ser tratadas con reduccin directa y
osteosntesis segn los criterios tradicionales de la AO, o sea, compresin interfragmentaria
asociada a una placa de compresin. Para las fracturas tipo C la fijacin es con placa en
puente luego de una reduccin indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopdica,
manguito ancho, manipulacin) muchas veces asociada a la osteosntesis del peron. No
hay que buscar reduccin anatmica, sino la correcta alineacin.

En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados. Insistir en la


dorsiflexin activa. Cerca del da 5 se inicia el apoyo con carga parcial (10-15Kg), que se
aumenta progresivamente segn la evolucin clnica y radiogrfica. Las complicaciones
mas importantes se refieren a las partes blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensin).

B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosntesis de eleccin para las fracturas


diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo. Tratndose de
fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado es la mejor alternativa. Otros tipos
de fracturas son estabilizadas con clavos no fresados y bloqueados. Las principales ventajas
de los clavos son la reduccin indirecta y osteosntesis a foco cerrado. Como desventajas
tenemos la irradiacin, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos
dstales. Hoy en da tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el bloqueo distal
de la tibia sin intensificador de imgenes. Se opera bajo traccin en mesa ortopdica con
flexin mayor que 90 grados de la rodilla, o con ayuda del distractor AO. El abordaje es
trans ligamento rotuliano, o medial a el, y el punto de insercin del clavo es yuxtaarticular.
La reduccin de la fractura puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp
perctaneo, manguito neumtico ancho o mesa ortopdica. Hay que tener mucha atencin
con la rotacin. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga ser permitida y
progresivamente aumentada segn las caractersticas del enfermo, de la fractura y del clavo
utilizado.

C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que
haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en politraumas afn
de acelerar el procedimiento quirrgico. Disponemos de tres sistemas fundamentales de
Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubo-tubo), el sistema hbrido (circular /
tubular) y el pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer
suficiente estabilidad para solucin de los conflictos de partes blandas y permitir libre
acceso a la lesin para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue
con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubo-hueso,
segundo tubo y montaje en V. Gran atencin debe volverse a los trayectos de los pines y
no permitir que la piel quede bajo tensin. Observar y evitar que el pi se ponga en equino.
Cuando se decide tratar hasta la consolidacin con Fijador Externo muchas veces es
necesario dinamizarlo. Pero en la mayora de los casos cerca de la segunda o tercera semana
se cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosntesis interna. Las complicaciones mas
frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el pin track infection y el retraso
de la consolidacin.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P Redi, W.M.Murphy


2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
22. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO

INTRODUCCIN
El hmero es un hueso curvo, ya que su eje anatmico no coincide con el mecnico, por lo
tanto, cuenta con una superficie de tensin (convexa) y otra de flexin (cncava). Soporta
carga de manera constante por la accin muscular y al apoyar la extremidad en alguna
superficie. Presenta corticales muy angostas en proporcin a su dimetro y se encuentra
entre la articulacin ms mvil del organismo, la glenohumeral y la del codo.

El 80% de las fracturas diafisarias del hmero se tratan conservadoramente de manera


exitosa.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Absolutas Relativas
Trazos transversosDifisis
distalFracturas costales ipsilaterales
ExposicinLesin vascular o
Mala consolidacin (viciosa)
nerviosaFracturas ipsilaterales y mltiples
Lesiones o condiciones que requieran
estancias prolongadas en cama Tumores seos

Pseudoartrosis.

Ventajas y desventajas del tratamiento quirrgico

TRATAMIENTO QUIRUGICO

VENTAJAS DESVENTAJAS

Movilizacin precoz
Mayor comodidad
Menor tiempo de recuperacin Lesiones del nervio radial
Menos doloroso Dificultad en acceso quirrgico
Mejor alineacin Infeccin
Exploracin de nervio radial Compromiso en circulacin sea
Exploracin vascular Grosor de corticales

CLASIFICACION

El hmero ocupa el nmero 1 de la clasificacin y la difisis el 2, la conformacin por


mecanismo de lesin y la localizacin completan la clasificacin donde A es igual a trazo
simple, B con tercer fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la clasificacin genrica
para difisis.

Planificacin Preoperatoria
Al ser un hueso curvo, el mtodo que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano,
tcnica que se describe en el captulo especfico, debe llegarse a un diagnstico adecuado
mediante las proyecciones radiogrficas necesarias en AP y lateral o transtorcica, auque
esta ltima en ocasiones no permite una evaluacin precisa de los trazos por la sobre
posicin de imgenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternas como la axial para
escpula o en Y. Lo ms importante es la seleccin adecuada del principio biomecnico el
cual se debe elegir de acuerdo al trazo y segmento de la fractura.

Principios Biomecnicos e Implantes

En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la proteccin se


utiliza cuando el trazo puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse la
osteosntesis. La compresin esttica radial aislada est contraindicada en este segmento.
Un recurso actual es la frula intramedular que se indica para cualquier trazo diafisario que
permita el bloqueo tanto proximal como distal y se acompaa de la proteccin cuando el
trazo es estable al alinearlo con el clavo y de sostn cuando no existe soporte seo.

La placa que generalmente debe utilizarse en el hmero es la placa ancha, debido a que ste
presenta corticales angostas y la disposicin en zig zag, evita que se provoque una
fractura longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por
el dimetro pequeo del hueso, se puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca
para perforacin en sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.

Fijacin en Zig Zag

El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosntesis inestable, bajo
el principio biomecnico de la proteccin y tambin como sostn cuando no existe soporte
seo. En fracturas del tercio proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en
T para tibia medial, con el inconveniente de que puede lesionarse la circulacin de la
cabeza humeral. Tambin se utiliza la placa de Weber como el ejemplo de la presentacin.

Accesos Quirrgicos
El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del
nervio radial. Tambin se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el ms sencillo de
todos pero la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El deltopectoral es til para
fracturas muy proximales y los accesos especiales como los utilizados en la mnima
invasin deben considerarse ampliamente.

Complicaciones

La lesin del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el
80% de los casos. La infeccin se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidacin
puede ser una complicacin frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran
movilidad de la articulacin del hombro compensa tanto las mal rotaciones como
angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusin funcional
por lo general.

