SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : PUTU ARDANA ( FERDI )

Tempat Tanggal Lahir : Lantari,01-07-1986

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Bali

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Desa Anugrah,Kecamatan Lantari Jaya,Kabupaten Bombana

Dengan ini saya menyatakan bahwa, sejak Saya membuat dan menandatanganinya surat
Pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah Kepercayaan/agama
( keyakinan ) Saya, dari kercayaan/Agama terdahulu saya Hindu Pindah Kepercayaan /
Agama ( Keyakinan ) baru Saya, yakni Keristen.Maka dengan ini Saya telah resmi menjadi
Pemeluk Kepercayaan/Agama ( keyakinan ) Saya yang saat ini yaitu Agama Keristen.

Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini Saya buat, dihadapan para Saksi atas
dasar keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan,tekanan dari pihak manapun juga serta
dalam keadaan sehat dan sadar takurang suatu apapun juga.

Anugrha, 03 maret 2015

Menyetujui; Yang membuat pernyataan
Wali / Orangtua

WAYAN CEGEK PUTU ARDANA ( FERDI )

SAKSI-SAKSI :

1.Kurman ( Kepala Desa Anugrah ) 1. ( ........................... )

2.Nengah Sume ( Ketua Adat Hindu ) 2. ( ........................... )

3. Abd Majid ( Kepala Dusun ) 3. ( ........................... )

4. Komang Yase ( Kakak Kandung ) 4. ( ......................... .)