Intensive Care Unit 2015

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR

Pengkajian keperawatan meliputi :

A. Riwayat Keperawatan
Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :
1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang
terapi.
2. Peran dan hambatan peran.
3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan
selera makan).
4. Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).
5. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil, penggunaan laksantif,
perubahan pola eliminasi).
6. Pola koping (kemampuan koping individu, kemampuan koping
keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).
7. Pola pengambilan keputusan.

B. Pemeriksaan Fisik
Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :
1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali
dalam interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan
koma)
4. Teknik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5. Pemeriksaan dilakukan secara Head to toe
6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.
 Intensive Care Unit 2015

Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :

B.1.Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi
yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan
peningkatan usaha napas)
Bentuk dada : Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan
adanya Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (COPD)
Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,
obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan
endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks
(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot
interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.
Sputum. Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan
konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma
bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia,
brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat
menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
Selang oksigen, Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan
panjangnya tube yang berada di luar.
 Intensive Care Unit 2015
Parameter pada ventilator
Volume Tidal
Normal : 10 - 15 cc/kg BB.
Perubahan pada volume tidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi
penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan
ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume
tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi alveolar yang
akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital : Normal 50 - 60 cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced expiratory volume
Peak inspiratory pressure.

B2. Bleeding : Kardiovaskuler

1. Irama jantung : Frekuensi .........x/m, reguler atau irreguler
2. Distensi Vena Jugularis
3. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
4. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktivitas katup jantung
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup mitral dan trikuspid.
S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup
pulmonal dan katup aorta.
S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.
Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar
pada pasien gangguan katup atau CHF.
5. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
6. Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi
akibat adanya hipoksia miokardial.
7. PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima
kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran
ventrikel pasien hipoksemia kronis.
 Intensive Care Unit 2015
8. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

B 3. Brain : Persyarafan/Neurologik
1. Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan Ventilator dapat terjadi
akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya
akan menurunkan sirkulasi cerebral.
Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran
yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien
terhadap lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata,
respon motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-
nilai dari ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel berikut.
2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
3. Sensorik- motorik pada ekstremitas.
4. Refleks pupil :
Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis
penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang
menggunakan Ventilator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan
narkotik, heroin.
 Intensive Care Unit 2015
B 4 : Bladder Perkemihan Eliminasi Uri/Genitourinaria
Kateter urin
Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.
Distesi kandung kemih

B 5 : Bowel : Pencernaan Eliminasi Alvi/Gastrointestinal

Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan
pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan
peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan
motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar
selang endotrakeal dan nasotrakeal.
Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan
memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat
juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.
Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan Ventilator
adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan,
kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
Nyeri
Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
Mual dan muntah.
 Intensive Care Unit 2015

B 6 : Bone : Tulang Otot - Integumen

Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada
wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator
dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada pasien yang
menggunakan Ventilator dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat
dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.
Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi.
Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan
pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

III. Psikososial
Tingkat kecemasan:
Kecemasan pada pasien dengan menggunakan Ventilator dapat terjadi akibat
tindakan inkubasi, penggunaan Ventilator dan kebisingan yang dihasilkan oleh alat-
alat disekitar pasien.
Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada
pasien yang menggunakan Ventilator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.

IV. Spiritual
Kebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa
kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator dengan
tujuan mengurangi kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.
 Intensive Care Unit 2015

V. Pemeriksaan Diagnostik.
Analisa Gas darah
Analisa gas darah (Blood Gas Analysis / Astrup) adalah salah satu test diagnostik
untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan
melalui pemeriksaan Blood Gas Analysis ini adalah status oksigenisasi dan status
asam basa.
Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan Blood Gas Analysis adalah pH,
PCO2, PO2, saturasi O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess).
Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan Blood Gas Analysis / Astrup dan nilai
normalnya.