BIBLIOGRAFA

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third


edition. 1991

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una caracterstica muy
especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean diafisarias, deben ser
consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad de una reduccin
anatmica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser considerado como si
fuera una articulacin, ya que realiza movimientos de rotacin la pronosupinacin. As las
fracturas del antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan
con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la restauracin de las curvaturas
del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta reduccin y restauracin de las
articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la funcin del
antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier regin del espacio. Esta libre
colocacin de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de
los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas diafisarias de uno o
de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con reduccin anatmica y
osteosntesis estable.

El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la longitud,
los ejes y la rotacin de ambos los huesos para asegurar la completa pronosupinacin.
Adems es necesario conseguir una fijacin suficientemente estable para permitir la
movilizacin libre del codo y principalmente de la mano.

Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirrgico de las fracturas del
antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables,
Fractura aislada de uno de los huesos con desviacin rotacional, Fractura de Monteggia (Fx
del cubito con luxacin radiocubital proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxacin
radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del
antebrazo tienen indicacin de tratamiento ortopdico. En verdad solamente las fracturas
estables y sin desviaciones apreciables se tratan sin operacin.

El diagnostico es confirmado, despus del examen clnico, por las radiografas. Los estudios
radiogrficos obligatoriamente incluyen el codo y la mueca, para evaluar correctamente si
hay luxacin. Analizar las radiografas con mucha atencin ya que con alguna frecuencia la
fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el
diagnostico y existiendo indicacin quirrgica las fracturas deben ser operadas lo mas
rpido posible.

El abordaje para el cubito es fcil y simple. Incisin medial paralela a la difisis, (direccin
olcranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La
placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal en el
cubito. El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral
(direccin epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el
extensor comn de los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atencin con el
ramo superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al
abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener
extrema atencin con el nervio radial (interoseo posterior, que apunta en el supinador a 3
dedos transversos de la cabeza radial. El abordaje de Henry (palmar, con direccin entre el
bceps y el braquioradial-estiloides radial) se puede utilizar para las fracturas radiales
dstales, pero tambin se puede utilizarla en cualquier nivel.
La reduccin necesita ser anatmica, pero con cuidado en la manipulacin para no agregar
mayor desvitalizacin local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a uno de los
fragmentos principales. Pequeos fragmentos son retirados y sustituidos por injerto de
esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el
radio realiza la rotacin y el cubito la flexin, ambos huesos deben ser estabilizados
adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx.

Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la
primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la
transversal, porque es la ms difcil de reducir. Durante toda la operacin mantener la
atencin con relacin a la rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la
placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la
fijacin se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con
intensificador de imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los tornillos. Cuando
se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea.

Terminada la osteosntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de


aspiracin. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilizacin activa pero sin
carga.

Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia (fractura
del cubito y luxacin de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y luxacion
radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque la reduccin es
mas facil y las secuelas sern menores. Las lesiones de Monteggia cuando son tratadas
luego del accidente en general no necesitan abordaje para la cabeza radial que se reduce
automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de
una de dos : el cubito no esta correctamente reducido, o hay interposicin de partes blandas.
En este segundo caso, es necesario abordar la articulacin radiohumeral liberar la
interposicin y reparar las estructuras lesionadas. Lo mismo se pasa con la luxacin en la
fractura de Galeazzi; se reduce el radio y la luxacin se corrige. Las lesiones antiguas
muchas veces necesitan abordaje y reduccin abierta de la luxacin. Siempre que existe una
inestabilidad luego de la fijacin del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3
semanas el antebrazo en supinacin. La reconstruccin del ligamento anular (en el cuello
del radio)es dicutible, pero la fijacin de la estiloides cubital muchas veces estabiliza la
mueca y permite uma recuperacin funcional ms pronta.
Dentro de las complicaciones existentes las ms importantes son la infeccin y la
seudoartrosis. La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La
consolidacin viciosa trae trastornos importantes de la pronosupinacin y su correccin es
muy dificil. La refractura luego del retiro de los implantes no es infrecuente; su causa
principal es uma mala evaluacin de la consolidacin y remodelacin.

Para finalizar debemos resaltar que hoy en da en funcin del progreso de la osteosntesis, la
causa principal de los malos resultados funcionales es mucho ms dependiente de la lesin
de partes blandas que de la lesin osea.

Bibliografia:

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. M.M.McQueen, J.B.Jupiter
4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
24. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

CRITERIOS TERAPEUTICOS

Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor frecuencia en
personas de edad avanzada, mayores de 60 aos, principalmente en mujeres y constituyen
en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su
manejo.

Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas fracturas con


mtodo conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto ndice de
complicaciones, derivado de la patologa concomitante de estos pacientes y una mortalidad
asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una estancia
hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilizacin precoz con carga parcial, sin
embargo existen tambin complicaciones asociadas a la Osteosntesis, en una revisin de
diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %,
HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica operatoria,
PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una
evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores de 60 aos, para determinar
el riesgo quirrgico y la evaluacin de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluacin
preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico
e indicacin adecuada y la realizacin de la planeacin preoperatoria.

Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de quirfano
entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de imgenes, instrumental e
implantes suficientes.

En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del fmur se
codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur y el 1 al segmento
proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada
como tipo B y capital codificada como tipo C.

25. FRACTURAS TROCANTERICAS:

Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.

A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,

A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas

A3- Fracturas intertrocantereas.


Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes
en ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de manejo.

Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del fmur y de los


esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosntesis, ya que
los implantes estarn sometidos a esfuerzos de flexin y cizallamiento si esto no es tomado
en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:

El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es
en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede
utilizar el principio del tirante.

A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con


DHS de 135 grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-
145-150 grados).

A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida del


soporte posteromedial que las hace inestables.

Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los fragmentos


grandes y Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo CCD (valguizacin), en
caso de reconstruccin insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-
145-150 grados).

A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un fragmento


cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.

Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95 de
acuerdo al tamao del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es
necesario compresin interfragmentaria con tornillos. Tambin es posible el uso de clavo
proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
26. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO


O POR ABDUCCION ).

