INTRODUCTION

An opportunistic fungal infection of the oral cavity by an increased growth of

Candida species is termed oral candidiasis. The most common species being Candida
albicans and the other species include Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida
pseudotropicalis, Candida guilliermondii, Candida parapsilosis, and Candida
krusei.1 Oral candidiasis is also known as oral candidosis, oral thrush, moniliasis, oral
mycosis, oral yeast infection, or Candidal stomatitis. Candidal species are relatively
common inhabitant of the oral cavity, gastrointestinal tract, and vagina of clinically
normal persons. The mere presence of the fungus is not sufficient to produce disease.
There must be actual penetration of the tissues, although such invasion is usually
superficial and occurs only under certain circumstances. Conventionally, oral
candidiasis is divided into acute or chronic candidiasis. The modified classification
was given by Samarnayake and Yacoob, Holmstrup and Axel in 1990 as primary oral
candidiasis (the condition is confined to the mouth) and secondary oral candidiasis
(occurs secondary to thymic aplasia and candidosis endocrinopathy syndrome).2
Incidence of mucosal candidiasis is high in patients with immunocompromised state.
This lesion is reported equally in both the genders worldwide, except in places where
males with HIV infection outnumber females. Predominantly, it is seen in the middle
or older age group people.3 Inhaled corticosteroids (ICS) being one of the
predisposing factors for oral candidiasis, causes disturbed oral ecology, or marked
changes in the oral microbial flora resulting in oral thrush. The management of oral
thrush includes topical antifungal applications containing the polyene drugs like
Nystatin and Amphotericin or azole group drugs like Clotrimazole, Fluconazole, and
Ketoconazole.

CASE REPORT

A 55-year-old male patient visited the Department of Oral Medicine and Radiology
with the complaint of itching and burning sensation in his mouth since one and a half
month. Burning sensation increased on taking spicy food. A medical history revealed
that he was hypertensive and was asthmatic since 6 years. He was treated for asthma
with bronchodilator (Salbutamol with Ipratropium bromide) as a reliever. Because of
increased frequencies of asthmatic exacerbations his physician prescribed him (ICS
beclomethasone 400 g) which the patient was using for about 3 months. On intraoral
examination, diffuse curdy white patches were seen on his right and left buccal
vestibules and mucosa, as well as on his hard palate and soft palatal region (Figures 1
and 2).

Lesions were scrapable and left diffuse erythematous areas on scraping. Smear made
from scrapings of lesions were sent for cytological examination which confirmed the
presence of candidal hyphae (Figure 3).

To rule out any underlying systemic causes complete hemogram and rapid test for
HIV was done which revealed all values within the normal range and nonreactive
status for HIV. Based on history, clinical presentation and cytological report, final
diagnosis of drug-induced pseudomembranous candidiasis was made. The patient was
advised to follow strict oral hygiene measures and he was also asked to use spacer
along with metered dose inhaler (MDI) while using steroid inhaler with topical
application of clotrimazole 1% mouth paint around 4-5 times per day for about 2
weeks. The patient was reviewed after 15 days where he presented with complete
remission of the lesions (Figures 4 and 5).

DISCUSSION

Fungal infections in humans caused by various Candida species range from certain
inconsequential condition like oral or genital candidiasis to super-infections in
patients with systemically immunocompromised conditions.4 Carriage rates of
Candidal species in the general population have been reported to range from 20% to
75% without any symptoms. The incidence rates of C. albicans in the oral cavity of
neonates, healthy children and healthy adults have been reported to be between 45-
65% and 30-45%, respectively. 50-65% of people who wear removable dentures, 65-
88% in those residing in acute and long-term care facilities, 90% of patients with
acute leukemia undergoing chemotherapy and 95% of patients with HIV. Candidal
species are considered among the normal commensal of the mouth.1 Certain factors
that predispose the host to oral candidiasis are physiologic like old age, infancy and
pregnancy with altered immunity, local trauma, poor denture hygiene, malnutrition,
usage of broad-spectrum antibiotics, corticosteroids, immune defects like in HIV
infection, thymic aplasia, endocrine disorders, malignancies like leukemia,
agranulocytosis, hyposalivation due to autoimmune diseases or head and neck
radiation, certain cytotoxic medications.2 Candidal overgrowth due to predisposing
factors, can lead to local discomfort, an altered taste sensation, dysphagia from
oesophageal overgrowth. These can lead to malnutrition, delayed recovery, and long-
term hospital stay. Systemic candidiasis is associated with a mortality rate of 71% to
79%.