KOMPOSISI NILAI NORMAL

pH 7,40 (7,35 - 7,45)
P O2 80 - 100
Saturasi O2 95 %
P CO2 35 - 45
HCO3 22 - 26 m Eq / L
Base Excess (BE) -2 + 2

Untuk menilai hasil pemeriksaan Blood Gas Analysis /Astrup, sebelumnya

harus memahami arti dari komponen tersebut.

pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah.

pH = - log (HCO3) = 0103 x Pa CO2
(H2CO3)
Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan
PCO2.
Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut dalam
darah. PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau tidaknya ventilator
 Intensive Care Unit 2015
alveolar. Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiperventilasi
akibat rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi
kegagalan ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem
pernapasan akan terangsang untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika
PaCO2 sangat tinggi justru akan menekan sistem pernapasan.
T CO2 = Total CO2
T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.
Buffer Base (B.B)
Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu
diingat bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan metabolik non-respirasi
(bukan respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan
perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang
menyebabkan perubahan tersebut.
Base Excess (BE)
Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara langsung jumlah
dalam mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan basa (kelebihan
asam). Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif
menggambarkan kekurangan basa.
Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)
CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan
vena cava.
CVP dapat memberikan informasi tentang :
Volume darah
Keefektifan pompa jantung
Tonus vaskuler
Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan
tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.
CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :
Penurunan volume darah
Gagal jantung
 Intensive Care Unit 2015

Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti :
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suara napas dan jantung
Pemasukan cairan
Pengeluaran urine
Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan
CVP dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4
biasanya menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11
menunjukan adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.
Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan
tekanan intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. Positif Pressure
Breathing dapat meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.

VI. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan
Ventilator adalah :
1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
2. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (Ventilator)
4. Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
 Intensive Care Unit 2015
5. Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status
kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
6. Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
7. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan
metabolisme.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer
(cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas cilia), malnutrisi, tindakan
invasif.
9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.
 Intensive Care Unit 2015

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -
Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan
praktik ; alih bahasa, Renata Komalasari...[et al.]; editor edisi bahasa Indonesia,
Monica Ester, Dewi Yulianti, Intan Parulian.-Ed.4.-Jakarta : EGC, 2005

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic Aproach,

( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.
 Intensive Care Unit 2015
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

Tanda dan gejala yang terlihat :

Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari ventilator
Perubahan kedalaman pernapasan
Dispnea
Penurunan kapasitas vital paru
Sianosis
Cemas, restlessness

Tujuan : Pola napas kembali efektif

Rencana Tindakan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT

Hindari selang dari penyumbatan, seperti; Lipatan pada selang mencegah dan
selang terlipat atau penumpukan cairan. meningkatkan tekanan jalan napas. Cairan
Selang drainage dapat diletakan didepan mencegah distribusi oksigen dan menjadi
pasien atau dibelakang ventilator. tempat berkembang biaknya bakteri.
Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
difungsikan. Jangan mematikan alarm. dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar
oksigen, tinggi/rendahnya tekanan
oksigen.
Taruhlah kantung resusitasi disamping Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
tempat tidur dan manual ventilasi untuk berguna untuk mempertahankan fungsi
sewakaktu-waktu dapat digunakan. pernapasan jika terjadi gangguan pada alat
ventilator secara mendadak.
Bantulah pasien untuk mengontrol Melatih pasien untuk mengatur napas
 Intensive Care Unit 2015
pernapasan jika ventilator tiba-tiba seperti napas dalam, napas pelan, napas
berhenti. perut, pengaturan posisi, dan teknik
relaksasi dapat membantu
memaksimalkan fungsi dari sistem
resopiratoria.
KOLABORASI
Perhatikan letak dan fungsi ventilator Memperhatikan letak dan fungsi ventilator
secara rutin. sebagai kesiapan perawat dalam
Pengecekan konsentrasi oksigen, memberikan tindakan pada penyakit
memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, primer, setelah menilai hasil diagnostik,
monitor manometer untuk menganalisa dan me- nyediakan sebagai cadangan.
batas / kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer
 Intensive Care Unit 2015
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Tanda dan gejala yang terlihat :

Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan
Sianosis
Bunyi napas abnormal
Cemas / restlessness

Tujuan:
Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan mencegah aspirasi
Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana
tindakannya.

