BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus
Ny. B berusia 46 tahun datang ke puskesmas pucang sewu dengan keluhan badan
panas,pusing, dan badan sering lelah saat di buat aktivitas. Ny E mengatakan Ia sejak
7bln lalu telah didiagnosa oleh dokter terkena ISK (infeksi saluran kemih), Ny B
mengatakan saat BAK merasakan panas dan nyeri dan ada bercak merah tetapi Ny. B
masih melakukan kontrol di puskesmas. Setelah di anamnese didapat TD
120/80mmHg,RR : 25x/menit, S: 38,3 C.
3.2 Pengkajian
Nama : Ny. B Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 46 Tahun Penangung Biaya : BPJS
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : pucang rinenggo 47
A. RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan Utama
Ny.B mengeluh nyeri pada saat berkemih dan terkadang terdapat bercak merah.
- Riwayat Penyakit Sekarang
Px datang ke puskesmas dengan nyeri saat berkemih yang di rasakan sejak 1bln
yang lalu, nyeri yang dirasakan seperti : panas,perih saat berkemih sehingga
keinginan untuk berkemih selalu di tundah karena rasa yang tidak nyaman saat
berkemih kadang terlihat ada bercak darah,px mengatakan badan terasa meriang,
adem, panas.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak ada masalah saat berkemih atau BAK.
- Genogram
- Alergi
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Px Tampak Lemas
- Tanda Vital
TD : 120/80mmHg;
 Nadi : 110 x/Menit
RR : 25 x/Menit
S: 38,3 C
Masalah keperawatan : Hipertermi
C. SISTEM PERNAFASAN
- Pola Nafas : reguler
- Sesak Nafas :Ada
- Batuk : Tidak Ada
- Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. SISTEM KARDIOVASKULER
- Irama Jantung : Reguler
- Nyeri Dada : Tidak Ada
- CRT : < 2 detik
- Akral : Hangat Kering Merah
- Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. SISTEM PERSARAFAN
- GCS : (Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6 ) Total : 15
- Gangguan Penglihatan : Tidak Ada
- Gangguan Pendengaran : Tidak Ada
- Gangguan Penciuman : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. SISTEM PERKEMIHAN
- Kebersihan : Bersih
- Kandung Kemih : Nyeri Tekan
- Gangguan Miksi : Hematuria
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
G. SISTEM PENCERNAAN
- Mulut : Bersih
- Membran Mukosa : Kering
- Pola Makan
Nafsu Makan : Menurun tidak seperti biasanya
 Diit : Nasi Lauk Pauk
Frekuensi : 3 x/hari
- Pola Minum
Frekuensi : +/- 7 x/hari tiap 600ml
Jenis : Air Mineral
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

H. SISTEM MUSKULOSKELETAL & INTEGUMEN

- Rambut, Kulit Kepala : Bersih, Tidak Ada Lesi
- Warna Kulit : Sawo Matang
- Turgor Kulit : Baik
- Tulang : Tidak Ada Kelainan
- ROM : Bebas
- Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
- Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. SISTEM ENDOKRIN
- Pembesaran tyroid : tidak ada
- Hiperglikemia : tidak ada
- Hipoglikemia : tidak ada
- Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

J. ISTIRAHAT TIDUR
- Istirahat Tidur :Tidak ada masalah mengenai pola tidur
- Jam Tidur : 21.00 - 06.00 WIB
- Kualitas Tidur : Baik
- Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

K. TERAPI/TINDAKAN LAIN
Hasil lab :
- Gula darah puasa : 98
- Cholesteral : 186
- Eritrosit : 610
 - Urine lengkap : (+) ALB

L. Terapi Obat :
- Metformin : 3x1
- ciprofloxacin : 2x1
- asamefenamat : 3x1
3.3 Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subyektif : Adanya infeksi Nyeri akut
-klien mengatakan nyeri saat saluran
berkemih, dan terkadang perkemihan
keluar seperti bercak merah
dan ada nanah, klien
merasakan nyeri

