TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS
INDICE
I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
1.INTRODUCCION
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
8. LA FERULIZACION
38. SEUDOARTROSIS
1. INTRODUCCION
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayora de
las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la
escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena
una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e
implantes y por un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et
Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin
temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias
mediante yesos, logrando tener una consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo
seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano
suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este
nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie de amigos,
otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se
les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisin de formar un grupo de estudio, en el
que realizaran investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos, fundaron la AO,
Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen
deArbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo de
Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a
llevar a cabo no solamente investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza
de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a travs de
cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de
Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se encontraban
registradas por la American Optical, por lo que en este pas se le denomin ASIF
(Association for the Study of Internal Fixation).
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los
implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a
veterinarios para poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histo-patlogos para
poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los
metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se inici
como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar su estructura
administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la
Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y subcomits
encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo.
Introduccin
Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra,
hablamos de esfuerzos de compresin.
Cuando dos fuerzas actan en direccin opuesta (centrfuga), son esfuerzos de tensin
Cuando dos fuerzas actan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se
convierten en esfuerzos cortantes.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresin era provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la
estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al
movimiento y es directamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre sus
superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas
condiciones, aumenta la fuerza de friccin.
Compresin Frula
Principio Esttica Proteccin Tirante Sostn Intramedular
Friccin Complementar Implante en Sustituto Alineacin y
Definicin producida por una superficie de temporal estabilizacin
cirujano entre osteosntesis tensin de de soporte de fracturas
fragmentos insuficiente hueso curvo, seo diafisarias con
mediante sometido a implante dentro
implantes tensin, en de conducto
trazos medular
transversos
Mantener
Mantener alineada y
Aumentar la Convertir una estable una
carga y por lo los esfuerzos distancia fractura
tanto Evitar falla de de flexin en cuando no diafisaria
laestabilidad una esfuerzos de existe permitiendo
entre osteosntesis compresin soporte compresin
Objetivo fragmentos inestable axial seo dinmica axial
Axial
Principio Radial Axial Bilateral + Proteccin + Sostn
Dos
implantes
colocados en Con fijacin
dos planos o esttica (dos
superficies Con fijacin orificios
diferentes para dinmica proximales,
En sentido En sentido un mismo (orificio oval oval y
Definicin transversal longitudinal trazo proximal) circular)
Estabilizar en Estabilizar en
torsin trazos todas
Estabilizar diafisarios con direcciones
Estabilizar trazos soporte seo trazos
trazos Estabilizar trasversos con permitiendo diafisarios
oblicuos y trazos propiedades compresin sin soporte
Objetivo espiroideos transversos especiales dinmica axial seo
Indicaciones e Implantes
Compresin Frula
Principio Esttica Proteccin Tirante Sostn Intramedular
Istmo de difisis
Radial: trazos
hmero, fmur y
largos y verticales
tibia
en metfisis y
transversales+
slo en difisis de Trazos
Proteccin:trazos
peronAxial: transversos Cualquier
con soporte seo
Trazos Cualquier en huesos hueso,
en 3/5 de difisis
transversosBilat: hueso y trazo curvos, segmento
mismos huesos.
transverso en susceptibles de rtula, y trazos
+ Sostn:
hmero distal, compresin la algunas sin
difisis tibial, cual resulta avulsiones soporte
Indicaciones epfisis y insuficiente y malolos seo Igual sin soporte
metfisis, seo
artrodesis
BIBLIOGRAFA
Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayora de los casos una situacin por
completo inestable, la naturaleza tratar de reducir la movilidad anormal de los fragmentos
de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior
formar una reaccin de hueso cicatricial exuberante (callo seo). De manera artificial el
hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la ferulizacin de los
fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos
de una fractura entre s cuando se les aplica una carga a travs de los mismos.
Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelacin sea, la
cual puede durar desde meses, hasta aos.
La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los mtodos que proporcionan
compresin, reduce el estrs a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidacin
directa, sin callo seo, pero causan un mayor dao circulatorio en general, de tal forma que
los mtodos de ferulizacin daarn menos la circulacin sea.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en estas reas se
tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los mtodos de compresin en
estas zonas de hueso metafisario.
En general, la fractura solamente representa la parte radiolgica visible del dao circulatorio
que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un dao circulatorio en todos los
casos por dao a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el
mtodo de Osteosntesis ser aquel que agregue el menor dao circulatorio posible.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia,
rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente
los metales empleados para la Osteosntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La
Osteosntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la
consolidacin la restablece de manera definitiva.La resistencia de un implante depender
no solamente del metal del que est hecho, sino tambin del diseo y de sus dimensiones.
Un implante con menor rigidez reducir pero no eliminar el estrs a la deformidad del
hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es ms
importante que la rigidez que tenga el implante en s mismo. Un implante ms dctil ser
preferible, debe ser tambin resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La
biocompatibilidad est tambin relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un
metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son raras,
pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy
limitado debido a sus propiedades mecnicas.
BIBLIOGRAFA.
Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso
lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por
aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde exista contacto y
estabilidad no fue necesario rellenarse por aposicin, sino que las osteonas penetraron a
travs del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas
nombrndolo consolidacin por contacto.
En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona, por el trazo de
osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se present la invasin
del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que
posteriormente se forme tejido osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin
del tejido y remodelacin haversiana.
Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotoma
o una fractura.
Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o
fractura hasta de 5 micras.
Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura
mayor de 5 micras.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios factores.
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa
Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico,
que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos
proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas
y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como
TAC y/o resonancia magntica.