B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES

B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de
necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes
en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms
frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar
Osteosntesis depende de la evaluacin de los siguientes factores :

EDAD

SEXO

INDICE DE SINGH

PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA

TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO


SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN
VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS (
TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION)

O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE


CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A
NIVEL DE LA FRACTURA.
CRITERIO TERAPEUTICO.:

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ, Osteosntesis


con tornillos canulados.

B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en valgo y


Osteosntesis con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a planificacin
preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reduccin en valgo con maniobras y/o osteotoma,
Osteosntesis con DHS 135 grados.

B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante


maniobras y Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz y el tipo de
prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica ( PROTESIS PARCIAL
O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:

En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora
de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin.

En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su
mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la
dificultad tcnica para su insercin.

En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que
al finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis .
En el fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto
tridimensional.
La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.

El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica quirrgica


guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto anatmico.

Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur prximal y la


placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que con el tiempo se encontr
pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fmur prximal.

En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera y


cndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las
fracturas, pero continan siendo tiles en casos de osteotomas.

La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:

Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de las


trabeculas de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La
placa angulada de 130 grados se introduce tres centmetros distal al tubrculo innominado y
debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.

La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y debe quedar


aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.

Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269.


SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO
CONDILAR
( DHS DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:

La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El anlisis terico
de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron
conformados por diversos investigadores en huesos de cadver y recientemente gracias a la
telemetra en implantes in situ

Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en forma de
compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona, mientras que la cortical
superior es ms dbil al estar sometida a menores esfuerzos de traccin.

La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin del tringulo
de Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel.

Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal para la
fijacin de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la relacin entre las
distintas fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su trayectoria que produzca
deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresin y que
su aplicacin sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el
hueso.

INDICACIONES.:

El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.

El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:


Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEO.:

Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el


interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.

Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin que se coloca


al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.

Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin
cuando sta es necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:

Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la colocacin del tornillo


en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posicin muy
superior y en zona de baja resistencia mecnica lo que puede provocar protrusin ceflica
del tornillo.

Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de


aproximadamente 10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es
indispensable recordar que la posicin correcta del clavillo gua es requisito indispensable
para llevar a cabo el procedimiento con xito.

ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal puede provocar


lesin del calcar femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEO RECIENTE.:

Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo


quirrgico.

Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y la placa


tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para facilitar la
introduccin final de las placas.

Placa de estabilizacin trocantrea. Diseada como prolongacin de la placa DHS para


estabilizar fracturas del trocnter mayor.

Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y


la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de
pacientes jvenes en que podra resultar un acortamiento no deseado, puede ser extrado una
vez que se ha producido consolidacin de la fractura.

BIBLIOGRAFA:

Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis. 3a


Edicin, edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993.

Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.

1993,Massachusetts,USA.

Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et
al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..

Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia
USA

Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR

Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos:

1. Extrarticulares
2. Intrarticulares
3. Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:
1. Simples
2. Con cua metafisaria
3. Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos
atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo de fractura.

1. Trazo en el cndilo lateral, plano sagital.


2. Trazo en el cndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cndilos sobre el plano frontal.
Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separndola de la difisis. Se
subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el nmero de fragmentos y la
topografa de los mismos.

1. Trazo articular simple y extrarticular simple.


2. Trazo articular simple y extrarticular mltiple.
3. Trazo intra y extrarticular mltiple.
Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y por ende la
marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de
solucin eminentemente quirrgica.

El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la anatoma de la superficie


articular, as como permitir la rehabilitacin indolora y precoz.

Los principios biomecnicos a utilizar en osteosntesis de estas lesiones son:

1. Compresin esttica.
2. Sostn.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:

a) Placas anguladas de 95o.


b) Placa de soporte condilar.

c) Tornillo dinmico para cndilos.

En casos especiales se utilizarn otros implantes como:


d) Placas en T.

e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo nico, de resultante transversa y
en la zona metafisaria. Tambin en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos
simples y en donde las corticales de la metfisis tienen apoyo hueso contra hueso.

El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de compresin esttica en sentido
radial y el sostn. En este ltimo caso, cuando exista fragmentacin de las corticales en el
rea metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo
medial para evitar desvitalizacin de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario
medial y la angulacin secundaria.

Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin de los cndilos femorales por
la accin ejercida de los gastrognemios. Esto evitar el desarrollo precoz de artrosis. El
cirujano valorar siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoracin
de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un
concepto errneo del pronstico de la lesin y un resultado fatal a pesar de que el
tratamiento de la fractura femoral sea ptimo.

BIBLIOGRAFIA.:

1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual


de Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

INTRODUCCIN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos femorales

El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el platillo


lateral es mas alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de
fijacin interna.

El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La regin de


las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para
insertar a los ligamentos cruzados.

La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas
ms frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial
medial, el accidente libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con
lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio
peroneo lateral.

MECANISMOS DE LESION:

Las lesiones de los platillos tibiales son:

a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla.

b) Una fuerza axial compresiva.

c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIN:

El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de
fracturas.

Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las
tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C, yendo de
la mano con l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C
fracturas articulares completas.

Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento


puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye nmeros que indica la
porcin involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, hacindose
adems subgrupos dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.

TIPO A

Fracturas extrarticulares, por avulsin.

A1.1 A1.2 A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1 A2.2 A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentacin metafisiaria.


A3.1 A3.2 A3.3

TIPO B

Fracturas intraarticulares parciales:


TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.

El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes blandas,
descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras alteraciones ya sea en
msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y lateral de
rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia, para detectar lesiones a
otros niveles.

PLAN PREOPERATORIO:

Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber


investigado patologas previas o agregadas, la planificacin se deber efectuar con un calco
preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicacin del
implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecnico al cual se le
someter a este.

TRATAMIENTO.

El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en cuenta que
son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijacin deber ser
los ms estable posible.

En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin radial esttica
y placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se logra la reduccin de los
fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la osteosntesis
del peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta lesionado)

En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la aplicacin de,
con tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una placa de proteccin.

En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con una o dos
placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin la necesidad de dar
estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que este fracturado. Recordar que la
aplicacin de injerto seo es necesaria.

BIBLIOGRAFA:

Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine
M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Redi P.T., Mrphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.

Mller ME, Allgwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosntesis. 3 Edic.


