Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.10.1.4 Bukti Umpan Balik

    Diunggah oleh

    Sigit Susanto
    17 tayangan1 halaman
    jki

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    jki

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan1 halaman

    7.10.1.4 Bukti Umpan Balik

    Diunggah oleh

    Sigit Susanto
    jki

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

    UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT


    KECAMATAN KAPUAS TIMUR
    Jl. Trans Kalimantan Kab. Kapuas Kal-Teng Telp. Kode Pos 73581
    Email: pkm.anjirserapar@gmail.com

    BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

    Anjir Serapat,

    Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )


    Nama penderita :...........................................................................
    Umur :...........................................................................
    Nama suami :...........................................................................
    Alamat :...........................................................................
    Pekerjaan :...........................................................................
    Diagnosis :...........................................................................
    Therapi :...........................................................................
    ............................................................................
    ............................................................................
    Dokter yang menerima rujukan

    (........................................)

    1. Perlu kontrol kembali :..........................................


    2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
    3. Konsultasi selesai :..........................................

    Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsultasi

    Anda mungkin juga menyukai