Los New Engl y el diario de medicina

artculo de revisin

Edward W. Campion, MD, Editor

Fundamentos de la auscultacin pulmonar

Abraham Bohadana, MD, Gabriel Izbicki, MD, y Steve S. Kraman, MD

do
Desde el Instituto pulmonar, Centro Mdico Shaare Zedek,
y la Escuela de Medicina de la Universidad Hebrea de
el examen fsico, que se remonta a la poca de Hipcrates. Sin embargo, no se convirti en una
Hadassah, Jerusaln (AB,
prctica muy
Hestextendida hastaha
auscultacin la invencin del alcance
sido considerado stetho-
como unapor Ren
parte tilLannec
de en 1816, lo que
SOLDADO AMERICANO); y la Universidad de la Escuela
de Medicina de Kentucky, Lexington (SSK). solicitudes de
hizo la prctica conveniente e higinico. 1
reimpresin al Dr. Bohadana en el Instituto pulmonar,
Durante la segunda mitad del siglo 20, los avances tecnolgicos en raphy ultrasonog-, tomografa radiogrfica
Centro Mdico Shaare Zedek, 12 Baiyt St., 91031
Jerusaln, Israel, o al abraham.bohadana@gmail.com.
computarizada (CT), y la resonancia magntica desplazan el inters de la auscultacin pulmonar a los estudios de
imagen, que pueden detectar la enfermedad de pulmn con una precisin que nunca previamente imaginado. Sin

N Engl J Med 2014; 370: 744-51. DOI:

10.1056 / NEJMra1302901
Copyright 2014 Sociedad Mdica de Massachusetts.
embargo, las modernas tcnicas por ordenador asistido tambin han permitido registro y anlisis de los sonidos
pulmonares precisa, lo que provoc la correlacin de los ndices acsticos con las medidas de la mecnica pulmonar.
Este innovador, aunque todava se utiliza poco, el enfoque ha mejorado nuestro conocimiento de los mecanismos
acsticos y el aumento de la utilidad clnica de la auscultacin. En esta revisin, se presenta una visin general de la
auscultacin pulmonar a la luz de los conceptos modernos de la acstica de pulmn.

Nomenclatura

La nomenclatura tradicional para sonidos pulmonares adolece de imprecisin. Por lo tanto, en este artculo, hemos
adoptado la terminologa propuesta por el comit ad hoc de la Asociacin Internacional de Sonidos del Pulmn. 2 En
esta clasificacin de los sonidos pulmonares, el trmino rale se sustituye por crujido, ya que los adjetivos utilizan
a menudo para calificar rales (por ejemplo, hmeda o seca) puede ser engaosa con respecto a los medios por
los cuales estertores ( o crepitantes) se producen. Crujido se puede definir acsticamente y no sugiere ningn
medio o lugar de generacin. Las caractersticas clnicas de los sonidos normales y adventicias se resumen en la
Tabla 1, y los sonidos pulmonares se pueden or en un grfico interactivo, disponible con el texto completo de este
un interactivo
grfica est
artculo en NEJM.org.
disponible en
NEJM.org

Los sonidos respiratorios normales

Los sonidos traqueales

la auscultacin traqueal no se realiza con frecuencia, pero en ciertas situaciones puede transmitir informacin
clnica importante. Cuando escuchado en la horquilla esternal o el cuello lateral, traqueal Sonidos normales
contiene caractersticamente una gran cantidad de la energa del sonido y son fcilmente odo durante las dos
fases del ciclo respiratorio (Fig. 1A). Las frecuencias de estos sonidos van desde 100 Hz a casi 5.000 Hz, con
una fuerte cada de potencia a una frecuencia de aproximadamente 800 Hz y poca energa ms all de 1500
Hz. 4 Son producidas por el flujo de aire turbulento en la faringe, la glotis, y la regin subgltica.

