KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Masa Penilaian : s/d

JABATAN : BIDAN PELAKSANA PEMULA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan ( STTPP ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. II
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada klien/pasien
2. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Patolgis
kegawat daruratan kebidanan
3. Melakukan pengambilan urine
4. Melakukan pemeriksaan urine protein
Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
5. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
Kebidanan.
D. Pelaksanaan kolaborasi
6. Melakaukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
7. Menyusun rencana operaional asuhan kebidanan pada
kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
8. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
pada kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
9. Mempersiapan tindakan operatif gynekology & Obstetri
pada kasus sederhana.
 G. Pelaksanaan asuhan kebidanan.
10. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
kasus Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonol oral dan suntik
11. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
12. Melakukan KIE klien/pasien secara individu
13. Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
Patologis kegawatdaruratan kebidanan.
I. Rujukan asuhan kebidanan
14. Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis
15. Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
J. Evaluasi asuahan kebidanan
16. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada
kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan.
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan.
17. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan.
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
18. Melaksanakan tugas jaga di tempat/Rumah Sakit
19. Melaksanakan tugas jaga "on call" di Rumah Sakit
20. Melaksanakan tugas jaga sepi pasien di Rumah Sakit
21. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular.
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
22. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan
membuat kantong persalinan.
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dibuplikasikan.
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
 keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan.

JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidan
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

 PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12
 JUMLAH KESELURUHAN

VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

tanggal, .
Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

tanggal, .
Pejabat Penilai
NIP.
PENILAI

JUMLAH
NNYA :
.

.
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : s/d

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga.
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada individu.
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
9. Melakukan penyuluhan kepada keluarga.
10. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
11. Melaksanakan pelatihan untuk kader
12. Membimbing kader di lapangan
13. Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi
14. Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil
15. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi sedang.
16. Melaksanakan tugas limpah
17. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
individu.
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit sebagai Ketua Tim Keperawatan.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di
Puskesmas Pembantu sebagai penagnggung jawab.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di
Puskesmas Pembantu sebagai penagnggung jawab tugas
jaga sore/malam.
 C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di RS
23. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
24. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan.
25. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan.
26. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
13. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
14. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
15. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
16. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll. )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
 C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidan
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

 PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12

JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

tanggal, .
Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : s/d

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok.
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus.
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar.
14. Melaksanakan tugas limpah
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga.
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu.
 B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan.
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan.
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
 C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

 PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12

JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

tanggal, .
Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : s/d

JABATAN : PERAWAT PENYELIA

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa kerja Golongan Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

PAK Lama Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
masyarakat.
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar.
3. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada kelompok.
4. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada masyarakat.
5. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
kelompok.
6. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
masyarakat.
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
8. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
9. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
10. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
11. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
12. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
13. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III
14. Melakukan program penyuluhan dengan metode
sederhana kepada masyarakat.
15. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
kader.
16. Melaksanakan tugas anestesi operasi besar
 17. Melaksanakan tugas anestesi operasi khusus.
18. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi khusus.
19. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
kelompok.
20. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat.
21. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada kelompok.
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
22. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai Pengawas di Rumah Sakt.
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
23. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
24. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
25. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
26. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan.
27. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan.
28. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
29 Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
30. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
31. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
32. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan.
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yand diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
 C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidan
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

 PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :

1.

10

11

12

JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran usul / bahan yang dinilai :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

tanggal, .
Pejabat Pengusul :

NIP.

VII Catatan Tim Penilai

tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai

tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.