Anda di halaman 1dari 11

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : Panduan Tindakan Invasif dan Tindakan Non Invasif

BAB I
DEFINISI

1. Tindakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
2. Tindakan Invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh.
3. Tindakan Non invasif adalah pengobatan konservatif yang tidak memerlukan sayatan
kedalam tubuh atau penghapusan jaringan.
4. Resiko Medik adalah keadaan atau situasi yang tidak diinginkan yang mungkin setelah
dilakukannya tindakan medik oleh dokter.
BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAYANAN
1. Setiap tindakan invasif harus dilakukan persetujuan tindakan kedokteran agar tidak
muncul gugatan atau tuntutan malpraktek medik.
2. Setiap tindakan yang dilakukan harus dicatat didalam rekam medis pasien (lembar
asuhan terintegrasi).
3. Setiap hasil tindakan invasif harus dicatat dalam rekam medis pasien (lembar asuhan
terintegrasi).
4. Tidak semua tindakan invasif dilakukan oleh dokter spesialis dan dokter umum,
terdapat daftar tindakan invasif yang dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan
yang lain (perawat, perawat gigi, fisioterafis).

B. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER


1. Persiapan pra-bedah
2. Persiapan bedah terdiri dari :
a. Pre operasi :
Sign-in
Time-out
b. Intra operasi
c. Post operasi
Sign-out (periode sebelum pasien meninggal ruang bedah)
3. Persiapan pasca bedah

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
2. Asuhan keperawatan intra operasi
3. Asuhan keperawatan post operasi

D. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER


Semua tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis ataupun non medis
dilakukan pencatatan di catatan pelayanan pasien terintegrasi (CPPT) yang berdasarkan
standar prosedur operasional (SPO) disetiap tindakan.
Dan selalu diinformasikan segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien baik itu hal
yang baik atau yang tidak menyenangkan pada pasien tentang kondisi pasien.

E. DAFTAR TINDAKAN INVASIF DAN TINDAKAN NON INVASIF YANG DI


DELEGASIKAN :
1. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat antara lain:
a. Pasang IV kateter
b. Lepas IV kateter
c. Pasang urine kateter
d. Lepas urine kateter
e. Pasang NGT (Naso Gastric Tube)
f. Lepas NGT (Naso Gastric Tube)
g. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV)
h. Hukna tinggi dan rendah
i. Tindakan hecting dan lepas hecting
j. Sirkumsisi tanpa kelainan
k. Debridement luka tanpa komplikasi
l. Ekstraksi kuku
m. Insisi abses
n. Cross insisi
o. Irigasi telinga

2. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat anastesi antara lain:


Anastesi lokal

3. Pendelegasian prosedur invasif kepada perawat gigi antara lain :


a. Tambal Gigi
b. Pembersihan karang gigi

4. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat antara lain :