Rencana Kperawatan

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan muskus,
perdarahan, brochospasme, dan atau
posisi dari trakeostomy/endotrakeal tube
yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan
suara napas pada kedua paru (bilateral) suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat
dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara napas
sepeti ronchi atau wheezing.
Monitor letak / posisi endotrakeal tube. Endotrakeal tube dapat saja masuk ke
 Intensive Care Unit 2015
Beri tanda batas bibir. dalam bronchus kanan, menyebabkan
Lekatkan tube secara hati-hati dengan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan
memakai perekat khusus. dan mengakibatkan pasien mengalami
Mohon bantuan perawat lain ketika pnemothorak
memasang dan mengatur posisi tube.
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasi pasien mengalami refleks
napas, suara alarm dari ventilator karena batuk yang tidak efektif, atau pasien akan
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret mengalami kelemahan otot-otot
melalui endotrakeal / trakheostomy tube, pernapasan (neuromuskuler /
bertambahnya bunyi ronchi. neurosensoris), keter- lambatan untuk
batuk. Semua pasien tergantung alternatif
yang dilakukan seperti mengisap lendir
dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lendir jika Pengisapan lendir tidak selama dilakukan
diperlukan, batasi durasi pengisapan terus-menerus, dan durasinyapun dapat
dengan 15 detik atau lebih. Gunakan dikurangi untuk mencegah bahaya
cateter pengisap yang sesuai, cairan hipoksia.
fisiologis steril. Berikan oksigen 100 % Diameter kateter pengisap tidak boleh
sebelum dilakukan pengisapan dengan lebih dari 50 % diameter endotrakeal /
ambubag (hiperventilasi) trakheostomy tube untuk mencegah
hipoksia
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan pasien mengenai teknik batuk Batuk yang effektif dapat mengeluarkan
selama pengisapan , seperti; waktu sekret dari saluran napas.
bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika
ada indikasi.

Atur / rubah posisi secara teratur (tiap 2 Mengatur pengeluaran sekret dan
 Intensive Care Unit 2015
jam) ventilasi segmen paru-paru, mengurangi
resiko atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu pengenceran sekret, memper-
memungkinkan. mudah pengeluaran sekret.
KOLABORASI
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
seperti ; postural drainage, perkusi / pengeluaran sekret.
penepukan.
Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
indikasi, seperti; aminophilin, meta- karena relaksasi muscle / bronchospasme.
proterenol sulfat (alupent), adoetharine
hydrochloride (bronkosol).
Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic Dapat dilakukan untuk mengeluarkan
bronchoscopy jika diperlukan. sekret atau sisa-sisa mukus.
 Intensive Care Unit 2015
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (Ventilator)

Tanda dan gejala

Belum ada karena masih bersifat potensial
Tujuan:
Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru
Kriteria
Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output
dalam batas normal

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Pertahankan secara ketat intake dan Untuk mencegah dan mengidentifikasi
output secara dini terjadi kelebihan cairan
Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi dan Untuk dapat menetapkan keakuratan dari
jumlah humidifikasi yang digunakan intake dan output
Timbang berat badan setiap hari Peningkatan berat badan merupakan
indikasi berkembangnya atau
bertambahnya edema sebagai manifestasi
dari kelebihan cairan.
Kaji dan observasi suara napas, vocal Adanya ronchi basah, vocal fremitus
fremitus, hasil thorak foto. menandakan adanya edema paru-paru.
Monitor tanda vital, seperti; Tekanan Kekurangan cairan dapat menunjukan
darah, nadi. gejala peningkatan nadi, dan tekanan
darah menurun.
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi Penurunan cardiak out put berpengaruh
mukosa mulut, dan karakter sputum. pada perfusi fungsi otak. Kekurangan
cairan selalu diidentifikasikan dengan
 Intensive Care Unit 2015
turgor kulit berkurang, mukosa mulut
kering, dan sekret yang kental.
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan Memberikan informasi tentang keadaan
keluar. cairan tubuh secara umum untuk
mempertahankannya tetap seimbang.
KOLABORASI
Berikan cairan perinfus jika diindikasikan Mempertahankan volume sirkulasi dan
tekanan osmotik.
Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan Elektrolit, khususnya potasium dan sodium
dapat berkurang jika pasien mendapatkan
diuretika.
 Intensive Care Unit 2015
Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.

Tanda dan Gejala ;

Tidak mampu berbicara
Tujuan
Membuat teknik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.
Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Kaji kemampuan pasien untuk ber- Berbagai macam alasan untuk menunjang
komunikasi selama pemasangan ventilator sangat
bervariasi seperti; pasien dapat memberi
isarat dan menggunakan tulisan (misalnya:
pasien Chronic Obstructive Pulmonary
Diseases (COPD) dengan kemampuan yang
kurang) atau kelemahan, comatosa, atau
paralisis. Komunikasi dengan pasien ini
bersifat individual.

