PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

SURA TPERINTAH TUGAS

Nomor : 800/PKM-BK/ /II/2017

Dasar : - Surat Dari Sekretariat Daerah Kab.Bolaang Mongondow Utara

No. 900 / 273 / SETDAKAB.BPKD
- Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko,Kec. Pinogaluman

MENUGASKAN

Kepada : Nama : Arisanti Patilima, SKM

NIP : 19851112 200902 2 005
Pangkat / Gol. : Penata / III.c
Jabatan : Bendahara Pembantu Pengeluaran
Nama : Sri Ningsi Suleman, SKM
NIP : 19821218 201001 2 004
Pangkat / Gol. : Penata / III.c
Jabatan : Bendahara Barang
Nama : Fatrah Potale,AMG
NIP : 19850627 201001 2 002
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tkt.I / III.b
Jabatan : Bendahara Penerimaan
Tujuan : Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Desa Boroko, Kec.
Kaidipang Boroko
Maksud : Undangan Rekonsiliasi Data Keuangan Dan Aset Daerah Selang
Bulan Januari 2017.
Jumlah Hari : 1(Satu) hari, T.M.T Jumat 10 Februari 2017.
Pembebanan Biaya : ( DPA-SKPD) UPTD Puskesmas Buko T.A 2017.

Agar melaporkan hasil perjalanannya sekembalinya dari tugas yang dimaksud

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan Di : UPTD Puskesmas Buko

Pada Tanggal : 10 Februari 2017
Plh. Kepala UPTD Puskesmas Buko
Kecamatan Pinogaluman

Suhendra Radjaku,S.Kep
Penata Muda Tkt.I/III.b
NIP : 19830421 200802 1 001
 SPPD :
Berangkat Dari :UPTD Puskesmas Buko
PadaTanggal :
Ke :Boroko

I. Tiba di : Boroko Berangkat Dari : Boroko

PadaTanggal : Ke :UPTD Puskesmas Buko
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(.....) (..)
Nip. Nip.

II.Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(.....) (..)
Nip. Nip.

III. Tiba di : Berangkat Dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(..)
Nip. (.......)
Nip.
IV. Tiba / Kembali :Buko
PadaTanggal:
Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dinas / Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plh. Kepala UPTD Puskesmas Buko

Kecamatan Pinogaluman

Suhendra Radjaku,S.Kep
Penata Muda Tkt.I/III.b
NIP : 19830421 200802 1 001

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat Kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

Lembar ke : I/II/III/IV/V/VI/VII/VIII/IX
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ /II/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah : KepalaUPTD Puskesmas Buko, Kecamatan Pinogaluman,

Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
2 Nama/NIPPegawai yang diperintahkan : Sri Ningsi Suleman,SKM / Nip. 19821218 201001 2 004
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang : Penata / III.c
b). Jabatan Instansi : Bendahara Barang
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : DPA SKPD UPTD Puskesmas Buko TA.2017
4 Maksud Perjalanan Dinas : Undangan Rekonsiliasi Data Keuangan Dan Aset Daerah Selang
Bulan Januari 2017.
5 Alat Angkut Yang di Gunakan : Transportasi Angkutan Darat
6 a). Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Buko
b). Tempat Tujuan : Boroko
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
b). Tanggal Berangkat : 10 Februari 2017
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di : 10 Februari 2017
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1). - - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi : UPTD Puskesmas Buko
b). Kode Rekening / Mata Anggaran : ( DPA-SKPD ) UPTD Puskesmas Buko TA.2017
10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/PKM-BK/ /II/ 2016
: - Tanggal : 10 Februari 2017

Dikeluarkan Di : UPTD puskesmas Buko

PadaTanggal : 10 Februari 2017
Plh. KEPALA UPTDPuskesmas
Kepala UPTD PUSKESMASBukoBUKO
KECAMATAN PINOGALUMAN
Kecamatan Pinogaluman
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

HEUTZ F. YACOB
Penata Tkt. I
NIP : 19660921 199103 1 009
Suhendra Radjaku,S.Kep
Penata Muda Tkt. I / III.b
NIP : 19830421 200802 1 001

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 Kepada,
Yth. KepalaUPTD Puskesmas Buko
Kecamatan Pinogaluman
Kab.BolaangMongondow Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
- Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko,Kec. Pinogaluman
- Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA-SKPD) UPTD Puskesmas Buko T.A 2015

Waktu : Tanggal23Maret 2015

Maksud MengantarPermintaan SPD UPTD PuskemasBuko Tri II
Tujuan : Dinas DPKAD Desa Boroko, Kec. Kaidipang Boroko
Hasil : BerkasPermintaanPenerbitanSPD telah di terimaolehbagianpemasukanberkasdan di Proses di
bagianVerivikasiKeuangan

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai Laporan Hasil Perjalanan kepada Bapak Kepala UPTD
Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

Boroko, 23September 2015

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SofianDetu, A.Md.Kep
NIP :19881229 201102 1 001