No Diagnosa keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

3. Gangguan pertukaran NOC NIC

gas - Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange - Buka jalan napas,
defisit pada oksigenasi - Respiratory Status : gunakan tekhnik
dan/ atau eliminasi karbon ventilation chinlift atau jaw thrust
dioksida di dalam - Vital Sign Status bila perlu
membran alveoli kapiler Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik Mendemonstrasikan memaksimalkan
Ph darah arteri peningkatan ventilasi dan ventilasi
abnormal oksigenasi yang adekuat - Identifikasi pasien
pH arteri abnormal Memelihara kebersihan perlunya pemasangan
Pernapasan paru paru dan bebas dari alat jalan nafas buatan
abnormal tanda tanda distress - Pasang mayo bila
(mis.,kecepatan, pernafasan perlu
irama, kedalaman) Mendemonstrasikan batuk - Lakukan fisioterapi
Warna kulit efektif dan suara nafas dada jika perlu
abnormal (mis., yang bersih, tidak ada - Keluarkan sekret
pucat, kehitaman) sianosis dan dyspneu dengan batuk atau
Konfusi (mampu mengeluarkan suction
Sianosis (pada sputum, mampu bernafas - Auskultasi suara nafas,
neonatus saja) dengan mudah, tidak ada catat adanya suara
pursed lips) tambahan
Penurunan CO2
Tanda tanda vital dalam - Lakukan suction pada
Diaforesis
rentang normal mayo
Dyspnea
- Berika bronkodilator
Sakit kepala ketika
bial perlu
bangun
- Barikan pelembab
Hiperkapnia
udara
Hipoksemia - Atur intake untuk
Hipoksia cairan
Iritabilitas mengoptimalkan
Napas cuping keseimbangan.
hidung - Monitor respirasi dan
Gelisah status O2
Samnolen Respiratory Monitoring
Takikardi - Monitor rata rata,
Gangguan kedalaman, irama dan
penglihatan usaha respirasi
Faktor faktor yang - Catat pergerakan
berhubungan dada,amati
Perubahan kesimetrisan,
membrane alveolar- penggunaan otot
kapiler tambahan, retraksi otot
Ventilasi perfusi supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara nafas,
seperti dengku
- rMonitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, blot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Penurunan curah NOC NIC
jantung Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
Circulation Status - Evaluasi adanya nyeri
Definis: Ketidakadekuatan Vital Sign Status dada ( intensitas,
darah yang dipompa oleh Kriteria Hasil : lokasi, durasi)
jantung untuk memenuhi Tanda Vital dalam rentang - Catat adanya
kebutuhan metabolik normal (Tekanan darah, Nadi, disritmia jantung
tubuh. respirasi) - Catat adanya tanda
Dapat mentoleransi aktivitas, dan gejala penurunan
Batasan Karakteristik : tidak ada kelelahan cardiac output
- Perubahan frekuensi / Tidak ada edema paru, perifer, - Monitor status
irama jantung dan tidak ada asites kardiovaskuler
- Aritmia Tidak ada penurunan kesadaran - Monitor status
- Bradikardi pernafasan yang
- Takikardi menandakan gagal
- Perubahan EKG jantung
- Palpitasi - Monitor abdomen
Perubahan Preload sebagai indicator
- Penurunan tekanan penurunan perfusi
vena central - Monitor balance
(central venous cairan
pressure, CVP) - Monitor adanya
- Peneurunan perubahan tekanan
tekanan arteri paru darah
(pulmonary artery - Monitor respon
wedge pressure, pasien terhadap efek
PAWP) pengobatan
- Edema, Keletihan antiaritmia
- Peningkatan CVP - Atur periode latihan
- Peningkatan PAWP dan istirahat untuk
- Distensi vena menghindari
jugular kelelahan
- Murmur - Monitor toleransi
- Peningkatan berat aktivitas pasien
badan - Monitor adanya
Perubahan Afterload dyspneu, fatigue,
- Kulit Lembab tekipneu dan
- Penurunan nadi ortopneu
perifer - Anjurkan untuk
- Penurunan menurunkan stress
 resistansi vascular Vital Sign Monitoring
paru (pulmunary - Monitor TD, nadi,
vascular resistence, suhu, dan RR
PVR) - Catat adanya fluktuasi
- Penurunan tekanan darah
resistansi vaskular - Monitor VS saat
sistemik (sistemik pasien berbaring,
vascular resistence duduk, atau berdiri
, SVR) - Auskultasi TD pada
- Dipsnea kedua lengan dan
- Peningkatan PVR bandingkan
- Peningkatan SVR - Monitor TD, nadi,
- Oliguria RR, sebelum, selama,
- Pengisian kapiler dan setelah aktivitas
memanjang - Monitor kualitas dari
- Perubahan warna nadi
kulit - Monitor adanya
- Variasi pada pulsus paradoksus
pembacaan tekanan - Monitor adanya
darah pulsus alterans
Perubahan kontraktilitas - Monitor jumlah dan
- Batuk, Crackle irama jantung
- Penurunan indeks - Monitor bunyi jantung
jantung - Monitor frekuensi dan
- Penurunan fraksi irama pernapasan
ejeksi - Monitor suara paru
- Ortopnea - Monitor pola
- Dispnea pernapasan abnormal
paroksismal - Monitor suhu, warna,
nokturnal dan kelembaban kulit
- Penurunan LVSWI - Monitor sianosis
(left ventricular perifer
stroke work index) - Monitor adanya
- Penurunan stroke cushing triad (tekanan
volume index nadi yang melebar,
(SVI) bradikardi,
- Bunyi S3, Bunyi peningkatan sistolik)
S4 - Identifikasi penyebab
Perilaku/Emosi dari perubahan vital
- Ansietas, Gelisah sign
 Faktor Yang Berhubungan
:
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan frekuensi
jantung
Perubahan preload
Perubahan irama
Perubahan volume
sekuncup