Traditionally, the most commonly used classification of oral candidosis divides the
infection into four types including (1) acute pseudomembranous candidosis (thrush),
(2) acute atrophic (erythematous) candidosis, (3) chronic hyperplastic candidosis, and
(4) chronic atrophic (erythematous) candidosis. Chronic hyperplastic type is further
divided into subtypes based on localisation pattern, they are (a) Chronic oral
candidosis (candidal leukoplakia), (b) endocrine candidosis syndrome, (c) Chronic
localised mucocutaneous candidosis, and (d) Chronic diffuse candidosis.3 Different
presentations of oral candidiasis (either primary or secondary) are (1)
pseudomembranous variant, (2) erythematous variant, and (3) hyperplastic variant.2
Pseudomembranous candidosis (oral thrush) presents as creamy white lesions on the
oral mucosa and a diagnostic feature of this infection is that these plaques can be
removed by gentle scraping leaving behind an underlying erythematous mucosal
surface. Histological examination of recovered pseudomembranes reveals
desquamated epithelial cells together with yeast and filamentous forms of Candida.
The infection has, traditionally, been regarded as an acute condition often affecting
newborn babies where there is an immature immune system. In older individuals,
acute pseudomembranous candidosis often occurs when there is a nutritional
limitation, local immune suppression (e.g. steroid inhaler administration for the
treatment of asthma), or an underlying disease most notably HIV infection and AIDS.

Bronchial asthma is a chronic inflammatory disease of the respiratory system which is

characterized by dyspnea, shortness of breath, coughing, and wheezing due to the
narrowing of the bronchial airways by muscle spasm, mucosal swelling or nasal and
bronchial secretions. An immune complex allergic reaction is suggested to be the
etiological factor.6

Bronchial asthma itself will not cause any oral lesions but indirect effects of asthma
drug therapy can induce clinical lesions. Patients most prone to develop oral
manifestations are chronic asthmatics who use corticosteroid inhalants since these are
the main stay therapeutic agents in the management of bronchial asthma.7 Repeated
contact of steroid inhalant on the oral mucosa can result in the development of acute
pseudomembranous candidiasis (oral thrush) because of fungal overgrowth in an area
of localized immunosuppression.7 According to Salzman et al. increased
concentration of glucose in saliva resulting from the effect of deposited
corticosteroids may be responsible for oral candidiasis.8 A study done in 2013 showed
that a relative risk is the highest in the first 3 months of ICS usage, but remain
increased up to at least 1 year after ICS initiation.9 This steroid-induced infection
consists of C. albicans colonies that appear as curdy white lesions located commonly
on the soft palate and oropharynx. Eventually, the white precipitates peel off leaving
behind an intensely erythematous and raw-looking area

In this reported case, along with a proper history and clinical evaluation, patient was
also analysed for underlying systemic causes. Once the final diagnosis was arrived,
appropriate treatment was considered by the use of spacer along with metered dose
steroid inhaler and topical application of antifungal agent clotrimazole 1% mouth
paint for 2 weeks. It was effective enough in healing the lesions. Measures like rinsing
the mouth with water after MDI use can also prevent the occurrence of oral
candidiasis.10 When the patient was re-evaluated during follow-up visit, he presented
with complete remission of the lesions.