Menentukan cara-cara komunikasi, Mempertahankan kontak mata akan

seperti; mempertahankan kontak mata, membuat pasien interes selama
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, komunikasi; Jika pasien dapat
menggunakan kertas dan pensil/bollpoin, menggerakkan kepala, mengedipkan mata,
gambar atau papan tulis; bahasa isarat, atau senang dengan isarat-isarat
perjelas arti dari komunikasi yang sederhana, lebih baik dengan
disampaikan. menggunakan pertanyaan ya / tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang me-
lelahkan pasien, selain itu dapat meng-
akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi
 Intensive Care Unit 2015
kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat
bekerja sama untuk membantu
memenuhi kebutuhan pasien.
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila Intravenos cateter yang terpasang di
terpasang intrvenus cateter tangan akan mengurangi kebebasan
menulis/me- beri isarat.
Letakan bel/lampu panggilan ditempat Ketergantungan pasien pada ventilator
yang mudah dijangkau, dan berikan akan lebih baik dan rilek, perasaan aman,
penjelasan cara menggunakannya. Jawab dan mengerti bahwa selama menggunakan
panggilan tersebut dengan segera. Penuhi ventilator, perawat akan memenuhi segala
kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien kebutuhannya.
bahwa perawatan siap membantu jika
dibutuhkan
Buatlah catatan di kantor perawatan Mengingatkan staff perawatan untuk
tentang keadaan pasien yang tak dapat berespon dengan pasien selama
berbicara. memberikan perawatan.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat Keluarga/SO dapat merasakan akrab
dengan pasien untuk berbicara dengan dengan pasien berada dekat pasien selama
pasien, memberikan informasi tentang berbicara, dengan pengalaman ini dapat
keluarganya dan keadaan yang sedang membantu / mempertahankan kontak
terjadi. nyata seperti merasakan kehadiran
anggota keluarga yang dapat mengurangi
perasaan kaku / janggal.
KOLABORASI Pasein dengan pengetahuan dan
Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara) ketrampilan yang adekuat memiliki
selama memakai trakheostomi tube. kemapuan untuk menggerakan
trakeostomy tube bila berbicara.
 Intensive Care Unit 2015
Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status
kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan

Tanda dan gejala :

Ketegangan ekspresi wajah
Merasa tidak mampu
Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri
Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan
Insomania : restlessness

Tujuan
Kriteria :
Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat
kepada perawat
Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan
perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar
Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Identifikasi persepsi pasien untuk Menegaskan batasan masalah individu dan
menggambarkan tindakan sesuai situasi. pengaruhnya selama diberikan intervensi.
Monitor respon fisik, seperti; kelemahan. Digunakan dalam mengevaluasi derajat/
perubahan tanda vital, gerakan yang tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya
berulang-ulang, Catat kesesuaian respon ketika melakukan komunikasi verbal.
verbal dan nonverbal selama komunikasi
 Intensive Care Unit 2015
Anjurkan pasien atau SO untuk meng - Memberikan kesempatan untuk
ungkapkan dan mengekspresikan rasa berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,
takutnya dan mengurangi cemas yang berlebihan.
Akuilah situasi yang membuat cemas dan Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa
takut. mengurangi pengaruh emosional. Berikan
Hindari perasaan yang tak berarti seperti kesempatan bagi pasien/SO untuk
mengatakan semuanya akan menjadi baik. menerima apa yang tejadi pada dirinya
serta mengurangi kecemasan.
Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO Membesarkan/menetramkan hati pasien
tindakan pengaman yang ada, seperti : untuk membantu menghilangkan cemas
kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan yang tak berguna, mengurangi konsentrasi
suction emergency. Diskusikan arti dari yang tidak jelas dan menyiapkan rencana
bunyi alarm. sebagai respon dalam keadaan darurat.
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan Anggota keluarga dengan responnya pada
untuk mendiskusikan perasaannya/ apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat
konsentrasinya, dan harapan masa depan disampaikan kepada pasien.
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sebelumnya dan mengontrol sendiri dapat meningkatkan pengertian
penggunaannya. dalam penggunaan koping.
Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk Pengaturan situasi yang aktif dapat me-
melakukan teknik relaksasi, seperti; ngurangi perasaan tak berdaya.
mengatur pernapasan, menuntun dalam
berhayal, relaksasi progresif.
Anjurkan aktivitas pengalihan perhatian Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri
sesuai kemampuan individu, seperti; maupun dibantu selama pemasangan
menulis, nonton TV dan ketrampilan ventilator dapat membuat pasien merasa
tangan. berkualitas dalam hidupnya.
KOLABORASI
Rujuk ke bagian lain guna penangan Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
selanjutnya. pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas
atau ketika pasien membutuhkan alat yang
Intensive Care Unit 2015
lebih canggih.
 Intensive Care Unit 2015
Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.