En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura
para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la
fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas
diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso
necesario, debern utilizarse pinzas con rea de contacto limitado sobre el hueso, como las
pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.
La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del
hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero
nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de
reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional est ya
muy comprometida.
Bibliografa:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of
Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?
La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo imprescindible cuando
uno se propone a realizar una operacin de osteosntesis, sea por fractura o para correccin
de una deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me
sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa, el cirujano tambin se
sirve y necesita de un mapa, que es la planificacin preoperatoria para alcanzar los objetivos
propuestos en el tratamiento.
Para realizar la planificacin preoperatoria, para operar una fractura se inicia por disear la
fractura con sus fragmentos y a seguir se reduce la fractura sobre el lado normal o sobre
los ejes. Las maniobras de reduccin son estudiadas para producir el menor dao posible a
la vascularizacin, as como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o seudoartrosis
con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano o de los ejes. Enseguida se
copia la deformidad y se determinan los ngulos y acortamiento existentes. La rotacin es,
en general, determinada clnicamente. El prximo paso ser determinar como y lo que se
quiere corregir y como hacerlo.
Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano perfeccionar
su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma normal de los huesos. Eso
permite evaluar con mayor precisin la exactitud de la reduccin cuando la exposicin es
limitada y adems facilita la modelacin de las placas.
Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin mentalmente. Por otro
lado, la mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchsimo de la
planificacin preoperatoria.
Por lo tanto, la pregunta inicial;
SI. Si porque es la gua del cirujano, facilita el acto quirrgico porque evita improvisaciones
(en la operacin y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades
eventuales y prev sus soluciones, y ahorra tiempo y energa.
BIBLIOGRAFIA.
Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida
(con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos
llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos
llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.
Fijacin
Rgida Flexible
COMPRESIN FERULIZACIN
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidacin
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos
incluir a la compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn
y frula intramedular en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una
combinacin de ambas.
Compresin Ferulizacin
1. -Esttica 3. -Sostn
5. -Proteccin
Externa
(extracorprea)
Transcutanea
Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografa:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York
2000. Thieme
Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de lograr una
fijacin. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su funcin. Es importante
mencionar que la placa por si misma no da la funcin ni el principio biomecnico, sino la
forma como es colocada es lo que le brinda su funcin. Tenemos placas de proteccin,
de sostn, de compresin y de tensin. La forma de la placa esta dada de tal manera para
que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen bsicamente tres tipos de
placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm, las de media
caa para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se utilizan en pubis), las DCP
para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para
3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstruccin.
Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de trbol, la placas en
L y en T, las placas doble acodadas en L y en T, las de palo de jockey, placas
condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).
Placas de proteccin.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin
radial, este tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas
mecnicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reduccin y
fijacin con los tornillos. Esta placa es llamada como de proteccin.
Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son
los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de
compresin radial se pueden colocar a travs de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo
tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca
una placa y un tornillo de compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de
proteccin porque el tornillo de compresin radial da la estabilidad principal, pero como el
trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se le puede dar compresin axial con la placa
utilizando tornillos excntricos y as funciona como una placa de compresin, pero si
adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por tratarse del fmur
que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que
se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo.
Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se
deben usar para doblar las placas ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas
las placas.
Placas de sostn.-
Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los
tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la
compresin.
Placas de compresin.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son
fracturas con soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un
acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial.
La compresin axial se puede dar de 2 formas:
1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo
de la fractura y colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando
compresin ( la placa se va sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez
obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. As logramos tener una compresin
esttica ejercida en el sentido axial del hueso.
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios
(cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica
(lejos de la fractura) se vaya dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en
el hueso.
Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido
a compresin, la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y
la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad.
Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para
lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensin el implante.
Placas de tensin.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es
sometido a un esfuerzo en flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava
compresin.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa
soporta la tensin y convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo
debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica,
porque con cada esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el
trazo de fractura estar variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza
siempre ser en la misma direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.
Bibliografa:
Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
COMPRESIN ESTTICA
Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a
travs de implantes.
Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del hueso.
La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin se ejerce
sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical sea.
COMPRESIN DINMICA
Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos
de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se
presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la
friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la
misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se
presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro
peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos
agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras
piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato;
se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.
La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de
tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa
manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las
placas y los fijadores externos.
En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano
inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos
modificar las fuerzas y sus resultantes.
Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresin esttica pueden ser
aplicados en dos modalidades de acuerdo a la direccin que tome en relacin con el eje
longitudinal del segmento seo en el que se encuentre colocado. As se presenta:
b) Direccin axial: Cuando la direccin del tornillo es paralela al eje del segmento
seo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.
TORNILLOS
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para
fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para
fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos
para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.
Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para
tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son
utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos
pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.
TORNILLO DE CORTICAL
Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos
bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo
de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.
El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de
fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del
segmento de rosca:
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud
milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las
mismas caractersticas.
Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los tornillos para hueso,
se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de
aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas y la necrosis por contacto del
metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta
manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un
retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.
4) Avellanado.
BIBLIOGRAFA:
INTRODUCCIN :
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado
en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin,
ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente
angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las
fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de
carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las
solicitaciones de carga.
DEFINICIN.
OBJETIVO:
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la
columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de
compresin y en la superficie convexa esfuerzas de tensin.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar
el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las
solicitaciones en flexin en compresin axial. La compresin axial ser directamente
proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor
compresin axial.
INDICACIONES :
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica
y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel
de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el
hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la friccin
interfragmentaria.