CONCLUSION

Diagnosing oral fungal lesions along with appropriate management measures are the
prime responsibilities of any dental professional. Carefully recording the medical
history is important in identifying this clinical problem. Predisposing factors should
be treated or eliminated where feasible. Since topical anti-candidal therapy is
efficacious in the management of oropharyngeal candidiasis, it alone is not sufficient
in asthmatic patients who continue to use steroid inhalers. The effective measure is
either to change the medication to a non-steroid inhaler after consulting the patients
physician or to use a spacer along with MDI so that less medication gets deposited in
the mouth or throat and then concomitantly instituting anti-candidal therapy. The
prognosis is good for oral candidiasis with appropriate and effective treatment.
PENDAHULUAN

Infeksi jamur oportunistik pada rongga mulut oleh peningkatan pertumbuhan spesies
Candida disebut kandidiasis oral. Spesies yang paling umum adalah Candida albicans
dan spesies lainnya termasuk Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida
pseudotropicalis, Candida guilliermondii, Candida parapsilosis, dan Candida krusei.
Kandidiasis oral juga dikenal sebagai candidosis oral, sariawan oral, moniliasis,
mycosis oral, oral infeksi ragi, atau stomatitis kandida. Spesies candidal adalah
penghuni rongga mulut, saluran gastrointestinal, dan vagina normal orang normal.
Kehadiran jamur saja tidak cukup untuk menghasilkan penyakit. Harus ada penetrasi
jaringan yang sebenarnya, meski invasi semacam itu biasanya dangkal dan hanya
terjadi dalam keadaan tertentu. Secara konvensional, kandidiasis oral dibagi menjadi
kandidiasis akut atau kronis. Klasifikasi yang dimodifikasi diberikan oleh
Samarnayake dan Yacoob, Holmstrup dan Axel pada tahun 1990 sebagai kandidiasis
oral primer (kondisi terbatas pada mulut) dan kandidiasis oral sekunder (terjadi
sekunder akibat aplasia thymus dan kandidiasis endokrinopati) . Timbulnya
kandidiasis mukosa adalah tinggi pada pasien dengan keadaan immunocompromised.
Lesi ini dilaporkan sama pada kedua jenis kelamin di seluruh dunia, kecuali di tempat
di mana laki-laki dengan infeksi HIV melebihi jumlah wanita. Terutama, terlihat pada
kelompok usia menengah atau lebih tua. Kortikosteroid inhalasi (ICS) menjadi salah
satu faktor predisposisi kandidiasis oral, menyebabkan ekologi oral terganggu, atau
perubahan yang mencolok pada flora mikroba oral yang mengakibatkan sariawan
oral. Pengelolaan sariawan mencakup aplikasi antijamur topikal yang mengandung
obat poline seperti obat golongan Nystatin dan Amfoterisin atau azol seperti
Clotrimazole, Fluconazole, dan Ketoconazole.

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun mengunjungi Departemen Kesehatan Mulut

dan Radiologi dengan keluhan gatal dan sensasi terbakar di mulutnya sejak satu
setengah bulan. Sensasi terbakar meningkat saat mengkonsumsi makanan pedas.
Sebuah riwayat medis mengungkapkan bahwa ia menderita hipertensi dan menderita
asma sejak 6 tahun. Ia dirawat karena asma dengan bronkodilator (Salbutamol dengan
Ipratropium bromida) sebagai pereda. Karena peningkatan frekuensi eksaserbasi asma
dokternya memberi resep kepadanya (ICS beclomethasone 400 g) yang pasien
gunakan selama sekitar 3 bulan. Pada pemeriksaan intraoral, bercak putih terlihat di
kanan dan kiri vestibulum bukal dan mukosa, serta pada langit-langit keras dan daerah
palatal lunak (Gambar 1 dan 2).
Lesi terkelupas dan meninggalkan daerah eritematosa yang menyebar pada gesekan.
Smear yang dibuat dari bekas luka lesi dikirim untuk pemeriksaan sitologi yang
mengkonfirmasi adanya hifa candidal (Gambar 3).