a. Pemberian nebulizer
b. Pencampuran obat injekasi

5. Pendelegasian prosedur non invasif kepada dokter umum antara lain:


a. USG (ultrasonograpy) untuk PONEK

6. Pendelegasian prosedur non invasif kepada radiografer antara lain:


a. Fhoto thorax
b. Fhoto abdomen
c. Ct-Scant

7. Pendelegasian prosedur non invasif kepada perawat


Seluruh standar prosedur operasional (SPO) keperawatan dasar, dapat dilakukan oleh
seluruh perawat di setiap unit keperawatan.
I. PERSIAPAN TINDAKAN INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER
A. PERSIAPAN PRA-BEDAH
1. Dokter bedah melakukan kunjungan pra bedah yang meliputi:
a. Dokter mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identitas
pasien, pemahaman diagnosa dan prosedur bedah/medik yang akan
dilakukan.
b. Dokter menganamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis,
termasuk pengalaman operasi serta kebiasaan.
c. Dokter melakukan pemeriksaan fisik melakukan inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi.
d. Dokter mempelajari hasil pemeriksaan penunjang medik.
e. Dokter menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan.
f. Dokter menginformasikan kepada pasien/ keluarga tentang prosedur,
manfaat dan resiko tindakan operasi.
g. Bila pasien dan keluarga setuju dilakukan tindakan, dokter bedah
mengkonsulkan kepada spesialis lain yang terkait.
2. DPJP menentukan dokter konsulen dan menghubungi dokter tersebut serta
menjelaskan secara lisan mengapa diperlukan konsul. Permintaan konsul ini
juga dapat dilakukan melalui perawat.
3. Dokter konsulen melakukan pemeriksaan dan evaluasi
4. Bila tidak perlu dilakukannya tindakan pembedahan, maka dokter konsulen
akan mengisi lembar konsultasi dan konsul selesai.
5. Bila perlu dilakukan tindakan pembedahan:
a. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan atau bersama-sama
dengan dokter konsulen berbicara dengan pasien dan atau anggota
keluarganya untuk memberikan penjelasan mengapa perlunya
konsultasi dan tujuannya.
b. Bila pasien dan atau keluarganya setuju maka konsul dilanjutkan dan
melengkapi informed concent.
c. Bila pasien dan atau keluarga tidak setuju maka konsul dibatalkan dan
DPJP melanjutkan tindakannya dan melengkapi surat penolakan.
6. Bila tindakan pembedahan disetujui maka, dokter bedah (DPJP) dan
konsulen melengkapi status permintaan pemeriksaan lanjut.
7. Perawat (ruang rawat inap, IGD, poli klinik dan instalasi kebidanan)
menghubungi dokter anastesi.
8. Dokter anastesi melakukan kunjungan pra anastesi
9. Dokter anastesi membuat rencana pengelolaan anastesi meliputi.
a. Dokter melakukan identifikasi pasien
b. Dokter melakukan wawancara dan pemeriksaan tanda-tanda vital
c. Dokter menanyakan riwayat penyakit, alergi, kebiasaan, riwayat
anastesi terdahulu, pengobatan saat ini
d. Dokter menilai status fisik pasien (menentukan ASA)
10. Dokter anastesi meminta dan mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan
konsultasi yang diperlukan untuk tindakan anastesi
11. Dokter anastesi menentukan obat-obatan dan teknik yang diperlukan untuk
tindakan anastesi
12. Dokter anastesi menjelaskan tentang kondisi pasien kepada pasien atau
keluarga, meliputi diagnosis kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit
anastesi serta kemungkinan komplikasi intra maupun paska anastesi
13. Dokter anastesi mengisi form ceklist assesmen anastesi dan menanda
tangani blangko terkait dengan anastesi
14. Perawat ruangan memberikan surat persetujuan (inform concent) untuk
dilakukan tindakan invasif (tindakan pembedahan), setelah mendapatkan
penjelasan dari DPJP
15. Perawat ruangan memberikan konseling tentang:
a. Perawat mengajarkan cara melakukan nafas dalam dan batuk efektif
b. Perawat mengajarkan mobilisasi ringan
c. Perawat pengajarkan efek dari pembiusan
16. Dokter memberikan instruksi untuk dilakukan pemeriksan penunjang antara
lain:
a. Darah lengkap, BSS, HIV, Urium, Kreatinin, HBSAg, CTBT
b. EKG
c. Rontgen
d. USG
17. Petugas meminta pasien agar melepas protease seperti gigi palsu, kaca mata,
dan perhiasan
18. Perawat melakukan persiapan kulit / cukur
19. Perawat melakukan klisma/ menggunakan obat suppositorial pencahar (pled
enema)
20. Perawat meninstruksikan pasien agar berpuasa minimal 6jam (tergantung
jenis tindakan invasif yang akan dilakukan)
21. Perawat melakukan pemasangan dower kateter
22. Perawat melakukan pemasangan infuse
23. Perawat memberikan injeksi antibiotik 1 jam sebelum tindakan operasi
24. Perawat mengukur TTV (tanda-tanda vital) harus dalam rentang normal
25. Pasien siap di antar ke kamar operasi sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan

B. PERSIAPAN BEDAH
1. Persiapan pre-operasi :
a. Sign-in
1) Tim anastesi mengkonfirmasi ulang identitas, lokasi dan informed
consent
2) Tim anastesi memastikan apakah lokasi operasi sudah di tandai
3) Tim anastesi memastikan apakah mesin dan alat-alat sudah lengkap
dan siap
4) Tim anastesi memastikan apakah pulse oxymetri telah terpasang
pada pasien dan berfungsi dengan baik
5) Tim anastesi mengidentifikasi ulang apakah pasien ada riwayat
alergi, dan kesulitas bernafas
6) Tim anastesi mengidentifikasi apakah ada risiko perdarahan
b. Time-out
1) Seluruh tim yang ikut dalam pembedahan tersebut memperkenalkan
nama dan tugasnya
2) Tim anastesi mengkonfirmasi ulang nama pasien, prosedur, dan
daerah insisi yang akan dilakukan
3) Tim anastesi mengidentifikasi ulang apakah obat profilaksis sudah
diberikan 60menit sebelumnya
4) Untuk operator harus mengantisipasi kejadian-kejadian krisis yaitu:
a) Operator harus sigap menghadapi keadaan kritis atau kejadian
luar biasa pada pasien
b) Operator harus bisa cepat dan tepat dalam menangani kejadian
tersebut
c) Operator harus punya langkah-langkah untuk mengatasi
perdarahan yang terjadi
5) Tim anastesi harus mengantisipasi kejadian-kejadian kritis yaitu:
a) Tim anastesi mengidentifikasi apakah pasien membutuhkan
peralatan khusus
6) Untuk perawat harus mengantisipasi kejadian \-kejadian kritis yaitu:
a) Perawat instrumentator memastikan semua alat yang akan
dipergunakan dalam kondisi baik dan steril
b) Perawat harus memperhatikan apakah ada peralatan yang rusak
atau sudah tak bisa digunakan
c) Perawat mempersiapkan foto rontgrn dalam keadaan terpasang
d) Perawat instrumentator menyiapkan dan menyusun instrument
steril yang akan digunakan diatas meja mayo
e) Instrumentator melakukan penghitungan jumlah instrument,
kassa steril, jarum yang akan dipakai dengan disaksikan oleh
perawat sirkuler
f) Perawat sirkuler mengdokumentasikan hasil penghitungan awal
didalam form penghitungan instrument, kassa dan jarum

2. Persiapan intra operasi


1. Selama operasi berlangsung apabila ada penambahan instrument, kassa
atau jarum, perawat sirkuler mendokumentasikan sebagai barang
tambahan dalam form penghitungan instrument, kassa, jarum
2. Perhitungan instrument, kassa, jarum dilakukan oleh instrumentator dan
perawat sirkuler sebelum operator menutup lapisan peritonium
3. Bila hasil perhitungan instrument, kassa, jarum sudah selesai dan sesuai
dengan jumlah sebelumnya, hasil dilaporkan kepada dokter operator
4. Apabila terdapat ketidak sesuaian dalam penghitungan jumlah
instrument, kassa, jarum, maka dilakukan tindakan:
a. Lapor kepada operator tentang ketidak sesuaian jumlah item
tersebut
b. Dilakukan penghitungan ulang
c. Dilakukan pencarian item tersebut, dengan menggunakan mesin
rontgen
d. Apabila instrument, kassa, jarum tesebut tidak ditemukan maka tim
operasi (asisten, instrumentator, dan sirkuler) membuat laporan
ketidak sesuaian yang ditanda tangani juga oleh operator
3. Persiapan post operasi:
Sign-out (periode sebelum pasien meninggalkan ruang bedah)
1. Petugas mengkonfirmasi
a. Tentang nama prosedur tindakan yang dilakukan
b. Apakah perhitungan jumlah intrument, kassa, jarum dan benang
sudah tepat
c. Apakah spesimen sudah diberi label (termasuk nama pasien)
d. Adakah perlakukan khusus untuk penanganan dan pemulihan pasien
ini
2. Instrument dan alat-alat pendukung dibersihkan dan dirapihkan
3. Pasien dibersihkan dan luka operasi ditutup
4. Sampah medis dimasukan kedalam kantong kuning, sedangkan untuk
yang non medis ke kantong hitam
5. Linen bekas operasi dimasukan kedalam kantong kuning kemudian
dimasukan ke kontainer, lalu dibawa keluar

