FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGIA HUMANA

CASO CLINICO

ASESORA DEL INTERNADO : PSIC. VICTOR RUBEN LAURA MACHACA

ASESOR DE CENTRO : PSIC. NORMA YANINA SANCA QUISPE

INTERNO : IVAN ROY HUACOTO CCACHA

CODIGO : 2011221115

SEMESTRE : IX

INTERNADO :I

JULIACA JULIO DEL 2017

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 INTRODUCCIN

La experiencia que a continuacin describir forma parte de la sistematizacin de un

trabajo psicoteraputico que implementamos desde la primera consulta que por la
situacin urgente en la que este paciente se encontraba requera de una pronta
intervencin.

Representa tambin una oportunidad de aprender a travs de este paciente, ya que a lo

largo del proceso nos iba indicando el comps y el ritmo con el que deseaba ser ayudado.

Este caso tambin me permite una reflexin en la cual estamos inmersos los
profesionales de la salud Mental y afines, ya que he podido comprobar cuan delicado
resulta el trabajo nuestro, por la enorme responsabilidad que tenemos cuando nos
hacemos cargo de ese ser humano que sufre y acude a nosotros para ser aliviado.

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 ANAMNESIS
1.- Datos de Filiacin:

- Nombres y apellidos : N.Y. C.

- Edad : 8 aos
- Grado de Instruccin : 2 primaria
- Ocupacin y/o Profesin : Estudiante
- Sexo : Masculino
- Religin : Cristiana
- Centro de Estudios : I.E.P. MARTN LUTERO
- Lugar de Residencia : Juliaca
- Lugar de Entrevistas : Consultorio de I.E.P. MARTN LUTERO
- Fecha de evaluacin : 08, 15 Y 22 de junio del 2017
- Examinador : Ivan Roy Huacoto Ccacha

2. Motivo de consulta:
Se presenta una ficha de derivacin por parte de la docente al departamento de
orientacin y consejera refirindose El evaluado es un nio muy inquieto y que tiene
problemas de aprendizaje.

3. Problemtica Actual:
El evaluado acude al departamento de orientacin y consejera mediante la derivacin
que hace la docente de aula, manifiesta que evaluado es un nio muy colaborador pero
que presenta problemas de aprendizaje ya que no realiza clculos aritmticos y tampoco
realiza las tareas asignadas; no lee y a menudo sale del saln de clases a realizar otras
actividades como son el de jugar. Este comportamiento ya es recurrente desde hace un
ao atrs pues el evaluado no mostraba inters en el estudio y que en casa tampoco
hubo apoyo para mejorar esta situacin actual.

Al momento de hacer la entrevista se observ que el evaluado muestra descuido en el

aseo personal, es muy inquieto y distrado; muestra un cierto desgano al realizar las
asignaciones que se le encomienda puesto que dichas asignaciones lo realiza de manera
rpida con el afn de poder jugar. Por otra parte, al recabar informacin sobre el evaluado
se indica que no se pudo concretar la reunin con su madre o familiares cercanos; solo se
recabo informacin por parte de la docente de aula. Por consiguiente, la docente de aula

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describe al nio como colaborador, inquieto, impulsivo, fastidia a sus compaeros, no lee,
no resuelve las tareas que se les asigna, no puede resolver clculos aritmticos bsicos
que para su edad ya debera de realizarlos; todo esto conlleva que tenga un retraso
significativo en desarrollo de su aprendizaje.

- Tiempo del problema actual.

Un ao medio
- Forma de inicio
Progresivo puesto que se encontr referencias del ao pasado; como son las
fichas de derivacin por parte de la docente de aula.
- Sntomas principales
Falta inters de estudio
Problemas de clculos matemticos
Problemas de lectura y escritura
hipoprosexia
- Factores precipitantes (que origina la enfermedad a su criterio paciente)
Atencin y concentracin disminuida sumada a esto el desinters de los docentes y
familiares.

4. Historia Personal:
- Pre natal y perinatal
No hay referencia en cuanto a su desarrollo se refiere, puesto que no se logr comunicar
con algn pariente el cual pueda brindar la informacin respectiva.

- Primera infancia
Su desarrollo sensorio motor fue normal ya que era muy activo, su crecimiento era
adecuada porque estaba a la altura de todos los nios de su edad, su desarrollo cognitivo
es lento porque segn informa la docente de aula tiene dificultades para concentrarse y
resolver problemas de su edad, en su desarrollo psicosocial es participativo y extrovertido.