Tanda dan gejala :

mukosa mulut kering
bibir pecah-pecah
lidah kotor

Tujuan
Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala.
Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa
mulut.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, Identifikasi masalah dengan cepat dapat
luka pada gusi, perdarahan secara rutin. memberikan tindakan/pencegahan dengan
tepat.
Lakukan perawatan mulut secara rutin Mencegah kekeringan/lecet pada
atau jika diperlukan, khususnya pasien membran mukosa dan mengurangi
dengan intubasi tube, seperti; menyikat medium tempat perkembangan bakteri.
gigi dengan sikat gigi yang lembut, atau Membuat perasaan enak/nyaman.
menyeka dengan kain basah.
Berikan salep pelindung bibir dan minyak Mempertahankan kelembaban dan
pelumas mulut. mencegah kekeringan.
Rubah posisi endhotrakeal tube secara Mengurangi resiko perlukaan pada bibir
teratur sesaui jadwal dan mukosa mulut.
Intensive Care Unit 2015
 Intensive Care Unit 2015
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.

Tanda dan gejala:

Kehilangan berat nadan
Keengganan untuk makan
Mengeluh mengalami perubahan rasa
Penurunan tonus otot mulut
Peradangan pada rongga mulut
Hilangnya/hiperaktifnya bising usus
Tujuan
Pasien dapat:
Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan
laboratorium

Rencana Keperawatan
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Evaluasi kemampuan makan pasien Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit
untuk makan, tetapi pasien dengan
endotrakeal tube dapat menggunakan mag
slang atau memberi makanan parenteral
Observasi / timbang berat badan jika Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %)
memungkinkan. dan kekurangan intake nutrisi menunjang
terjadinya masalah katabolisma,
kandungan glikogen dalam otot dan
kepekaan terhadap pemasangan
ventilator.
Monitor keadaan otot yang menurun dan Menunjukan indikasi kekurangan energy
kehilangan lemak subkutan otot dan mengurangi fungsi otot-otot
 Intensive Care Unit 2015
pernapasan.
Catat pemasukan per oral jika Nafsu makan biasanya berkurang dan
diindikasikan. Anjurkan pasien untuk nutrisi yang masukpun berkurang.
makan. Menganjurkan pasien memilih makanan
yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai
anjuran)
Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya kelelahan,
memudah- kan masuknya makanan, dan
mencegah gangguan pada lambung.
Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang Fungsi sistem gastrointestinal sangat
melipitu; suara bising usus, catat terjadi pengting untuk memasukan makanan.
perubahan di dalam lambung seperti mual, Ventilator dapat memnyebabkan kembung
muntah. Observasi perubahan pergerakan pada lambung dan perdarahan lambung.
usus, misalnya ; diare, konstipasi.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari Mencegah terjadinya dehidrasi akibat
selama tidak terjadi gangguan jantung. penggunaan ventilator selama tidak sadar
dan mencegah terjadinya konstipasi.
KOLABORASI Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat
Aturlah diet yang diberikan sesuai sangat diperlukan selama pemasangan
keadaan pasien. ventilator untuk mempertahankan fungsi
otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat
berkurang dan penggunaan lemak
meningkat untuk mencegah terjadinya
produksi CO2 dan pengaturan sisa
respirasi.
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang Memberikan informasi yang tepat tentang
diindiksikan, seperti; serum, trnsferin, keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
BUN/ Creatine dan glukosa
 Intensive Care Unit 2015
Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera
pada jaringan paru, penurunan aktivitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.