Escuchar sonidos traqueales puede ser til en una variedad de circunstancias. En primer lugar, la trquea
lleva el sonido desde el interior de los pulmones, lo que permite la auscultacin de los otros sonidos sin filtrar de la
caja torcica. En segundo lugar, las caractersticas de los sonidos tra- Cheal son similares en calidad a la
respiracin bronquial anormal odo

744 med j N Engl 370; 8 febrero nejm.org 20, 2014

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 fundamentos de la auscultacin pulmonar
en pacientes con consolidacin pulmonar. En tercer lugar, en pacientes con sibilancias tensa. Reconociendo este sibilancias traqueal es
obstruccin de la va area superior, sonidos traqueales pueden llegar a clnicamente importante porque cuando auscul- tated sobre el pulmn,
ser francamente musical, carac- izada ya sea como un estridor o una tpica que se toma a menudo errneamente para el sibilancias del asma
localizada, in- (como se discute en ms
Tabla 1. Caractersticas clnicas y las correlaciones de los sonidos respiratorios.
sonido respiratoria Caractersticas clnicas
sonido traqueal normal Hueco y no musical, oye claramente en las dos fases
de ciclo respiratorio
sonido pulmonar normal Suave, no musical, odo slo en la inspiracin y en
vencimiento anticipado
la respiracin bronquial Suave, no musical, se escucha en las dos fases de las vas respiratorias
ciclo (imita sonido traqueal)
estridor Musical, de tono alto, se puede or por encima de la parte superior
vas respiratorias o a una distancia sin un estetoscopio
Jadear Musical, agudo; odo en la inspiracin,
de caducidad, o ambos
roncus Musical, de tono bajo, similar a los ronquidos; menor en
lanzamiento de sibilancias; puede ser escuchado en la inspiracin,
expiracin, o ambos
crujido fina No musicales, corto, explosivo; escuchado en mediados o finales
inspiracin y de vez en cuando en la espiracin; afectado por
la tos, dependiente de la gravedad, no se transmite a la boca
crujido gruesa ,, sonidos explosivos cortos no musicales; escuchado en principios
inspiracin y expiracin a lo largo; afectada por la tos;
transmitido a la boca
roce pleural ,, sonidos normalmente bifsicas explosivos no musicales;
normalmente or por encima de las regiones basales
Graznido sonido mezclado con el componente musical corta (short
sibilancias) acompaada o precedida por crepitaciones
* La informacin es de Bohadana et al. 3
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Correlacion clinica
Transporta sonidos intrapulmonar, indicando maysculas
de las vas respiratorias permeabilidad; puede ser perturbada (por ejemplo,
ser ms ruidoso o incluso musical) si se altera la permeabilidad de la va
area superior; se utiliza para controlar la apnea del sueo; sirve como un
buen modelo de la respiracin bronquial
Se ve disminuida por factores que afectan a la generacin de sonido
(Por ejemplo, hipoventilacin, estrechamiento de las vas respiratorias) o la
transmisin de sonido (por ejemplo, destruccin pulmonar, efusin pleural,
neumotrax); evaluado como un marcador global con sonido normal
respiracin; descarta la obstruccin de las vas respiratorias clnicamente
significativa *
Indica va area permeable rodeado por consolidada
tejido pulmonar (por ejemplo, neumona) o fibrosis
Indica la obstruccin de la va area superior; asociado con
lesiones extratorcicas (por ejemplo, laringomalacia, lesin de la mdula
vocal-, lesin despus de la extubacin) cuando oy en la inspiracin;
asociado con lesiones intratorcicas (por ejemplo, traqueomalacia,
broncomalacia, compresin extrnseca) cuando se oyen en la espiracin;
asociado con lesiones fijos (por ejemplo, crup, parlisis de ambas cuerdas
vocales, medios de laringe o de la tela) cuando bifsica
Sugiere estrechamiento de las vas respiratorias o bloqueo cuando est localizado
(Por ejemplo, cuerpo extrao, tumor); asociado con el estrechamiento
de las vas respiratorias generalizada y la limitacin del flujo de aire
cuando generalizada (por ejemplo, en el asma, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica); grado de limitacin del flujo de aire
proporcional al nmero de vas respiratorias generacin de sibilancias;
puede estar ausente si el flujo de aire es demasiado baja (por ejemplo,
en el asma grave, enfisema destructiva)
Asociado con la ruptura de las pelculas de fluidos y anormal
