DATA ANAMNESIS KETERGANTUNGAN NARKOTIKA

IDENTITAS

Nama : .

Jenis Kelamin :L/P

Umur : .

Alamat : .

Tempat Tinggal : Rumah / Kost / Rusun / Ruko

Agama : .

Suku Budaya : .

Pendidikan : .

Pekerjaan + Penghasilan: .

Status : .

RIWAYAT (perjalanan ceritanya)

Pendidikan : .

Kehidupan Seksual : .

Keluarga : a. Jumlah orang dalam 1 rumah :

b. Kegiatan tambahan yang rutin diadakan di dalam rumah :

(co : les privat, dll)

RIWAYAT PENGGUNAAN NARKOTIKA

Jenis (lingkari!) : a. Golongan 1 ( Heroin, Kokain, Ganja)

b. Golongan 2 ( Morfin, Pertidin)

c. Golongan 3 (Kodein)

Mutia Rizki - Drug Abuse - Elektif - Yarsi - 2014

 d. Tambahan :

Cara Penggunaan : .

Lama Penggunaan : .

Akses Barang : .

BACKGROUND TAMBAHAN

Faktor Internal :

Faktor Eksternal :

Religiusitas :

Mutia Rizki - Drug Abuse - Elektif - Yarsi - 2014

KONSEP DIRI PASIEN

Diskusi dua arah : Ya / Tidak

Kooperatif : Ya / Tidak

Extrovert : Ya / Tidak

Pandangan diri : .

Mutia Rizki - Drug Abuse - Elektif - Yarsi - 2014