Edit. Springer-Verlag ibrica 1993, pp. 568.

29. FRACTURAS MALEOLARES

Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye
a ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula,
adems del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo
(Fig. 1a).

El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual se


requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP como en
lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debindose observar en AP una
distancia no mayor a 8 mm. entre el tubrculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el
peron centrado en la tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse
adecuadas.

tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificacin AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a fracturas
infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en stas dos ltimas, se
encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, slo estn lesionados los ligamentos
si el trazo inicia distalmente por encima de la insercin del ligamento anterior.

Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita en el captulo
correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto del nervio peroneo
superficial en el lado sano como se demuestra en la presentacin.

Principios Biomecnicos e Implantes


En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de Compresin Esttica
Radial con tornillos, an en difisis fibular, Compresin Esttica Axial con tornillos en
trazos transversos cuidando el valgo del peron, Proteccin con tornillos y placas tercio
tubulares en trazos con compresin radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales
con clavillos y alambre y finalmente el Sostn cuando no hay soporte seo por
fragmentacin o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Frula
Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han
sido los deseados.

Orden de la Tctica Quirrgica

1 Medial 2 Lateral 3 Dorsal Ventral 4 Medial

Revisin Revisin
Reduccin
Limpieza Reduccin Fijacin
Reduccin Osteosntesis Fijacin

Malolo Lateral

La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio
peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante
la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms
estable que una lateral por el mayor dimetro antero posterior del peron, por
aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir
reduccin por interferencia, por no invadir la articulacin de la sindesmosis con los
tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice de la fractura para evitar
desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron por provocar varo el
peron al enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones
peroneos.

Sindesmosis

Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen
lesin ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos
ntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo
visin directa con una correcta incisin y diseccin, retirar los tejidos interpuestos y
fracturas osteocondrales, adems de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la
sindesmosis, el cual es el ms importante y puede ser reparado aunque con gran
dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se
realizan radiografa en AP con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe
repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el
pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe
realizarse en dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la
sindemosis est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos
enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se
realiza dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo,
si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es
decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP porque es articulacin
y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por
utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se fall en la direccin, por
interposicin de tejidos, por falta de visin directa al cerrarla, por adelantamiento del
peron, para lo cual deber realizarse maniobra de dorsalizacin y de cierre para
reducirla.

Lado Medial

La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila medial .
Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es necesario abrir y
repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la perfecta reduccin del
astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reduccin es adecuada, el
pronstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del malolo se
reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de
manera convencional, transversales al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con
clavillos y alambre estn indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos
muy pequeos.

Malolo Posterior

El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en


l se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea slo una
laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, adems de cuando el
fragmento es del 20% ms de la superficie articular. La fijacin puede ser de
anterior a posterior y viceversa.
Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple, pero
tambin la ms compleja.

BIBLIOGRAFA

Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th


Edition. Germany 1987

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third


edition. 1991

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM


Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.


Springer Verlag. 1982.

Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN DEL


TOBILLO. Vol. XI. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa. 1971.

30. FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO

Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se
presentan en eventos de liberacin de alta energa como en accidentes automovilsticos o en
cadas de altura considerable.

Las caractersticas anatmicas de la regin del hombro, hacen que el tercio proximal del
hmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.

El diagnstico deber realizarse con la historia del accidente, la exploracin clnica y


estudio radiogrfico simple.
Las radiografas bsicas para el diagnstico sern:

1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyeccin axilar.
3. Axial de escpula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y ulteriormente
rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en pacientes que por sus condiciones
generales o por alto riesgo anestsico o quirrgico.

La indicacin quirrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsin de la insercin de los msculos rotadores


2. En el paciente polifracturado.
3. Fracturas luxaciones.
4. Fracturas inestables.
Los principios biomecnicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresin esttica.
2. Tirante.
3. Sostn.
4. Proteccin.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:

1. Placa en T.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al
tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilizacin
con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolucin de la fractura,
habitualmente es hacia la consolidacin. De esta forma no se altera la vascularidad de
tejidos periarticulares.

El reemplazo articular se indicar solamente en casos de mala evolucin de la fractura,


necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestsico.

BIBLIOGRAFA:
1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III .Chap 9.
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Introduccin

Las fracturas del hmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fciles de
tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten
alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy dstales, las articulares totales y
las complejas constituyen un desafo al cirujano mismo, el ms experto.

La rigidez, el dolor crnico y la deformidad (todos resultados de tratamiento inadecuado)


son secuelas no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en nios. Hay, por lo tanto, que
evitarse el tratamiento con yeso o con tarccin. As es que el tratamiento de preferencia es
el quirrgico, con el objectivo exacto de reduccin anatmica y sntesis estable para
garantizar el mejor resultado funcional.

Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y por supuesto
del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que
determina una mala resistencia sea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el
resultado es la fragmentacin de la cara articular, con destruccin del cartlago. Hay que
considerarse an las condiciones de partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares.

Clasificacin

Las Fxs de hmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el hmero distal.
Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las
articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc
hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples
fragmentos articulares y metafisiarios.

El examen clnico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), funcin
neurovascular (circulacin arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios
principales de la regin, s. compartimental) y estado clnico general, as como alteraciones
squicas complementan la primera etapa del diagnstico.
Los examenes de imagenes finalizan el diagnstico. Las radiografas de buena calidad en
visin anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas ms complejas las
radiografas bajo traccin y comparativas con el lado sano son sumamente tiles.

Planificacin

La planificacin preoperatoria es fundamental para el suceso de la operacin y del


tratamiento. Los puntos a ser considerados son los siguientes: posicin del enfermo,
abordaje, mtodos de reduccin, secuencia de la fijacin y escoja de los implantes, aporte
de esponjosa y manejo posoperatorio.

Veamos las etapas fundamentales. La posicin del enfermo en la mesa operatoria puede ser
lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clnicas y presencia de
otras lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexin hasta 120
grados del codo durante el acto quirrgico.