de las vas respiratorias collapsibility; menudo despej con tos, lo que
sugiere un papel para las secreciones en las vas respiratorias ms grandes;
es no especfica; es comn con el estrechamiento de las vas respiratorias
causada por engrosamiento de la mucosa o edema o por broncoespasmo
(por ejemplo, bronquitis y enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
Sin relacin con las secreciones; asociado con diversas enfermedades
(Por ejemplo, fibrosis pulmonar intersticial, insuficiencia cardiaca congestiva,
neumona); puede ser primer signo de la enfermedad (por ejemplo, fibrosis
pulmonar idioptica, asbestosis); puede estar presente antes de la deteccin
de los cambios en radiologa
Indica la apertura de la va area intermitente, puede estar relacionado
a las secreciones (por ejemplo, en la bronquitis crnica)
Asociado con la inflamacin pleural o pleural
tumores
Asociado con condiciones que afectan a las vas respiratorias distales;
puede sugerir la neumona por hipersensibilidad u otros tipos de enfermedad
pulmonar intersticial en pacientes que no estn gravemente enfermos; puede
indicar neumona en pacientes que estn gravemente enfermos
745
 Los New Engl y el diario de medicina
detalle a continuacin). Por ltimo, el seguimiento de los sonidos
traqueales es un medio no invasivo de monitorizacin de los
pacientes para el sndrome de la apnea del sueo, aunque por
razones prcticas, la vigilancia no se puede realizar por medio de
auscultacin con un estetoscopio. 5 Considerando que la
respiracin estridor de un nio con crup se reconoce fcilmente,
dor dis-en adultos, cuando causada por estenosis bronquial o
traqueal o por un tumor en la va area central, es ms sutil. Se
puede perder cuando slo se examinan los pulmones, pero es
obvio cuando se oyen sobre la trquea o la laringe. 6
Pulmn, o vesiculares, Sonidos
El sonido de la respiracin normal or por encima de la superficie del
pecho est marcadamente influenciada por las estructuras
anatmicas entre el sitio de generacin de sonido y el sitio de la
auscultacin. Char Ac- teristically, sonidos pulmonares normales se
oyen claramente durante la inspiracin, pero slo en la fase temprana
de la espiracin (Fig. 1B). En el anlisis de sonido, el rango de
frecuencia de pulmn normal sonidos parece ser ms estrecha que la
de los sonidos traqueales, que se extiende desde por debajo de 100
Hz a 1000 Hz, con una fuerte cada en aproximadamente 100 a 200
Hz. 7 La idea de que el sonido vesicular se produce por aire que entra
en los alvolos ( vesculas) es incorrecta. De hecho, los conceptos
modernos de la fisiologa indican que en la periferia del pulmn
molculas de gas migran por medio de difusin de las partes del
pulmn alcanzado a travs de flujo a granel, un proceso silencioso. Lo
ms importante, los estudios apoyan la idea de un doble origen, con
el componente inspiratorio generado dentro de la lobar segmentaria y
las vas respiratorias y el componente espiratorio procedente de
fuentes ms centrales. 8,9
Se han sugerido varios mecanismos de sonidos vesiculares,
incluyendo turbulentos f bajos, vrtices, y otros mecanismos,
hasta ahora desconocidos. 10-12
Clnicamente, una disminucin de la intensidad del sonido es la anomala
ms comn. Mecnicamente, esta prdida de intensidad puede ser
debido a una disminucin en la cantidad de energa de sonido en el sitio
de generacin, transmisin deteriorada, o ambos. 3 Sonido genera- cin se
puede disminuir cuando hay una cada en el flujo de aire inspiratorio, que
puede resultar de condiciones erales SeV, que van desde la escasa
cooperacin (por ejemplo, la falta de voluntad del paciente para tomar
una respiracin profunda) a la depresin del sis- tema nervioso central
(por ejemplo, sobredosis de drogas). condiciones de la va area IN-
bloqueo clude (por ejemplo, por un cuerpo extrao o un tumor) y el
estrechamiento que se produce en obstructiva
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Figura 1 (pgina siguiente). Acstica y formas de onda de Sonidos del
Pulmn.
La columna izquierda muestra los valores tpicos para la frecuencia (hertzios) y la
duracin (milisegundos) de los distintos sonidos. El medio y columnas de la derecha
muestran parcelas de tiempo de amplitud en los modos no expandidas y en un plazo
ampliado, respectivamente (amplitud se mide en unidades arbitrarias, y el tiempo en