Data Obyektif

- Td : 120/80mmhg
- S : 38.3 C
- N : 87x/mnt
- Rr : 23x/mnt
Hasil lab :
Gdp : 98
Cho : 198
Erit : 610
UL : (+) ALB

2 Data Subyektif : Adanya inflamasi Hipertermi

- klien mengatakan badan
meriang, pusing

Data Obyektif :
Td : 120/80 mmhg
S : 38 C
N : 87x/mnt
Rr : 23x/mnt

Hasil lab :

Gdp : 98
Cho : 198
Erit : 610
UL : (+) ALB
 3 Data Subyektif : Kurang informasi Kurang
- klien mengatakan tidak pengetahuan
mengerti tentang penyakit
yang dialaminya

Data Obyektif :
TD 130/80 mmhg
S 38 C
N 87x/mnt
Rr 23x/mnt

Hasil lab :
Gdp 98
Cho : 198
Erit : 610
UL : (+) ALB

3.4 Prioritas Masalah

1. Hipertermi b.d inflamasi
2. Nyeri akut b.d infeksi saluran kemih
3. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi
3.5 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASI

KRITERIA HASIL
1 2 3 4
1. Hipertermi b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi ttv 1. Menentukan re
inflamasi keperawatan rawat jalan 2. Anjurkan klien untuk 2. Menurunkan s
suhu tubuh menurun dengan banyak minum air 3. Kompres yang
kriteria hasil : putih 2-3 liter perhari menguranggi s
3. Ajarkan kepada klien 4. Antipiretik d
1. Badan tidak hangat untuk mengompres suhu
2. Tidak pusing lagi air biasa pada dahi,
axila, dan lipatan paha
4. Kaloborasi dgn dokter
pemberian antibiotik
dan antipiretik
1 2 3 4
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi skala nyeri 1. Me
infeksi saluran keperawatan rawat jalan 2. Ajarkan posisi yang nye
kemih dengan kriteria hasil : nyaman pada klien 2. Pos
3. Ajarkan teknik relaksasi aka
1. Nyeri berkurang bahkan (tarik napas dalam) nye
hilang 4. Kaloborasi dgn dokter 3. Na
2. Dapat mengontrol rasa pemberian obat analgetik me
nyeri Wajah nampak 4. Go
rileks me

1 2 3 4
3. Kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1) .Untuk me
pengetahuan b.d keperawatan rawat jalan tentang penyakitnya mana pengetah
kurang informasi dengan kriteria hasil : 2. Berikan pengetahuan memudahkan
1. klien dapat mengenali dan kesehatan tentang memberikan p
tahu tentang penyakitnya penyakitnya 2) Untuk menam
2. klien tahu terhadap 3. Motivasi 3) Untuk menam
masalah kesehatan yang untuk melakukan anjuran harapanya kli
dialami dalam pengetahuan hal positif unt
kesehatan 4) Untuk men
4. Beri pengetahuan klien kebersihan dir
tentang vulva hygine
3.6 Implementasi Keperawatan & Evaluasi Keperawatan

No. Dx Waktu Tindakan TTD Waktu Catatan perkemban

(tgl&jam) (tgl&jam) (SOAP)

1 9 Mei 2017 Observasi TTV dan skala S : klien masih terlihat

nyeri menyeringai
Mengajarkan posisi yang
nyaman kepada klien O : nyeri tekan saat berk
09.00
Menganjurkan kompres air
A : masalah belum terat
biasa untuk mengurangi
panas dan air hangat untuk P : intervensi di lanjutka
mengurangi rasa nyeri
2 10 mei 2017 Menganjurkan tehnik S : klien mengatakan me
relaksasi (tarik napas dalam)
09.00 kepada klien O : suhu 38,3oC
Berkolaborasi dengan dokter
A : masalah belum terat
untuk pemberian obat
antibiotik dan analgetik P : intervensi di lanjutka