PENCATATAN HARIAN SOS-BAYI

DESA :
TAANGGAL :

DPT-HB POLIO
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR UMUR HB < 7 HARI BCG CAMPAK VIT A
1 2 3 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Pelaksana Imunisasi

...............................................
KELAMBU
 PENCATATAN HARIAN SOS-IBU
DESA :
TANGGAL :

HAMIL TT (TANGGAL PEMBERIAN) FE (KOMBINASI SKREENING RDT TERAPI

NO NAMA IBU (TRIMESTER)/TIDAK FOLAT) MALARIA
1 2 3 4 5 (+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pelaksana Imunisasi

...............................................
KELAMBU ANC
 LAPORAN SOS BAYI
PROVINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :

SASARAN JUMLAH ANAK YANG TERIMUNISASI

DPT-HB (1) DPT-HB (2) DPT-HB (3) POLIO (1) POLIO (2) POLIO (3
NO DESA <12 12-60 BCG
BULAN BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas................................

.....................................................
NIP.
 POLIO (3) POLIO (4) CAMPAK
VIT. A KELAM
12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN < 12 BULAN 12-59 BULAN BU
% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

..........................................
Pelaksana Imunisasi
Puskesmas ......................

..................................................
NIP.
 LAPORAN SOS WUS
PROVINSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :

JUMLAH YANG TERIMUNISASI

SASARAN SASARAN
NO DESA TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 KELAMBU
BUMIL WUS
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

..........................................
Mengetahui, Pelaksana Imunisasi
Kepala Puskesmas................................ Puskesmas ......................

..................................................... ..................................................
NIP. NIP.