Hmero 6 corticales
Fmur 8 corticales.
En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn
placas para tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFA.:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H..Manual de Osteosntesis, tecnicas
recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona
Espaa, 1992.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma.
1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una
fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo
que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas,
los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo
que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin
pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica
con tornillos y proteccin, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua.
La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos
bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa
deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible, especialmente en
fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en
hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero
fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga
difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar
una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn
alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es
importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente
evitando as caer en una misma lnea.
El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la
proteccin mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para la tibia; 6 para el hmero; 7
para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El nmero de corticales se
consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.
BIBLIOGRAFA.
OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo, evitar
acortamientos.
Soporte seo Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicacin de un
implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante
osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe soporte
seo. Cuando la carga se transmite de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite
a otro fragmento seo, entonces no hay soporte seo.
(en azul)
El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una
columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la
carga.
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos mltiples, en
escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con hundimiento en
cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes
Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del
sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.
BIBLIOGRAFA
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin fresado.
Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la
extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las
metfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de
un Poller screw, el cual crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin
de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los mtodos para verificar
las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter menor y la anchura de las
corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la extremidad.
A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las contraindicaciones
para los enclavados intramedulares, stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de
choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el
alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:
Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of
intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local
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Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and
unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop
Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary
cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432,
1996
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental
que se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razn es
sumamente importante la existencia de una clasificacin.
Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el tratamiento, y permitir
evaluar los resultados; adems permite suponer la gravedad de la fractura y sus
caractersticas biolgicas y mecnicas.
Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema
alfanumerico.
N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A, (trazo nico)
o multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cua tipo
B (de torcin, de flexin o fragmentada) o ser complexa tipo C con multiples fragmentos.
Se evita utilizar el trmino conminucin.
Las Fracturas multifragmentarias con cua puden ser: B1 cua de torcin, B2 cua de
flexin y B3 cua fragmentada.
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la diafisis(2),
con cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).
Literatura
BIBLIOGRAFA.
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Res: 6 (3):369-378, 1998
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Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the
tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
PRINCIPIOS GENERALES
El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones sinoviales presenta
consideraciones especiales.
Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que
influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas.
Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin, deber el cirujano
evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones
simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios sern proyecciones
oblicuas y cuando sea posible estudios tomogrficos o de resonancia magntica nuclear. La
reconstruccin tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria
del tratamiento quirrgico de estas lesiones.
Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las
difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares, ligamentarios y
estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesin y la
planificacin del tratamiento.
1. Identificar. La lesin
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.
Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una reduccin inadecuada y
evitar las consolidaciones viciosas.
Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y enrgico para
obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico realizado.
BIBLIOGRAFA:
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos provocado
por traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura o
por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un
15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en
corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos
Especializados.
Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos conservadores. A
finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue mediante la traccin preconizada
en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y
Kirschner efectuaban la traccin de Thomas adicionando clavos trans-seos.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del fmur requiere de
estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser
ineficaz, causando ngulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de
contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones
esquelticas ,adems de largos periodos de hospitalizacin provocando complicaciones
respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de inmovilizacin en la cama en
posicin de crucifixin en decbito horizontal.
Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22% al 1.4 %
cuando se efectu la estabilizacin temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S .similar a los que se les
efectu estabilizacin en las primeras 24 hrs., se present el Sndrome de disestres
respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida.
Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda,
hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los
estabilizados tempranamente. Concluyendo: La estabilizacin retardada del fmur en el
politraumatizado aumenta la incidencia del
N PACIENTES. 83 49
132
S.I.R.P.A. 6 19 25
INFECCION SISTEMICA. 4
12 16
OSTEOMIELITIS. 17 4
21
MORTALIDAD. 2 6
8
Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs.,
otro con estabilizacin tarda ms de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer
grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la
estabilizacin temprana.
Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin precoz de estas
fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentacin de
estas complicaciones pulmonares.
G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 das
para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presin intramedular
durante el fresado.
Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular sea durante
el enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presin intramedular
hasta de 1510 mm Hg. y el paso de mdula sea a la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por
lo que recomiendan que en ausencia de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma
torcico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser
considerado como tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo
efectuar estabilizacin mediante osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores
externos.
Strmer (1990 ) en estudios sobre la presin intramedular durante el fresado , con cifra
promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberacin de productos de degradacin de los
macrfagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo
que recomienda igualmente que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o
trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.
1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico representa un
peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia una
cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del sndrome.
3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados
a una menor embolizacin del contenido medular, menor liberacin de mediadores y
menor dao pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del
enclavado medular y estabilizacin temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento
indicado.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar los
hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las siguientes
recomendaciones:
1.- Poli trauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores
externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosntesis interna una vez
que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad, o en forma definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilizacin
mediante osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad medular, o con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado
de la cavidad o con osteosntesis biolgica .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada en las
primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado con contusin
pulmonar o choque, teniendo como primera eleccin los fijadores externos y como segunda
el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en
la incidencia de complicaciones respiratorias.
3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser estabilizado en las
primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los
recursos tecnolgicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con
fresado o con placa en forma tradicional osteosntesis mecnica .
4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar
que presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el politraumatizado grave sobre
la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigacin
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como subtrocantricas,
considerndose de especial gravedad en su presentacin aislada o como parte de un poli-
trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energa ha estimulado la bsqueda de
procedimientos quirrgicos de urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin
temprana de stas fracturas, dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes
de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia
baja comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al 20 % (Steinberg),
resultan difciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del
cirujano (Tronzo) para efectuar la reduccin y fijacin estable.
Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la
deformidad en varo y que la rotacin externa resulta mejor tolerada que la rotacin interna.
Estas deformidades pueden convertir una lesin diafisaria en una complicacin articular, ya
que modifica la distribucin de cargas de la extremidad y condiciona una alteracin
degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.
Seleccin del implante: la seleccin del implante depende de mltiples factores que van
desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el
paciente. A continuacin se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
Las placas anguladas de 95 y 130 se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran
longitud para efectuar una fijacin distal para no remover el hematoma, teniendo como
inconveniente en los casos de prdida sea medial la fractura temprana del implante en la
unin de la hoja con la placa.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad
de su fortaleza en la unin del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las
placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijacin distal, siendo el
inconveniente en casos de osteopenia y de fijacin distal insuficiente el desanclaje de los
tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fmur) han otorgado un
avance en las tcnicas de mnima invasin; su utilizacin no demuestra una ventaja superior
comparada con el DCS y DHS a pesar de que biomecnicamente acerca los ejes de carga
del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estndar y el largo,
este ltimo no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian
hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrgrado o con hoja
espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento
con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo
distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantricas resultaban difcil de clasificar y por muchos
aos se consider que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el
tratamiento resultaba errneo y de difcil resolucin. Actualmente y gracias a la fundacin
para el estudio de la osteosntesis AO se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias
del fmur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronstico y el enfoque
del tratamiento, por lo que la evolucin y desarrollo de tcnicas quirrgicas atraumticas y
de mnima invasin han florecido para promover la curacin en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema
rgido y resistente que permita una fijacin estable y suficiente para rehabilitar
tempranamente el segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las
placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados
de tecnologa como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecnico
adecuado a cada lesin.
No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos que la
evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una pseudoartrosis, para lo cual
ser conveniente adems, realizar un anlisis tambin de la estabilidad de la fijacin y de el
principio biomecnico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografa:
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Germany.
Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez mas
severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con alguna
frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.
Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas sean el
factor mas importante y determinante de la evaluacin preoperatoria, de la orientacin del
tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la seleccin del tratamiento, del
implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las
partes blandas.
Es tambin importante un examen completo clinico general y local, con especial atencin a
la situacin neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de imagen, siendo
los Rayos-X usualmente suficientes.
Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblcuas largas (>30
grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos
tipos B o C (tipo B con cua- y tipo C complejas). Las B1 presentan cua de
torcin, las B2 cua de flexin y las B3 cua fracturada. Las tipo C1 presentan multiples
cuas, las C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo
tanto complejas.
Tratamiento
C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que
haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en politraumas afn
de acelerar el procedimiento quirrgico. Disponemos de tres sistemas fundamentales de
Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubo-tubo), el sistema hbrido (circular /
tubular) y el pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer
suficiente estabilidad para solucin de los conflictos de partes blandas y permitir libre
acceso a la lesin para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue
con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubo-hueso,
segundo tubo y montaje en V. Gran atencin debe volverse a los trayectos de los pines y
no permitir que la piel quede bajo tensin. Observar y evitar que el pi se ponga en equino.
Cuando se decide tratar hasta la consolidacin con Fijador Externo muchas veces es
necesario dinamizarlo. Pero en la mayora de los casos cerca de la segunda o tercera semana
se cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosntesis interna. Las complicaciones mas
frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el pin track infection y el retraso
de la consolidacin.
BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCIN
El hmero es un hueso curvo, ya que su eje anatmico no coincide con el mecnico, por lo
tanto, cuenta con una superficie de tensin (convexa) y otra de flexin (cncava). Soporta
carga de manera constante por la accin muscular y al apoyar la extremidad en alguna
superficie. Presenta corticales muy angostas en proporcin a su dimetro y se encuentra
entre la articulacin ms mvil del organismo, la glenohumeral y la del codo.
Absolutas Relativas
Trazos transversosDifisis
distalFracturas costales ipsilaterales
ExposicinLesin vascular o
Mala consolidacin (viciosa)
nerviosaFracturas ipsilaterales y mltiples
Lesiones o condiciones que requieran
estancias prolongadas en cama Tumores seos
Pseudoartrosis.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
VENTAJAS DESVENTAJAS
Movilizacin precoz
Mayor comodidad
Menor tiempo de recuperacin Lesiones del nervio radial
Menos doloroso Dificultad en acceso quirrgico
Mejor alineacin Infeccin
Exploracin de nervio radial Compromiso en circulacin sea
Exploracin vascular Grosor de corticales
CLASIFICACION
Planificacin Preoperatoria
Al ser un hueso curvo, el mtodo que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano,
tcnica que se describe en el captulo especfico, debe llegarse a un diagnstico adecuado
mediante las proyecciones radiogrficas necesarias en AP y lateral o transtorcica, auque
esta ltima en ocasiones no permite una evaluacin precisa de los trazos por la sobre
posicin de imgenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternas como la axial para
escpula o en Y. Lo ms importante es la seleccin adecuada del principio biomecnico el
cual se debe elegir de acuerdo al trazo y segmento de la fractura.
La placa que generalmente debe utilizarse en el hmero es la placa ancha, debido a que ste
presenta corticales angostas y la disposicin en zig zag, evita que se provoque una
fractura longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por
el dimetro pequeo del hueso, se puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca
para perforacin en sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.