La incisin cutnea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa


olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje directo
lateral o medial es posible con el enfermo en posicin supina. El abordaje, por cierto,
depende de la fractura; debe ser amplia lo suficiente para permitir mirar suficientemente la
regin a ser operada y permitir la fixacin adecuada. Para las fracturas tipo A complejas y
tipo C es aconsejable la osteotomia del olcranon. Esta puede ser transversal, oblcua o en
chevron. La osteotomia del olcranon permite ver muy bien la cara posterior del hmero
y ahorra tiempo, permitiendo el uso del manguito neumtico el la mayor parte del acto
quirrgico. Adems de eso permite la rpida identificacin y proteccin del nervio cubital.

Los mtodos y manobrias de reduccin deben ser previstas para se establecer los implantes
a ser utilizados asi como la secuencia de la fijacin. Considerar incluso la fijacin de la
osteotomia del olcranon. La reduccin inicialmente puede ser mantenida provisionalmente
con alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el hmero distal son los de 3.5 mm
(tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general
se las fijan con dos placas (DCP o LC-DCP o de reconstruccin posterior en la columna
lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstruccin en la parte medial. Siempre que posible las dos
placas deben quedar en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales
pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento
articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever
un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas
abiertas no se sutura, el stio de la lesin inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la
mobilizacin activa y precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy prctico, pero no siempre
est accesible. La movilizacin pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.

Complicaciones

Las complicaciones principales son la infeccin, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de sntesis inestables o agresin intempestivo de partes
blandas: dolor crnico, perdida de la reduccin, rigidez articular, consolidacin viciosa,
seudoartrosis. Las lesiones neurolgicas, especialmente del nervio cubital meritan atencin
durante las manobrias de reduccin y fijacin.

La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. As es prudente


que estas dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Debemos recordar que la articulacin de la mueca, en la cual participa el extremo distal


del radio, nos permite orientar la mano en la posicin ptima de prensin para sujetar un
objeto, y de ah su gran importancia.

Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el
Dr. Abraham Colles y desde entonces se deline su tratamiento, habiendo mencionado
tambin el Dr. Colles, que queda un consuelo solamente, que en algn momento, la
extremidad gozar de libertad de movimiento, exenta de dolor, y de ah el surgimiento de
mitos que limitan el tratamiento adecuado de stas lesiones.

Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 aos
!!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta y fijacin interna no son
posibles en fragmentos pequeos.

Epidemiologa: debemos recordar que stas fracturas representan 1/6 de las fracturas
atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia est en aumento en pacientes
cada vez ms jvenes y con ello se incrementa tambin el dao y limitacin de la actividad
productiva de la poblacin que sufre de sta patologa.

Clasificacin: En la clasificacin AO, El extremo distal del radio corresponde al nmero 23,
y como en el resto de la clasificacin, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a
articulares parciales y (C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados
correspondientes como se ilustra:
Clasificacin:

Extraarticular

Articular parcial

Articular total

Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas caractersticas especficas.

Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificacin, porque de ella depender el
tratamiento a realizar, evitando as, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA
PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES

Evaluacin radiogrfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiogrficas, en


PA y lateral, pero con la posicin estandarizada, correcta, para facilitar la interpretacin y
en caso de fracturas complejas, complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con
desviacin ulnar;

Esto nos permitir realizar las mediciones bsicas de 1) Angulo de inclinacin radial, 2)
Angulo de inclinacin palmar, 3) Longitud radial, 4) Variacin cubital as como la
existencia y magnitud de conminucin de las corticales dorsal y/o volar en la zona
metafisaria. Con sta evaluacin, se podr determinar la estabilidad o inestabilidad de la
fractura teniendo las siguientes caractersticas como propias de inestabilidad:

conminucin dorsal >50%


conminucin metafisaria palmar
Inclinacin dorsal > 20 grados
Acortamiento inicial > a 5 mm
Desnivel articular
Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada
Planificacin Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesin, brindando
as TRATAMIENTOS DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.

De acuerdo a la clasificacin de la fractura se recomienda el siguiente tipo de tratamiento en


forma general:

A1 y A2: conservador vs reduccin cerrada y fijacin percutanea con alambres de K

A3: Reduccin cerrada y fijador externo vs reduccin abierta y aplicacin de placa.

B1, B2 y B3: reduccin abierta y osteosntesis con placa.

C1: Reduccin cerrada y fijacin percutanea vs. Fijador externo.

C2 y C3: Fijador externo/ reduccin abierta limitada/ injerto seo/ alambres de Kirschner.

La evaluacin de resultados depender tambin de la evaluacin radiogrfica y los criterios


enunciados como normales.

En conclusin, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio van
bien a fin de cuentas y conocer los parmetros radiogrficos de estabilidad e inestabilidad
para poder delinear una conducta teraputica acorde al momento actual, recordando adems
la coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras estructuras.

Bibliografa:

1. Knirk JL, Jpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in
young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.

2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of
North America April 1993

3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York
2000. Thieme
4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation .
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.

33. POLITRAUMA:

PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS sea de 17 o ms puntos, con
reacciones sistmicas que pueden desencadenar falla de rganos y de sistemas vitales, que
no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistmicas postraumticas producen una reaccin inflamatoria global


sistmica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de
una reduccin y fijacin provisional son:

Lesiones que ponen en peligro la extremidad

Lesiones que ocasionan discapacidad

Fracturas de huesos largos

Lesiones pelvianas inestables

Articulaciones mayores con grave inestabilidad

Lesiones medulares
Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La
estabilizacin temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el
pronstico de stos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son:

Control de la hemorragia

Control de las fuentes de contaminacin, remocin de tejido muerto, prevencin de la


lesin por isquemia-reperfusin

Control del dolor del paciente

Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Mtodos de fijacin. La fijacin externa minimiza el trauma quirrgico adicional. El


enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torcico grave, EPOC,
Diabetes, inmunosupresin o posterior a un estado de choque grave que requiri de una
vigorosa reanimacin mediante fluidos puede resultar en un fenmeno de embolizacin
pulmonar.