- Infancia Media
El evaluado es catalogado por la docente como un nio inquieto y extrovertido su mayor
tiempo se la pasa jugando, el nio indica en la entrevista que la mayor parte del tiempo la

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pasa con sus hermanos puesto que su madre trabaja y sale temprano de casa y llega a
altas horas de la noche.
- Historia Familiar (descripcin y actitudes de cada uno de los miembros que
conforma su familia)
- Dinmica familiar
La familia del evaluado est conformada por sus dos padres; los cuales trabajan de Lunes
a Domingo, el evaluado es quinto de seis hermanos as que en su mayora de tiempo la
pasa con sus hermanos. Percibe en su familia desunin, refiere que sus padres no han
estado cerca de l; como los dos salan a trabajar yo y mis hermanos nos encargbamos
de los quehaceres de la casa. Su padre trabajaba, y dice: a veces no lo vea en toda la
semana, slo permaneca unas horas en casa, nos traa algo de comer y despus se iba
para ayudar a mi mam, el Domingo tambin le ayudaba.

El Padre.
Su padre tiene 52 aos trabaja en construccin civil; por su trabajo casi no para en casa y
solo lo ve los fines de semana; tambin hace referencia que bebe mucho.

La Madre.
Su madre tiene 49 aos, es comerciante y por su trabajo no para en casa pues el
evaluado refiere que sale temprano de casa y llega por la noche.

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 EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres : N.
Edad : 8 aos
Sexo : Masculino
Lugar en la familia : 5/6
Grado de instruccin : 2do grado de primaria
Lugar de Procedencia : Juliaca
Informantes : El estudiante y el docente de aula
Centro de estudios : Departamento orientacin y consejera de la I.E.G.P
Martin Lutero
Fecha de evaluacin : 08, 15, 22 de junio del 2017
Examinador : Ivan Roy Huacoto Ccacha

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Se presenta una ficha de derivacin por parte de la docente al departamento
de orientacin y consejera refirindose El evaluado es un nio muy inquieto y
que tiene problemas de aprendizaje.

III. ACTITUD. PORTE Y COMPORTAMIENTO

Al momento de la entrevista el evaluado se presenta colaborador al
momento de hacer las asignaciones que se le pide que realice; su apariencia va de
acorde a su edad cronolgica, es muy inquieto y distrado; existe un cierto descuido en
cuanto al aseo personal.

IV. ATENCIN, CONCIENCIA Y ORIENTACIN

Atencin Conciencia: Se distrae con facilidad y realiza las
asignaciones de manera muy rpida.
Orientacin: Se ubica en espacio de manera acertada pero hay
dificultades en cuanto al tiempo.
V. LENGUAJE
Su comunicacin es adecuada para su edad, lenguaje fluido. Algunas veces
cuando hablaba de sus dificultades el evaluado muestra una actitud de
resistencia.

VI. PENSAMIENTO

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 Curso y contenido: Su pensamiento y capacidad ideativa est interferida por
su estado de desarrollo de aprendizaje, se manifiesta ante las dificultades del
entorno. Por otro lado, su capacidad discriminativa se ve afectada por la
fantasa e ilusin a la cual recurre ya que es la forma de acceder a gratificarse
y obtener lo que la realidad no le provee, lo que se observa en sus relaciones
interpersonales.

VII. PERCEPCIN
Los estmulos no son captados y comprendidos de tal forma que sean
procesados adecuadamente.

VIII. MEMORIA
El evaluado no presenta alteraciones en cuanto a la memoria de corto y largo
plazo se refiere.

IX. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

Es en esta rea donde hay problemas para su edad y el grado donde se
encuentra debera ya poder leer y escribir y hacer clculos aritmticos bsicos.
Pero no logra resolver.

X. ESTADO DE NIMO Y AFECTOS

El evaluado se encuentra colaborador y participativo en cuanto a la entrevista;
es un nio alegre y extrovertido. El nio menciona que le gustara pasar ms
tiempo con su mama.

XI. COMPRENSIN Y GRADO DE INCAPACIDAD DEL PROBLEMA O

ENFERMEDAD.
Por su corta edad aun no es consciente del problema que atraviesa; y es que
su desarrollo de aprendizaje es muy lento y esto ya le est afectando en
cuanto al mbito social.

XII. RESUMEN
El evaluado muestra problemas de aprendizaje, lenguaje expresivo y
comprensivo alterado pues no lee ni escribe con normalidad; por consiguiente
su desarrollo es muy lento.

CONCLUSIN
Se concluye que presenta afectada sus funciones psquicas superiores por lo
cual no se est desarrollando con normalidad.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:

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 El evaluado es un nio de 8 aos de edad; es de tez cobriza, contextura
gruesa y se presenta a la entrevista con el uniforme respectivo de la institucin;
se percibe falta de aseo personal. El evaluado tiene una inteligencia promedio
normal bajo; as mismo presenta una alteracin de modo significativo tanto en
el rendimiento aritmtico como el de lectura u ortografa. Por tal modo presenta
un problema relacionado con la educacin y el alfabetismo. Z55.
EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I:
Eje II: Z03.2
Eje III: Z03.2
Eje IV: Z62.4 Z55 problemas relacionados con la educacin y el alfabetismo.
Eje V: EEAG = 69
PRONSTICO
Favorable
RECOMENDACIONES
Segundo se recomienda hacer un seguimiento sobre su aprendizaje y
rendimiento acadmico.