El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosntesis inestable, bajo
el principio biomecnico de la proteccin y tambin como sostn cuando no existe soporte
seo. En fracturas del tercio proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en
T para tibia medial, con el inconveniente de que puede lesionarse la circulacin de la
cabeza humeral. Tambin se utiliza la placa de Weber como el ejemplo de la presentacin.
Accesos Quirrgicos
El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del
nervio radial. Tambin se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el ms sencillo de
todos pero la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El deltopectoral es til para
fracturas muy proximales y los accesos especiales como los utilizados en la mnima
invasin deben considerarse ampliamente.
Complicaciones
La lesin del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el
80% de los casos. La infeccin se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidacin
puede ser una complicacin frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran
movilidad de la articulacin del hombro compensa tanto las mal rotaciones como
angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusin funcional
por lo general.
BIBLIOGRAFA
Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una caracterstica muy
especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean diafisarias, deben ser
consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad de una reduccin
anatmica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser considerado como si
fuera una articulacin, ya que realiza movimientos de rotacin la pronosupinacin. As las
fracturas del antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan
con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la restauracin de las curvaturas
del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta reduccin y restauracin de las
articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la funcin del
antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier regin del espacio. Esta libre
colocacin de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de
los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas diafisarias de uno o
de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con reduccin anatmica y
osteosntesis estable.
El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la longitud,
los ejes y la rotacin de ambos los huesos para asegurar la completa pronosupinacin.
Adems es necesario conseguir una fijacin suficientemente estable para permitir la
movilizacin libre del codo y principalmente de la mano.
Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirrgico de las fracturas del
antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables,
Fractura aislada de uno de los huesos con desviacin rotacional, Fractura de Monteggia (Fx
del cubito con luxacin radiocubital proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxacin
radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del
antebrazo tienen indicacin de tratamiento ortopdico. En verdad solamente las fracturas
estables y sin desviaciones apreciables se tratan sin operacin.
El diagnostico es confirmado, despus del examen clnico, por las radiografas. Los estudios
radiogrficos obligatoriamente incluyen el codo y la mueca, para evaluar correctamente si
hay luxacin. Analizar las radiografas con mucha atencin ya que con alguna frecuencia la
fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el
diagnostico y existiendo indicacin quirrgica las fracturas deben ser operadas lo mas
rpido posible.
El abordaje para el cubito es fcil y simple. Incisin medial paralela a la difisis, (direccin
olcranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La
placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal en el
cubito. El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral
(direccin epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el
extensor comn de los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atencin con el
ramo superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al
abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener
extrema atencin con el nervio radial (interoseo posterior, que apunta en el supinador a 3
dedos transversos de la cabeza radial. El abordaje de Henry (palmar, con direccin entre el
bceps y el braquioradial-estiloides radial) se puede utilizar para las fracturas radiales
dstales, pero tambin se puede utilizarla en cualquier nivel.
La reduccin necesita ser anatmica, pero con cuidado en la manipulacin para no agregar
mayor desvitalizacin local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a uno de los
fragmentos principales. Pequeos fragmentos son retirados y sustituidos por injerto de
esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el
radio realiza la rotacin y el cubito la flexin, ambos huesos deben ser estabilizados
adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx.
Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la
primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la
transversal, porque es la ms difcil de reducir. Durante toda la operacin mantener la
atencin con relacin a la rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la
placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la
fijacin se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con
intensificador de imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los tornillos. Cuando
se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea.
Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia (fractura
del cubito y luxacin de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y luxacion
radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque la reduccin es
mas facil y las secuelas sern menores. Las lesiones de Monteggia cuando son tratadas
luego del accidente en general no necesitan abordaje para la cabeza radial que se reduce
automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de
una de dos : el cubito no esta correctamente reducido, o hay interposicin de partes blandas.
En este segundo caso, es necesario abordar la articulacin radiohumeral liberar la
interposicin y reparar las estructuras lesionadas. Lo mismo se pasa con la luxacin en la
fractura de Galeazzi; se reduce el radio y la luxacin se corrige. Las lesiones antiguas
muchas veces necesitan abordaje y reduccin abierta de la luxacin. Siempre que existe una
inestabilidad luego de la fijacin del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3
semanas el antebrazo en supinacin. La reconstruccin del ligamento anular (en el cuello
del radio)es dicutible, pero la fijacin de la estiloides cubital muchas veces estabiliza la
mueca y permite uma recuperacin funcional ms pronta.
Dentro de las complicaciones existentes las ms importantes son la infeccin y la
seudoartrosis. La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La
consolidacin viciosa trae trastornos importantes de la pronosupinacin y su correccin es
muy dificil. La refractura luego del retiro de los implantes no es infrecuente; su causa
principal es uma mala evaluacin de la consolidacin y remodelacin.
Para finalizar debemos resaltar que hoy en da en funcin del progreso de la osteosntesis, la
causa principal de los malos resultados funcionales es mucho ms dependiente de la lesin
de partes blandas que de la lesin osea.
Bibliografia:
CRITERIOS TERAPEUTICOS
Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor frecuencia en
personas de edad avanzada, mayores de 60 aos, principalmente en mujeres y constituyen
en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su
manejo.
Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de quirfano
entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de imgenes, instrumental e
implantes suficientes.
En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del fmur se
codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur y el 1 al segmento
proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada
como tipo B y capital codificada como tipo C.
CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es
en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede
utilizar el principio del tirante.
Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95 de
acuerdo al tamao del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es
necesario compresin interfragmentaria con tornillos. Tambin es posible el uso de clavo
proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
26. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:
Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de
necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes
en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms
frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar
Osteosntesis depende de la evaluacin de los siguientes factores :
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz y el tipo de
prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica ( PROTESIS PARCIAL
O TOTAL, CEMENTADA O NO ).
PLACAS ANGULADAS.:
En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora
de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su
mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la
dificultad tcnica para su insercin.
En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que
al finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis .
En el fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto
tridimensional.
La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.
La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.:
Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.
La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El anlisis terico
de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron
conformados por diversos investigadores en huesos de cadver y recientemente gracias a la
telemetra en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en forma de
compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona, mientras que la cortical
superior es ms dbil al estar sometida a menores esfuerzos de traccin.
La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin del tringulo
de Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal para la
fijacin de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la relacin entre las
distintas fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su trayectoria que produzca
deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresin y que
su aplicacin sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el
hueso.
INDICACIONES.:
El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3)
VENTAJAS DE DISEO.:
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin
cuando sta es necesaria.
BIBLIOGRAFA:
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.
1993,Massachusetts,USA.
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al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia
USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.
Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos:
1. Extrarticulares
2. Intrarticulares
3. Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:
1. Simples
2. Con cua metafisaria
3. Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos
atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo de fractura.
1. Compresin esttica.
2. Sostn.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:
El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo nico, de resultante transversa y
en la zona metafisaria. Tambin en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos
simples y en donde las corticales de la metfisis tienen apoyo hueso contra hueso.
El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de compresin esttica en sentido
radial y el sostn. En este ltimo caso, cuando exista fragmentacin de las corticales en el
rea metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo
medial para evitar desvitalizacin de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario
medial y la angulacin secundaria.
Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin de los cndilos femorales por
la accin ejercida de los gastrognemios. Esto evitar el desarrollo precoz de artrosis. El
cirujano valorar siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoracin
de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un
concepto errneo del pronstico de la lesin y un resultado fatal a pesar de que el
tratamiento de la fractura femoral sea ptimo.
BIBLIOGRAFIA.:
INTRODUCCIN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos femorales
La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas
ms frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial
medial, el accidente libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con
lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio
peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
CLASIFICACIN:
El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de
fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las
tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C, yendo de
la mano con l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C
fracturas articulares completas.
TIPO A
TIPO B
El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes blandas,
descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras alteraciones ya sea en
msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y lateral de
rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia, para detectar lesiones a
otros niveles.
PLAN PREOPERATORIO:
TRATAMIENTO.
El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en cuenta que
son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijacin deber ser
los ms estable posible.
En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin radial esttica
y placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se logra la reduccin de los
fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la osteosntesis
del peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta lesionado)
En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la aplicacin de,
con tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una placa de proteccin.
En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con una o dos
placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin la necesidad de dar
estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que este fracturado. Recordar que la
aplicacin de injerto seo es necesaria.
BIBLIOGRAFA:
Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine
M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Redi P.T., Mrphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.
Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye
a ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula,
adems del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo
(Fig. 1a).
Figura 1
Clasificacin AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a fracturas
infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en stas dos ltimas, se
encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, slo estn lesionados los ligamentos
si el trazo inicia distalmente por encima de la insercin del ligamento anterior.
Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita en el captulo
correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto del nervio peroneo
superficial en el lado sano como se demuestra en la presentacin.
Revisin Revisin
Reduccin
Limpieza Reduccin Fijacin
Reduccin Osteosntesis Fijacin
Malolo Lateral
La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio
peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante
la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms
estable que una lateral por el mayor dimetro antero posterior del peron, por
aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir
reduccin por interferencia, por no invadir la articulacin de la sindesmosis con los
tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice de la fractura para evitar
desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron por provocar varo el
peron al enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones
peroneos.
Sindesmosis
Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen
lesin ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos
ntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo
visin directa con una correcta incisin y diseccin, retirar los tejidos interpuestos y
fracturas osteocondrales, adems de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la
sindesmosis, el cual es el ms importante y puede ser reparado aunque con gran
dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se
realizan radiografa en AP con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe
repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el
pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe
realizarse en dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la
sindemosis est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos
enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se
realiza dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo,
si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es
decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP porque es articulacin
y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por
utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se fall en la direccin, por
interposicin de tejidos, por falta de visin directa al cerrarla, por adelantamiento del
peron, para lo cual deber realizarse maniobra de dorsalizacin y de cierre para
reducirla.
Lado Medial
La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila medial .
Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es necesario abrir y
repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la perfecta reduccin del
astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reduccin es adecuada, el
pronstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del malolo se
reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de
manera convencional, transversales al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con
clavillos y alambre estn indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos
muy pequeos.
Malolo Posterior
BIBLIOGRAFA
Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los ancianos y
habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se
presentan en eventos de liberacin de alta energa como en accidentes automovilsticos o en
cadas de altura considerable.
Las caractersticas anatmicas de la regin del hombro, hacen que el tercio proximal del
hmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.
1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyeccin axilar.
3. Axial de escpula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y ulteriormente
rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en pacientes que por sus condiciones
generales o por alto riesgo anestsico o quirrgico.
1. Compresin esttica.
2. Tirante.
3. Sostn.
4. Proteccin.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:
1. Placa en T.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al
tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilizacin
con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolucin de la fractura,
habitualmente es hacia la consolidacin. De esta forma no se altera la vascularidad de
tejidos periarticulares.