C. PERSIAPAN PASCA-BEDAH
Setelah operasi selesai dilaksanakan,
1. Operator mendokumentasikan hasil tindakan operasi, meliputi:
a. Diagnosa pra dan pasca bedah
b. Nama prosedur tindakan
c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
d. Catatan-catatan penting spesifik, komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah
e. Tanda tangan
2. Perawat RR mendampingi operator dalam membuat laporan dan membuat
catatan instruksi terintegrasi
3. Perawat recovery room melengkapi laporan operasi meliputi:
a. Identitas pasien yang terdiri dari nama, jenis kelamin, tanggal lahir, dan
nomor rekam medis
b. Nama dokter dan asisten
c. Tanggal, waktu dan mengecek kembali laporan yang telah ditulis oleh
operator/ DPJP
4. Selama diruangan RR petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
pasca-bedah yaitu:
a. Keadaan umum pasien : baik, sedang, buruk
b. Vital sign : TD,nadi, RR, T
c. Kesadaran : compos mentis, apatis, samnolen, sporo, coma
d. Pernafasan : spontan, tersumbat, O2 nasal
e. Sirkulasi : merah muda, cyanosis
f. Turgor kulit : elastic, tidak elastic
g. Mukosa mulut : lembab, kering
h. Ekstremitas : hangat, dingin
i. Posisi : terlentang, power/semi, miring kanan/kiri
j. Cairan drain : ya, tidak, warna, jumlah
k. Keadaan emosi : tenang, gelisah
l. Jaringan PA dan formulir : ya, tidak
m. Catatan khusus
5. Petugas RR dan perawat ruangan melakukan serah terima pasien serta
menjelaskan seluruh laporan tindakan invasif yang sudah dilakukan pada
pasien tersebut sampai asuhan keperawatan yang sudah diberikan

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Asuhan keperawatan pre-operasi
1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang ditimbulkan sebelum
tindakan pembedahan
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah
yang mungkin terjadi pada pasien, seperti:
a. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan, seperti salah interfrestasi informasi,
kecemasan yang tinggi, dan kurang daya ingat
b. Asietas/kecemasan pasien mengenai krisis situsional, ketidak
akraban dengan lingkungan dan ancaman kematian
3. Petugas membuat intervensi/ implementasi asuhan keperawatan
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama, dan di paraf

2. Asuhan keperawatan intra operasi


1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa di
timbulkan pada saat tindakan pembedahan
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah
yang mungkin pada pasien, seperti:
a. Risiko tinggi cidera bisa di karnakan pemajanan peralatan, hipoksi
jaringan, perubahan posisi, faktor pembekuan darah, dan kerusakan
kulit
b. Risiko infeksi bisa dikarnakan kulit yang rusak, pemajanan
lingkungan
c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh, bisa karena pemajanan suhu
yang tidak baik, penggunaan obat, zat anastesi, dan dehidrasi
3. Petugas membuat intervensi/ implementasi asuhan keperawatan
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama dan di paraf

3. Asuhan keperawatan post-operasi


1. Petugas RR harus memperhatikan asuhan yang mungkin bisa
ditimbulkan setelah tindakan pembedahan
2. Petugas harus memperhatikan masalah-masalah keperawatan apakah
yang mungkin terjadi pada pasien, seperti:
a. Risiko efektif pola nafas, karena penumpukan sekret atau gangguan
pada neuromuncular
b. Risiko tinggi kekurangan cairan karena adanya pembatasan intake,
karena hilangnya cairan tubuh, atau karena pengeluaran integritas
pembuluh darah
c. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
3. Petugas membuat intervensi/ implementasi asuhan keperawatan
4. Petugas membuat evaluasi dan membuat nama dan di paraf
II. PERSIAPAN TINDAKAN NON INVASIF RSU KUNINGAN MEDICAL
CENTER
1. Seluruh tindakan non invasif yang dilakukan oleh tenaga medis atau non
medis berdasarkan standar prosedur operasional (SPO), yang mana prosedur
itu dilakukan sesuai dengan tingkat kebutuhan dan asuhan pada pasien
2. Seluruh tindakan keperawatan dasar dapat dilakukan oleh tenaga medis
maupun tenaga non medis
3. Semua tindakan non invasif harus dilakukan pencatatan di CPPT, kapan
dilakukan, indikasi diklakukan tindakan tersebut, lokasi tindakan dan lama
tindakan serta reaksi pasien terhadap tindakan tesebut.
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Daftar tindakan invasif dan tindakan non invasif


2. SPO tindakan invasif dan tindakan non invasif
Ditetapkan di :
Tanggal :
DIREKTUR RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER,

dr.Toto taufikurohman kosim