La fijacin primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en


pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesin pulmonar. En cambio, pacientes
con un ISS de 40 puntos ms, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores
externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermera, permitir la movilizacin lo
que mejora la funcin ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la
morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el


tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilizacin definitivo, cada
mtodo tiene sus ventajas y desventajas biolgicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a
cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jvenes con cavidades
medulares estrechas son ms propensos a desarrollar embolismo pulmonar.
Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microciruga as como a las
tcnicas de fijacin de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar
reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas
tcnicas de reimplantes estn prcticamente contraindicadas ya que por s mismas
promueven o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numricas como el
MESS, facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efecten procedimientos
de amputacin en pacientes politraumatizados stas deben realizarse con la tcnica de
guillotina, la cual consiste bsicamente en una amputacin dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirrgica sistmica yla
estabilizacin de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes
crticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilizacin primaria como
parte de la atencin inicial de los pacientes en urgencias.

BIBLIOGRAFA.

Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the


systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction
syndrome (MODS). Ann Intern Med: 125 (8):680-687, 1996

Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in
exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993

Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the
multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982

Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation of
fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976

Johnson KD, Cadambi A. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with
mutiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J.
Trauma; 25 (5):375-384, 1985
Wenda K, Runkel M. Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in
medullary nailing-demonstrated by intraoperative echocardiography. Injury; 24 (Suppl
3):73-81, 1993

Saggi BH, Sugerman HJ. Abdominal compartment syndrome. J. Trauma; 45 (3):597-


609,1998

Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with severe
brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991

Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for
pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37 (4):667-672, 1994

Pape HC, AulmKolk M. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients
with associated lung contusion a cause of postraumatic ARDS?. J. Trauma; 34 (4):

540-547, discussion 547-548, 1993

Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the patient
with multiple trauma? Ann Surg; 222 (4):470-481, discussion 478-481, 1995

Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following


lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990

34. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS


BLANDOS

I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer
un diagnstico correcto que nos gue para otorgar un tratamiento adecuado de la lesin
esqueltica, tomando como base una clasificacin lgica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando acompaan a fracturas
cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. An una contusin
en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura
expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades
de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con
frecuencia a infecciones ya que la barrera cutnea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesin de tejidos blandos depende de dos objetivos bsicos:

a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua y calor

b) Prevencin de la infeccin

Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos factores, entre los
que se pueden destacar:

1. Respuesta local a la hemorragia


2. Resistencia a la infeccin, fagocitosis
3. La importancia del oxgeno
4. Mecanismos humorales de cicatrizacin
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a
fracturas, se debe considerar:

1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado

2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular

3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen ,


aumento de la presin intersticial con incremento de hipoxia y acidosis

4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado se vuelve


persistente en la periferia

5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado
metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de
cicatrizacin.

II. Tipos de herida


Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.
III. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
La clasificacin AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice
Mller y cols., y toma en consideracin la afeccin de:

Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) . Neurovascular
(NV).

Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la
gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente:

IC 1,2,3,4,5

IO 1,2,3,4

MT 1,2,3,4,5

NV 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS


ASOCIADAS CON FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si existe prdida
cutnea o abrasin se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas
impregnadas con ungento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o
autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutnea definitiva.

Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo para poder
restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una manera comn, mas no
correcta de tratar stas lesiones es con reposicin de la piel avulsionada y sutura de la
misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada
cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor
parcial o total.

La desbridacin adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento


quirrgico, tambin debe seguirse para los msculos afectados el criterio establecido por las
cuatro C de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo
material extrao. Posteriormente se efecta un lavado copioso y en caso de dudas sobre las
condiciones resultantes se proceder a efectuar una nueva desbridacin y aseo con un
intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la herida sean
estables. Debe aclararse que la fijacin de la fractura con el implante que sea considerado
como idneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es
parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada tambin disminuye el dao
a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe


efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputacin debe ser vista como una
desbridacin amplia y no como sinnimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad
lesionada, una gua para determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de
lesin de la extremidad inferior est descrita en el MESS, escala que toma en
consideracin: lesin musculoesqueltica, isquemia de la extremidad, estado de choque y
edad, determinando que si la calificacin es igual o mayor de 7 puntos el paciente es
candidato a amputacin como tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel laminares o


expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir,
si el lecho receptor est bien vascularizado.

Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser
muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai,
fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.

No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un
colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los
colgajos reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag,
1984.

2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation.


Berlin: Springer-Verlag, 1991.

3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis,
CV Mosby, 1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.
Louis, CV Mosby 1982.

5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas
Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-
Verlag,1992.

6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.

7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing
Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031

8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
Surgery1986;13(4):549-756

9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.

10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America
1993;24 (3):383-569

11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation


Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508

35. FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.

La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para los
Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la Sobrepoblacin del rea
Metropolitana con ms de 20 millones de habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos
ms veloces y frgiles, poca capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de
conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma .

Protocolo de manejo de la fractura expuesta.

Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta.

1.- Evitar la infeccin.

2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos.

3.- Rehabilitacin precoz.

4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible
y sin secuelas.

Fases de atencin pre-hospitalaria.

1.- En el sitio del accidente:

Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este
tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso lo requiere,
deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal del segmento,
cubrir las heridas de exposicin con apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales )
inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del
lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya
que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones
la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de
esta patologa.

Fase de atencin a nivel hospitalario.

1.- En urgencias.

Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin
integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS .
Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable,
ventilacin con control de la columna cervical, circulacin con control de hemorragia
aparente y estado neurolgico .

Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con el paciente


desnudo de cabeza a pies.

Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada

con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).

1.- Exploracin de la herida.

Anotar claramente en el expediente clnico :

a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado.

b.- dimensiones de la herida en centmetros.

d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos).

c.- si existe exposicin sea.

e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)

f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento.

En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la herida y


anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan
mayor riesgo de contaminacin, adems sirve como base documental y con fines mdico
legales .

g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar antispticos
locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento
verificando nuevamente circulacin distal.

2.- Interrogatorio directo o indirecto.


a.- fecha y hora del accidente.

b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza

pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)

c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de
altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por
proyectil de arma de fuego.

d.- tratamientos previos.

e.- estado de choque previo.

f.- lesiones asociadas.

g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.

3.- Antibiticos.

En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no

como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las
heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8
Hrs. de evolucin).

El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de grmenes hospitalarios y en


la disponibilidad de antibiticos.

Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de
laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de
desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente
por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis.

Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina.

Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV

Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.

b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.

c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.

cada 8 hrs.

Aminoglucosidos.

a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.

b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs

c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.