Ditandai oleh :
Belum ada tanda dan gejala karena potensial

Tujuan
Individu mengenal faktor-faktor resiko
Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi
Menunjukan / mendemonstrasikan teknik-teknik untuk meningkatkan lingkungan
yang aman

Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya Intubasi, penggunaan ventilator yang
infeksi. lama, kelemahan umum, malnutrisi
merupakan faktor-faktor yang
memungkinkan terjadinya infeksi dan
penyembuhan yang lama.
Observasi warna, bau, dan karakteristik Kuning / hijau, bau sputum yang purulen
sputum. Catat drainase disekitar daerah merupakan indikasi infeksi. Sputum yang
trakeostomy. kental dan sulit dikeluarkan menunjukan
Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak
seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah sederhana, tetapi sangat penting sebagai
melaksanakan tindakan keperawatan. pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.
Pertahankan teknik suction secara steril
Bantu latihan napas dalam, batuk efektif Memaksimalkan ekspansi paru dan
dan ganti posisi secara berkala pengeluaran sekresi untuk mencegah
ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan
sekret.
 Intensive Care Unit 2015
Auskultasi suara napas Adanya ronchi atau wheezing menunjukan
adanya sekresi yang tertahan, yang
memerlukan ekspsktoran / suction.
Monitor / batasi kunjungan. Menghindari Individu dengan infeksi saluran napas atas,
kontak dengan orang yang menderita meningkatkan resiko berkembangnya
infeksi saluran napas atas. infeksi.
Anjurkan pasien untuk membuang sputum Mengurangi penularan organisme melalui
dengan tepat seperti dengan tissue dan sekresi/sputum
ganti balutan trakeostomy yang kotor.
Lakukan teknik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosa yang spesifik
harus memperoleh perlindungan infeksi
orang lain seperti TBC
Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang Membantu meningkatkan daya tahan
adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai tubuh dari penyakit dan mengurangi resiko
toleransi cardiak. infeksi akibat sekresi yang stasis.
Bantu perawatan diri dan keterbatasan Menunjukan kemampuan secara umum
aktivitas sesuai toleransi. Bantu program dan kekuatan otot dan merangsang
latihan. pengembalian sistem imun
KOLABORASI Mungkin dibutuhkan untuk
Periksa sputum kultur sesuai indikasi mengidentifikasi patogen dan pemberian
antimikroba yang sesuai
Berikan antibiotik sesuai indikasi Satu atau beberapa agent diberikan
tergantung dari sifat patogen dan infeksi
yang terjadi.
 Intensive Care Unit 2015
Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

Tanda dan gejala :

Bertanya tentang perawatan
Meminta informasi
Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru
Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah

Tujuan
Partisipasi dalam proses belajar
Kriteria :
Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.
Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya
Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator
Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai keperluan individu

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL
INDEPENDENT
Tentukan kemampuan dan kemauan Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi
belajar belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat
mengatasi perasaan takut terhadap mesin
dan mempunyai syarat--syarat dalam
kemampuan untuk belajar dalam semua
situasi.
Diskusikan tentang kondisi tertentu yang Dengan diskusi dapat meningkatkan
memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan pengetahuan dasar pasien dan keluarga
pengobatan jangka panjang atau jangka sehingga dapat membuat keputusan
pendek. sesuai dengan informasi yang diberikan.
 Intensive Care Unit 2015
Usaha ini dapat ditruskan dalam beberapa
minggu. Bila tidak menggunakan ventilator
dapat meningkatkan PCO2, dispnea,
cemas, tachycardia, berkeringat, sianosis.
Jelaskan tentang penggunaan Ventilator Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh
kepada pasien dan keluarga akibat pemakaian Ventilator, dimana perawat
pemakaian Ventilator dalam gaya hidup harus mengerti pemakaian vemtilator
dan perubahan-perubahan kemauan dan dalam waktu 24 jam.
ketidak- mauan untuk menggunakan
Ventilator.
Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri Mengembalikan perhatian pada keadaan
dan sosialisasi. aktivitas normal, peningkatan daya tahan
dan membantu kemandirian pasien.
Ulangi informasi yang diberikan ; pola Mempertinggi penyembuhan dan
dalam nutiri, makanan tambahan. kepercaya- an, kebutuhan individu pada
pertemuan mendatang.
Rekomendasikan pada klien/keluarga Meningkatkan rasa aman tentang
tentang pelaksanaan resusitasi kemampuan untuk mengatasi keadaan
emergency.
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan Pendekatan secara tim digunakan untuk
bagi perawat yang akan melaksanakan mengkoordinir perawat dan pasien serta
perawatan Ventilator pada pasien di memberikan pendidikan kesehatan sesuai
rumah. kebutuhan pasien.