BIBLIOGRAFA:
1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III .Chap 9.
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL
Introduccin
Las fracturas del hmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fciles de
tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten
alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy dstales, las articulares totales y
las complejas constituyen un desafo al cirujano mismo, el ms experto.
Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y por supuesto
del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que
determina una mala resistencia sea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el
resultado es la fragmentacin de la cara articular, con destruccin del cartlago. Hay que
considerarse an las condiciones de partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares.
Clasificacin
Las Fxs de hmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el hmero distal.
Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las
articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc
hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples
fragmentos articulares y metafisiarios.
El examen clnico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), funcin
neurovascular (circulacin arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios
principales de la regin, s. compartimental) y estado clnico general, as como alteraciones
squicas complementan la primera etapa del diagnstico.
Los examenes de imagenes finalizan el diagnstico. Las radiografas de buena calidad en
visin anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas ms complejas las
radiografas bajo traccin y comparativas con el lado sano son sumamente tiles.
Planificacin
Veamos las etapas fundamentales. La posicin del enfermo en la mesa operatoria puede ser
lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clnicas y presencia de
otras lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexin hasta 120
grados del codo durante el acto quirrgico.
Los mtodos y manobrias de reduccin deben ser previstas para se establecer los implantes
a ser utilizados asi como la secuencia de la fijacin. Considerar incluso la fijacin de la
osteotomia del olcranon. La reduccin inicialmente puede ser mantenida provisionalmente
con alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el hmero distal son los de 3.5 mm
(tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general
se las fijan con dos placas (DCP o LC-DCP o de reconstruccin posterior en la columna
lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstruccin en la parte medial. Siempre que posible las dos
placas deben quedar en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales
pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento
articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever
un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas
abiertas no se sutura, el stio de la lesin inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la
mobilizacin activa y precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy prctico, pero no siempre
est accesible. La movilizacin pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.
Complicaciones
Las complicaciones principales son la infeccin, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de sntesis inestables o agresin intempestivo de partes
blandas: dolor crnico, perdida de la reduccin, rigidez articular, consolidacin viciosa,
seudoartrosis. Las lesiones neurolgicas, especialmente del nervio cubital meritan atencin
durante las manobrias de reduccin y fijacin.
BIBLIOGRAFIA
Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el
Dr. Abraham Colles y desde entonces se deline su tratamiento, habiendo mencionado
tambin el Dr. Colles, que queda un consuelo solamente, que en algn momento, la
extremidad gozar de libertad de movimiento, exenta de dolor, y de ah el surgimiento de
mitos que limitan el tratamiento adecuado de stas lesiones.
Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 aos
!!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta y fijacin interna no son
posibles en fragmentos pequeos.
Epidemiologa: debemos recordar que stas fracturas representan 1/6 de las fracturas
atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia est en aumento en pacientes
cada vez ms jvenes y con ello se incrementa tambin el dao y limitacin de la actividad
productiva de la poblacin que sufre de sta patologa.
Clasificacin: En la clasificacin AO, El extremo distal del radio corresponde al nmero 23,
y como en el resto de la clasificacin, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a
articulares parciales y (C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados
correspondientes como se ilustra:
Clasificacin:
Extraarticular
Articular parcial
Articular total
Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas caractersticas especficas.
Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificacin, porque de ella depender el
tratamiento a realizar, evitando as, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA
PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES
Esto nos permitir realizar las mediciones bsicas de 1) Angulo de inclinacin radial, 2)
Angulo de inclinacin palmar, 3) Longitud radial, 4) Variacin cubital as como la
existencia y magnitud de conminucin de las corticales dorsal y/o volar en la zona
metafisaria. Con sta evaluacin, se podr determinar la estabilidad o inestabilidad de la
fractura teniendo las siguientes caractersticas como propias de inestabilidad:
C2 y C3: Fijador externo/ reduccin abierta limitada/ injerto seo/ alambres de Kirschner.
En conclusin, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio van
bien a fin de cuentas y conocer los parmetros radiogrficos de estabilidad e inestabilidad
para poder delinear una conducta teraputica acorde al momento actual, recordando adems
la coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras estructuras.
Bibliografa:
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young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.
2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of
North America April 1993
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York
2000. Thieme
4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation .
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.
33. POLITRAUMA:
Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS sea de 17 o ms puntos, con
reacciones sistmicas que pueden desencadenar falla de rganos y de sistemas vitales, que
no fueron inicialmente lesionados.
Lesiones medulares
Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La
estabilizacin temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el
pronstico de stos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.
Control de la hemorragia
El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirrgica sistmica yla
estabilizacin de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes
crticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilizacin primaria como
parte de la atencin inicial de los pacientes en urgencias.
BIBLIOGRAFA.
Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in
exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993
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with multiple trauma? Ann Surg; 222 (4):470-481, discussion 478-481, 1995
I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer
un diagnstico correcto que nos gue para otorgar un tratamiento adecuado de la lesin
esqueltica, tomando como base una clasificacin lgica de las referidas lesiones.
Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando acompaan a fracturas
cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. An una contusin
en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura
expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades
de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con
frecuencia a infecciones ya que la barrera cutnea se encuentra rota.
b) Prevencin de la infeccin
Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos factores, entre los
que se pueden destacar:
5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado
metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de
cicatrizacin.
Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) . Neurovascular
(NV).
Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la
gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente:
IC 1,2,3,4,5
IO 1,2,3,4
MT 1,2,3,4,5
NV 1,2,3,4,5
Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo para poder
restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una manera comn, mas no
correcta de tratar stas lesiones es con reposicin de la piel avulsionada y sutura de la
misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada
cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor
parcial o total.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser
muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai,
fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.