Untuk mengesampingkan penyebab sistemik, tes cepat untuk HIV dilakukan yang
mengungkapkan semua nilai dalam rentang normal dan status nonreaktif untuk HIV.
Berdasarkan riwayat, presentasi klinis dan laporan sitologi, dibuat diagnosis akhir
kandidiasis pseudomembran yang diinduksi obat. Pasien disarankan untuk mengikuti
tindakan kebersihan mulut yang ketat dan dia juga diminta untuk menggunakan
spacer bersama dengan metered dose inhaler (MDI) saat menggunakan inhaler steroid
dengan aplikasi topikal clotrimazole 1% sekitar 4-5 kali per hari selama sekitar 2
minggu. Pasien ditinjau ulang setelah 15 hari di mana dia memberikan remisi lengkap
dari lesi (Gambar 4 dan 5).

DISKUSI

Infeksi jamur pada manusia yang disebabkan oleh berbagai spesies Candida berkisar
dari kondisi seperti kandidiasis oral atau genitalis hingga infeksi pada pasien dengan
kondisi sistem imunokompromik. Tingkat pengangkutan spesies Candida pada
populasi umum telah dilaporkan berkisar antara 20% sampai 75 % tanpa gejala
apapun Tingkat kejadian C. albicans di rongga mulut neonatus, anak-anak sehat dan
orang dewasa sehat dilaporkan masing-masing antara 45-65% dan 30-45%. 50-65%
orang yang memakai gigi tiruan dilepas, 65-88% pada mereka yang berada di fasilitas
perawatan akut dan jangka panjang, 90% pasien dengan leukemia akut menjalani
kemoterapi dan 95% pasien dengan HIV. Spesies candela dipertimbangkan di antara
kelenjar komensal normal. Faktor-faktor tertentu yang mempengaruhi host terhadap
kandidiasis oral adalah fisiologis seperti usia tua, bayi dan kehamilan dengan imunitas
yang berubah, trauma lokal, kebersihan gigi tiruan yang buruk, kekurangan gizi,
penggunaan antibiotik spektrum luas , kortikosteroid, kekebalan tubuh seperti infeksi
HIV, aplasia timus, kelainan endokrin, keganasan seperti leukemia, agranulositosis,
hiposalivasi akibat penyakit autoimun atau radiasi kepala dan leher, obat sitotoksik
tertentu.2 Pertumbuhan berlebih yang berlebihan karena faktor predisposisi, dapat
menyebabkan ketidaknyamanan lokal. , sensasi rasa yang berubah, disfagia akibat
pertumbuhan berlebih esofagus. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi, tertunda
pemulihan, dan tinggal di rumah sakit jangka panjang. Kandidiasis sistemik dikaitkan
dengan tingkat kematian 71% sampai 79%.

Secara tradisional, klasifikasi candidosis oral yang paling umum digunakan membagi
infeksi menjadi empat jenis termasuk (1) candidosis pseudomembab (kandidiasis)
akut, (2) candidosis atrofi akut (eritematosa), (3) candidosis hiperplastik kronis, dan
(4) atrofik kronis (eritematosa). Tipe hiperplastik kronis dibagi lagi menjadi subtipe
berdasarkan pola pelokalan, yaitu: (a) candidosis kronis (leukoplakia oral), (b)
sindroma candidosis endokrin, (c) candidosis mukokutan kronis lokal, dan (d)
candidosis diffuse kronis. Presentasi yang berbeda dari kandidiasis oral (baik primer
maupun sekunder) adalah (1) varian pseudomembran, (2) varian eritematosa, dan (3)
varian hiperplastik.2 Kandidiasis konglomerat (sariawan oral) hadir sebagai lesi putih
krem pada mukosa oral dan diagnostik. ciri dari infeksi ini adalah bahwa plak ini
dapat diangkat dengan goresan lembut meninggalkan permukaan mukosa
erythematous yang mendasarinya. Pemeriksaan histologis pseudomembran pulih
kembali menunjukkan sel epitel deskuamasi bersama dengan bentuk ragi dan filamen
Candida. Infeksi secara tradisional dianggap sebagai kondisi akut yang sering
menyerang bayi yang baru lahir dimana ada sistem kekebalan tubuh yang belum
matang. Pada orang yang lebih tua, candidosis pseudomembab akut sering terjadi bila
ada keterbatasan nutrisi, penekanan kekebalan lokal (misalnya pemberian inhaler
steroid untuk pengobatan asma), atau penyakit yang mendasarinya terutama infeksi
HIV dan AIDS.

