FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

JASA BORONGAN, PEMASOKAN BARANG/JASA LAINNYA

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Jasa Borongan, Pemasokan Barang/Jasa Lainnya

PEKERJAAN
JASA KONSULTANSI STUDI KELAYAKAN PENGEMBANGAN AREAL
PERKANTORAN IBUKOTA KABUPATEN

KEGIATAN
STUDI KELAYAKAN PENGEMBANGAN AREAL PERKANTORAN
IBUKOTA KABUPATEN

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
TAHUN ANGGARAN 2017
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR. FATMAYANTI, MT
Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 13021047028100006
Bertindak untuk dan atas : PT. MULTIKARYA INTERPLAN KONSULTAN
nama
Alamat : Komplek Jondul IV Blok UU No. 01 RT. 06 RW.
XII Kel. Parupuk Tabing Kec. Koto Tangah -
Padang
Telepon/Fax : (0751) 7051583
Email : pt.multikaryainterplan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas Nama
Perusahaan/Koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan Akta Notaris Nomor 36,
tanggal 06 Februari 2013;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : PT. MULTIKARYA INTERPLAN KONSULTAN
2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor Pusat : Komplek Jondul IV Blok UU No. 01 RT. 06 RW. XII Kelurahan
Parupuk Tabing Kecamatan Koto Tangah, Padang
No. Telp : (0751) 7051583
No. Fax : -
Email : pt.multikaryainterplan@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telp : -
No. Fax : -
Email : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a) Nomor : 21
b) Tanggal : 02 Maret 2007
c) Nama Notaris : H. HENDRI FINAL, SH
d) Nomor Pengesahan : W3-00122HT.01.01-TH.2007
Kementerian Hukum dan HAM
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a) Nomor : 36
b) Tanggal : 06 Februari 2013
c) Nama Notaris : HAKBAR, SH, M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan
1. Erdawati 5011.1007.889.2004 Komisaris Utama
2. Rospita Nababan, SH 1371065005730005 Komisaris
3. Ir. Fatmayanti, MT 1302104702810006 Direktur Utama
4. Ir. Nofita Harwin, MM 0350111411710001 Direktur
5. Haryanto YMS, ST 1050111208815001 Direktur

D. Izin Usaha
1. Nomor Surat Izin Usaha : 0115/03.07/MK/SIUP/VIII/2013
2. Masa berlaku izin usaha : 01 Agustus 2018
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Padang

E. Izin Usaha Lainnya

1. Nomor Surat Izin Usaha : -
2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : -
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1. Ir. Nofita Harwin, MM 0350111411710001 Komp. Wisma Utama Blok 15 %
E No. 20 Padang
2. Erdawati 5011.1007.889.2004 Komp. Wisma Utama Blok 15 %
E No. 20 Padang
3. Rospita Nababan, SH 1371065005730005 Jl. Agus Salim No. 14, 5%
Sawahan - Padang
4. Ir. Fatmayanti, MT 1302104702810006 Jorong Galanggang 10 %
Nagari Gaung Kab. Solok
5. Yohana Patricia Lumban - Jl. Agus Salim No. 14, 5%
Tobing Sawahan - Padang

G. Data Personalia (Tenaga Ahli, Teknis/Terampil Badan Usaha)

[diperlukan]
Jabatan Pengalaman Tahun
Tgl/Bln/Thn Tingkat Profesi/
No Nama Dalam Kerja Sertifikat/
Lahir Pendidikan Keahlian
Pekerjaan (Tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [diperlukan]

Kapasitas
Jenis Fasilitas/ atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No Peralatan/ Jumlah Output dan
Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat Tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
(Untuk penyedia yang telah berdiri 3 (tiga) tahun atau lebih).
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun tidak wajib
mengisi tabel ini:
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Paket Pekerjaan Berdasarkan
No Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Perencanaan Kabupaten Elvi Jl. Raya 11/01/PPK- Rp. 27 27

Penyusunan Kepulauan Novira, Tuapejat SPK/BAPPE 49.100. Desember Desember
Pedoman Mentawai ST KM 4, DA- 000,- 2016 2016
Pembangunan Sipora 24.07/XII-
Infrastruktur Utara 2016
Perdesaan 01
Desember
2016

J. Data Pengalaman Perusahaan

(Nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu
10 (Sepuluh) tahun terakhir)
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai
Nama Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Bidang
No Paket Lokasi Komitmen Berdasarkan
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi, berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuaan peraturan perundang-undangan.
Padang, 04 Oktober 2017
PT. MULTIKARYA INTERPLAN
KONSULTAN

IR. FATMAYANTI, MT
Direktur Utama