No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un
colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los
colgajos reversos descritos recientemente.
V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag,
1984.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis,
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5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas
Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-
Verlag,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing
Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
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Surgery1991;18(3):437-651.
10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America
1993;24 (3):383-569
Antecedentes.
La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para los
Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la Sobrepoblacin del rea
Metropolitana con ms de 20 millones de habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos
ms veloces y frgiles, poca capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de
conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma .
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible
y sin secuelas.
Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este
tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso lo requiere,
deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal del segmento,
cubrir las heridas de exposicin con apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales )
inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del
lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya
que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones
la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de
esta patologa.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin
integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS .
Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable,
ventilacin con control de la columna cervical, circulacin con control de hemorragia
aparente y estado neurolgico .
con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar antispticos
locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento
verificando nuevamente circulacin distal.
c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de
altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por
proyectil de arma de fuego.
3.- Antibiticos.
como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las
heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8
Hrs. de evolucin).
Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de
laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de
desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente
por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis.
Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
Quninolonas.
Otros antibiticos.
Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios,
se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o
1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o
con lesiones en cara aplicar.
Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de
toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M.
Imagenologa.
Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos afectado,
siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas de la regin
adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en
posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una planificacin preoperatoria acorde al
caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas expuestas de la pelvis,
acetbulo o sacro.
Laboratorio.
.- Pruebas de coagulacin.
.- Qumica sangunea.
.- V.I.H.
DIAGNOSTICO.
Tratamiento quirrgico.
Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica por lo
que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad posible para
realizar el desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar
todos los tejidos necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y
fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la
Guerra Civil Espaola ( 6 ).
y hueso.
Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully ( 5 ),
color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas que
favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutnea
se afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera intencin.
En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.
Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos
locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica , as
como tampoco cuando existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas se deben
colocar puenteando la herida.
Cierre de heridas.
Conclusiones.
Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas alternativas de
tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del
tratamiento, haciendo especial nfasis en ladesbridacin quirrgica, que es el paso inicial
y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen
quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .
Bibliografa.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand
and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976
3.- Dr. Fernando Ruiz Martnez y Col. Nueva Clasificacin de las Fracturas Expuestas.
Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatologa. Victorio de la Fuente
Narvez. Parte I. Rev. Mx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona Espaa. 1975.
253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop.
1989; 238: 249-281.
36. SINDROME COMPARTIMENTAL
DEFINICIN
ETIOPATOGENIA
LOCALIZACIN
Antebrazo, pierna, mano, pi, regin gltea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en abdomen
o trax.
ETIOLOGA
Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas, osteotomas,
hematomas, aplastamientos, compresin prolongada de extremidades, inflamacin post
isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente elctrica, como
yatrogenia en suturas a tensin, traccin excesiva, yesos apretados y vendajes.
DIAGNSTICO
Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor severo, que
se incrementa con la movilizacin pasiva de los dedos, tensin palpable, palidez, brillo,
agregndose dficit sensitivo y motor.
Existen variables en la presin dependiendo del mtodo empleado, presin diastlica del
paciente. Whiteside y col. Concluyen una presin 10 a 30 mm Hg por arriba de la presin
diastlica del paciente hace el diagnstico.
FRECUENCIA DE PRESENTACIN
1. Antebrazo-mano
2. Pierna-pi
3. Regin gltea
4. Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO
Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotoma amplia (menos de cuatro horas previene
necrosis), desbridamiento amplio de msculo isqumico, estabilizar fracturas, no suturar,
cierre secundario.
CONCLUSIN
Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso biolgico de
formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de granulacin y hueso. El
incremento en el dimetro del callo es un factor de estabilizacin, por otra parte la
movilidad excesiva induce resorcin de la superficie de la fractura con aumento de la
separacin de los fragmentos y falta de consolidacin.
En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o entre hueso-
implante es la resorcin.
La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es
sometido el implante el hueso puede proteger al implante , pero el incremento de la carga
por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el
implante metlico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce friccin entre dos
superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin.
Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los
factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes
metlicos.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana
2. Edicin.Cap.1, pp19-30.
38. SEUDOARTROSIS
Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre otras la
infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas
fracturas articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de partes
blandas y muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los
responsables directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala
vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis representan
inestabilidad y/o mala vascularizacin.
Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos realizados
por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las seudoartrosis son
bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad sea en los
Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento
necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.
Literatura
Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por
ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las
que lo protegen de la accin antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la
colonizacin de bacterias al hueso necrtico, las bacterias se ocultarn en los conductos
Haversianos vacos donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la
bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el
organismo. El organismo por su parte slo puede eliminar la infeccin mediante la
reabsorcin sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.
Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de stas el riesgo de infeccin
aumenta
Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene sus riesgos, de este modo
analizaremos los ms frecuentes.
1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los clavos de Schanz o bien
en el sitio de la fractura por el dao que ha provocado la energa cintica del traumatismo,
dejando fragmentos desvitalizados.
2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un dao vascular
por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de la placa, puede haber el
dao en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, dao producido
por una mala tcnica de perforacin de los orificios, orificios perforados en el hueso y
dejados vacos.
Tratamiento.
La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante
estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la
fractura muestre signos de consolidacin.
Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una
ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 3
mm ms del dimetro del clavo retirado, estabilizacin con fijadores externos y colocacin
de un rosario de antibitico local que se retira luego de 10 das.