Asma bronkial adalah penyakit peradangan kronis pada sistem pernafasan yang
ditandai dengan dyspnea, sesak napas, batuk, dan mengi karena penyempitan saluran
udara bronkial akibat spasme otot, pembengkakan mukosa atau sekret hidung dan
bronkial. Reaksi alergi kompleks imun disarankan menjadi faktor etiologis.6
Asma bronkial sendiri tidak akan menyebabkan lesi oral tapi efek tidak langsung
terapi obat asma dapat menyebabkan lesi klinis. Pasien yang paling rentan untuk
mengembangkan manifestasi oral adalah penderita asma kronis yang menggunakan
inhalant kortikosteroid karena ini adalah agen terapeutik utama dalam pengelolaan
asma bronkial.7 Kontak berulang kali terhirup steroid pada mukosa oral dapat
menyebabkan perkembangan kandidiasis pseudomembran akut (oral sariawan) karena
pertumbuhan berlebih jamur di area imunosupresi terlokalisasi.7 Menurut Salzman
dkk. peningkatan konsentrasi glukosa dalam air liur akibat efek kortikosteroid yang
diendapkan mungkin bertanggung jawab atas kandidiasis oral.8 Sebuah studi yang
dilakukan pada tahun 2013 menunjukkan bahwa risiko relatif adalah yang tertinggi
dalam penggunaan ICS 3 bulan pertama, namun tetap meningkat hingga setidaknya 1
tahun setelah inisiasi ICS.9 Infeksi yang disebabkan steroid ini terdiri dari koloni C.
albicans yang tampak sebagai lesi putih curdy yang biasanya ditemukan di langit-
langit lunak dan orofaring. Akhirnya, kulit putih mengeras terlepas dari area yang
sangat eritematosa dan tampak mentah

Dalam kasus yang dilaporkan ini, bersamaan dengan riwayat dan evaluasi klinis yang
tepat, pasien juga dianalisis untuk penyebab sistemik yang mendasarinya. Setelah
diagnosis akhir tiba, pengobatan yang tepat dipertimbangkan dengan menggunakan
spacer bersamaan dengan penghirup steroid dosis terukur dan aplikasi topikal dari
obat antijamur klotrimazol 1% cat mulut selama 2 minggu. Itu cukup efektif dalam
penyembuhan lesi. Tindakan seperti membasahi mulut dengan air setelah penggunaan
MDI juga dapat mencegah terjadinya kandidiasis oral.10 Ketika pasien dievaluasi
ulang selama kunjungan tindak lanjut, dia mempresentasikan pengampunan lengkap
lesi

KESIMPULAN

Mendiagnosis lesi jamur mulut bersamaan dengan tindakan pengelolaan yang tepat
adalah tanggung jawab utama setiap profesional gigi. Mencatat riwayat kesehatan
dengan hati-hati penting dalam mengidentifikasi masalah klinis ini. Faktor
predisposisi harus ditangani atau dihilangkan jika memungkinkan. Karena terapi anti-
candidal topikal berkhasiat dalam pengelolaan kandidiasis orofaringeal, hanya saja
tidak cukup pada pasien asma yang terus menggunakan inhaler steroid. Tindakan
efektifnya adalah mengganti obat ke inhaler non-steroid setelah berkonsultasi dengan
dokter pasien atau menggunakan spacer bersama dengan MDI sehingga kurang obat
disimpan di mulut atau tenggorokan dan kemudian secara bersamaan menerapkan
terapi anti-candidal. Prognosisnya bagus untuk kandidiasis oral dengan pengobatan
yang tepat dan efektif.