Quninolonas.

a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.

Otros antibiticos.

Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios,
se debe agregar al esquema:

a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o

b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o

c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3 grs.


al da.
Proteccin antitetnica.

1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o
con lesiones en cara aplicar.

a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M., ms


una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.

Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de
toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M.

Estudios auxiliares de diagnstico bsicos.

Imagenologa.

Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos afectado,
siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas de la regin
adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en
posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una planificacin preoperatoria acorde al
caso.

Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas expuestas de la pelvis,
acetbulo o sacro.

Laboratorio.

.- Biometra hemtica completa.

.- Pruebas de coagulacin.

.- Grupo Sanguneo y factor Rh.

.- Qumica sangunea.

.- Examen general de orina.


.- Electrolitos y gasometra arterial.

.- V.I.H.

Otros estudios de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como

radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO.

I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin que


posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en huesos largos
utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ).

I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y estudios


auxiliares de diagnstico.

Tratamiento quirrgico.

Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica por lo
que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad posible para
realizar el desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar
todos los tejidos necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y
fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.

El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo

a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la
Guerra Civil Espaola ( 6 ).

Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola


siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos
permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.
Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn

y hueso.

Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully ( 5 ),
color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.

Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su defecto con


solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presin. En cuanto a la
cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria
para provocar un arrastre mecnico de todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere
la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es
igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B .

Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas que
favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutnea
se afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera intencin.

Estabilizacin. se debe efectuar un inmovilizacin estable que no permita los macro-


movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetan el
dao tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas
nicamente se les debe inmovilizar, con frulas o aparatos circulares de yeso,
procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisin
adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos
ampliamente la estabilizacin inmediata de los huesos largos mediante la utilizacin de
fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada da tienen mayor aceptacin
por su gran versatilidad, disponibilidad y adems brindan una estabilidad adecuada del
segmento.

Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.

Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el


paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal
capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirfanos, instrumental e
implantes).

Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar


su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe.

Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles


complicaciones (tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de infeccin , sndrome
compartimental, formacin de hematomas o hueso expuesto ).

En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.

Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos
locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica , as
como tampoco cuando existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas se deben
colocar puenteando la herida.

Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con diferencial,


qumica sangunea , pruebas de coagulacin , estudios especiales de acuerdo a la gravedad
del paciente).

Estudios de imagenologa complementarios.

De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber programar para


efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general
solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.

Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias

hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.

Cierre de heridas.

Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y


debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnstico ya que si
diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deber tratarse como si se tratar de
otro tipo de fractura y aunque pueda cerrase sin tensin de la piel no se beber realizar
ya que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal
aplicadas.

Conclusiones.
Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas alternativas de
tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del
tratamiento, haciendo especial nfasis en ladesbridacin quirrgica, que es el paso inicial
y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen
quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .

Bibliografa.

1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand
and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976

2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III (


severe) open fractures ; A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742-
746, 1984.

3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas Expuestas.
Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa. Victorio de la Fuente
Narvez. Parte I. Rev. Mx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371.

4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation


. Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.

5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones.


Interamericana. Mxico 1988.

6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona Espaa. 1975.
253-275.

7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop.
1989; 238: 249-281.
36. SINDROME COMPARTIMENTAL

Quienes participamos en el tratamiento quirrgico o conservador de las fracturas, deseamos


y esperamos el xito del mismo, sin embargo existen problemas o complicaciones que
pueden surgir. Debemos pensar en ellos anticipndonos a su presentacin, para iniciar un
tratamiento especfico y temprano o de lo contrario una catstrofe puede ocurrir.

DEFINICIN

Se entiende como el aumento de la presin hidrosttica en un espacio osteofascial cerrado o


compartimento, condicionando disminucin de la perfusin de los msculos y nervios
incluidos en dicho compartimento.

ETIOPATOGENIA

Los siguientes son requisitos; aumento de la presin en un continente rgido, aumento de


fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la permeabilidad capilar,
extravasacin de lquidos, oclusin vascular o infusin a presin.

Se establece un crculo, aumento de la presin, compresin de tejidos, isquemia, edema,


mayor lesin muscular o nerviosa, aumento de presin.

LOCALIZACIN

Antebrazo, pierna, mano, pi, regin gltea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en abdomen
o trax.

ETIOLOGA
Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas, osteotomas,
hematomas, aplastamientos, compresin prolongada de extremidades, inflamacin post
isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente elctrica, como
yatrogenia en suturas a tensin, traccin excesiva, yesos apretados y vendajes.

Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes compartimentos,


distribucin de la circulacin arterial principal y colateral, explicando por qu en un
sndrome compartimental de la pierna podemos encontrar pulsos dstales normales.

DIAGNSTICO

Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor severo, que
se incrementa con la movilizacin pasiva de los dedos, tensin palpable, palidez, brillo,
agregndose dficit sensitivo y motor.

Medir la presin del compartimento es una maniobra complementaria. La clnica debe


prevalecer.

Existen variables en la presin dependiendo del mtodo empleado, presin diastlica del
paciente. Whiteside y col. Concluyen una presin 10 a 30 mm Hg por arriba de la presin
diastlica del paciente hace el diagnstico.

La presin del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al dolor,


parlisis, intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede estar ausente. Ante la
duda debe hacerse fasciotoma.

FRECUENCIA DE PRESENTACIN

1. Antebrazo-mano
2. Pierna-pi
3. Regin gltea
4. Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO

Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotoma amplia (menos de cuatro horas previene
necrosis), desbridamiento amplio de msculo isqumico, estabilizar fracturas, no suturar,
cierre secundario.
CONCLUSIN

El sndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnstico y tratamiento,


secundario a lesin de partes seas y-o tejidos blandos.

El diagnstico es clnico y no debe dudarse ante un cuadro clnico florido.

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES.

La fijacin interna requiere de la comprensin de los principios y tcnicas para un uso


adecuado de los implantes. La repuesta biolgica a nivel de la fractura, como respuesta a los
esfuerzos mecnicos y los cambios en el aporte sanguneo regional son bsicos para obtener
el resultado deseado que es la consolidacin.

En la curacin de las fracturas existe una relacin estrecha entre la biomecnica y la


reaccin biolgica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecnicos que
proveen el ambiente ptimo para la curacin de la fractura y la restitucin funcional de la
extremidad lesionada.

La estabilidad de una fractura determina la mayora de las reacciones biolgicas durante el


proceso de curacin, si el aporte sanguneo es adecuado, el tipo de consolidacin y la
presencia de retardo o no consolidacin dependern principalmente de las condiciones
mecnicas relacionadas con la estabilidad.

El uso del trmino estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje tcnico. Estabilidad en la


fijacin interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijacin
estable significa una fijacin que permita desplazamiento mnimo bajo carga. El trmino
estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de
una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultneamente
reas de estabilidad absoluta y relativa.
Cierto grado de movimiento entre los fragmentos seos es compatible con la consolidacin
de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formacin del tejido de
reparacin.

Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso biolgico de
formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de granulacin y hueso. El
incremento en el dimetro del callo es un factor de estabilizacin, por otra parte la
movilidad excesiva induce resorcin de la superficie de la fractura con aumento de la
separacin de los fragmentos y falta de consolidacin.

En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o entre hueso-
implante es la resorcin.

La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es
sometido el implante el hueso puede proteger al implante , pero el incremento de la carga
por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el
implante metlico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce friccin entre dos
superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin.

La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores:

1. La esfuerza esttica generada por el implante

2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular

3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan.

Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los
factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes
metlicos.

Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:

Error en la seleccin del principio biomecnico


Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura
Colocacin incorrecta del implante
Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea
Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFA:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis.


Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica , Barcelona
1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana

2. Edicin.Cap.1, pp19-30.

38. SEUDOARTROSIS

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curacin


de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningn signo de evolucin
clnica y radiogrfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidacin si no se
hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento quirrgico. Por definicin se fija el
tiempo mnimo de 6 meses para el diagnstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidacin de la seudoartrosis. La seudoartrosis ya


la definimos arriba. El retraso de consolidacin es la situacin en que una fractura se
demora ms all del tiempo esperado para alcanzar la consolidacin, considerndose la
fractura, su localizacin, el tipo, edad del enfermo y otras caractersticas del accidente.
Tambin por definicin se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de


evolucin para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el
diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la
consolidacin luego del tratamiento.

Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre otras la
infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas
fracturas articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de partes
blandas y muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los
responsables directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala
vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis representan
inestabilidad y/o mala vascularizacin.

Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos realizados
por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las seudoartrosis son
bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad sea en los
Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento
necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las


clasificaciones existentes la que se basa en la vascularizacin de la seudoartrosis es muy
til (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien
vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos
(pata de elefante, casco de caballo y oligotrficas) segn el aspecto radiogrfico, que
informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrfica,
necrtica, prdida sea y atrfica), tambin basadas en el aspecto radiogrfico. Una vez
correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan
solamente de estabilizacin. Las mal vascularizadas adems de la estabilidad necesitan de
estmulo biolgico (vascularizacin). La biologa puede ser ofrecida por: aporte de
esponjosa, decorticacin osteo-muscular, injerto libre micro-quirrgico, etc.

La gran ventaja de la ciruga es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir


desviaciones y acortamientos simultneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar
las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con dficit funcionales, luego de la
operacin, sin perjuicio de la consolidacin.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy


2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSNTESIS.

La infeccin es una complicacin no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor


en todo tipo de ciruga. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosntesis tienen
un origen exgeno, es decir, por contaminacin por bacterias provenientes del exterior del
organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirrgico y agresivo,
los antibiticos tienen un papel secundario y nunca substituirn al procedimiento
quirrgico.

Manifestaciones clnicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas


(menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardas (ms de 2 semanas). Las
manifestaciones tardas pueden ser debidas al enmascaramiento por el uso de antibiticos
no especficos, en cuyo caso la infeccin pasar inadvertida para el paciente y para todos los
que lo rodean.

Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por
ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las
que lo protegen de la accin antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la
colonizacin de bacterias al hueso necrtico, las bacterias se ocultarn en los conductos
Haversianos vacos donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la
bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el
organismo. El organismo por su parte slo puede eliminar la infeccin mediante la
reabsorcin sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.

Factores de riesgo de infeccin:

Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de stas el riesgo de infeccin
aumenta

Fracturas expuestas, el riesgo de infeccin para fracturas cerradas es del 1.9%


mientras que el riesgo de infeccin para fracturas expuestas en general es del 6.2%, para
fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de
Gustilo, segmentarias con desperiostizacin extensa, el ndice de infeccin lleg al 44%

Dao de la piel en el sitio del acceso quirrgico

Tcnica de reduccin, la reduccin debe ser lo ms atraumtica posible, es decir que


aada el menor dao agregado posible a las partes blandas que rodean la fractura.

Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene sus riesgos, de este modo
analizaremos los ms frecuentes.
1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los clavos de Schanz o bien
en el sitio de la fractura por el dao que ha provocado la energa cintica del traumatismo,
dejando fragmentos desvitalizados.

2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un dao vascular
por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de la placa, puede haber el
dao en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, dao producido
por una mala tcnica de perforacin de los orificios, orificios perforados en el hueso y
dejados vacos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que


se llev a cabo una reduccin cerrada y la colocacin de un clavo con fresado de la cavidad
medular, los factores de riesgo de infeccin que encontramos son los siguientes: una
desvitalizacin de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del
fresado en combinacin con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de
periostio por la fractura misma, la diseminacin de la infeccin a todo el conducto medular
a travs del clavo.

Diagnstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriologa deben incluirse muestras de


tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el lquido aspirado del
sitio de la coleccin de material purulento.

Tratamiento.

El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes


blandas, hueso). El uso de antispticos locales limitan la posibilidad de sper infecciones
desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la ms leve duda la
herida debe quedar abierta.

La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante
estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la
fractura muestre signos de consolidacin.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis sptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una
ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 3
mm ms del dimetro del clavo retirado, estabilizacin con fijadores externos y colocacin
de un rosario de antibitico local que se retira luego de 10 das.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalizacin y el quirfano debe


ser aislado y sealizado luego de haber realizado un procedimiento sptico, desinfectando el
quirfano despus del

Anda mungkin juga menyukai