segundos). Las parcelas no expandidas contienen imgenes de todo el sonido, con una
demostracin lnea vertical donde se obtuvieron las secciones de tiempo-expandido
(200 ms). Todos los trazados comienzan con la inspiracin. La forma de onda no
expandido del sonido traqueal (Panel A) tiene una fuerte inspiratorio y espiratorio
componentes; la forma de onda ampliado muestra fluctuaciones aleatorias que son
caractersticas de ruido blanco (una mezcla heterognea de las ondas de sonido que se
extienden sobre una amplia gama de frecuencias). Los, picos regulares verticales
corresponden a los sonidos del corazn. La forma de onda no expandido de una
respiracin normal (vesicular) (Panel B) tiene un fuerte componente inspiratorio con
respecto al componente de la espiracin; la forma de onda expandido es similar a la de
un sonido traqueal, con la variacin al azar en amplitud. (. Un filtro de paso bajo permite
el fcil paso de frecuencias por debajo de un lmite de frecuencia prescrita) En la
respiracin bronquial (Panel C), la forma de onda no expandida se caracteriza por
amplitudes similares de la inspiratorio y espiratorio componentes; la forma de onda de
tiempo ampliado es como la observada con la trquea y los sonidos normales de
respiracin. La forma de onda no expandido de estridor (Panel D) tiene un componente
inspiratorio fuerte que aparece como oscilaciones sinusoidales en el trazado de tiempo
ampliado. (La sinusoide es una forma de onda que representa las oscilaciones
peridicas de amplitud constante, como se indica por una funcin sinusoidal. La
frecuencia fundamental es la frecuencia ms baja producida.) La forma de onda no
expandido de un sibilancias (Panel E) tiene un fuerte componente espiratorio, que
aparece como oscilaciones sinusoidales caractersticos de sonidos musicales en el
trazado de tiempo ampliado. A roncus (Panel F) se puede distinguir de un resuello por
su frecuencia ms baja, evidente en el menor nmero de oscilaciones por unidad de
tiempo en la forma de onda tiempo-expandida. En la forma de onda no expandido,
crepitaciones finas (Panel G) aparecen como picos que se corresponden con las
deflexiones de onda rpidamente humedecidas visto en el trazado de tiempo ampliado.
crepitaciones gruesas (Panel H) no pueden distinguirse de los finos estertores en la
forma de onda no expandido; sin embargo, su duracin es evidente en el trazado de
tiempo ampliado. El roce pleural (Panel I) tiene una forma de onda no expandido
caracterizado por una serie de espigas verticales en un patrn que es indistinguible de
la producida por crepitantes. La menor frecuencia del roce pleural es evidente en el
trazado de tiempo ampliado. El corto componente musical de la graznido (Panel J) se
observa en la forma de onda no expandido como un gran pico vertical en el centro del
componente inspiratoria del sonido normal respiracin. Sin embargo, las oscilaciones
sinusoidales tpicos de sonidos musicales son evidentes slo en el trazado de tiempo
ampliado. Numerosos crepitaciones acompaan se pueden ver como pequeas espigas
verticales en tanto la inspiracin y la espiracin. Ver el grfico interactivo en NEJM.org.
La menor frecuencia del roce pleural es evidente en el trazado de tiempo ampliado. El
corto componente musical de la graznido (Panel J) se observa en la forma de onda no
expandido como un gran pico vertical en el centro del componente inspiratoria del
sonido normal respiracin. Sin embargo, las oscilaciones sinusoidales tpicos de
sonidos musicales son evidentes slo en el trazado de tiempo ampliado. Numerosos
crepitaciones acompaan se pueden ver como pequeas espigas verticales en tanto la
inspiracin y la espiracin. Ver el grfico interactivo en NEJM.org. La menor frecuencia
del roce pleural es evidente en el trazado de tiempo ampliado. El corto componente
musical de la graznido (Panel J) se observa en la forma de onda no expandido como un
gran pico vertical en el centro del componente inspiratoria del sonido normal
respiracin. Sin embargo, las oscilaciones sinusoidales tpicos de sonidos musicales
son evidentes slo en el trazado de tiempo ampliado. Numerosos crepitaciones
acompaan se pueden ver como pequeas espigas verticales en tanto la inspiracin y
la espiracin. Ver el grfico interactivo en NEJM.org. Numerosos crepitaciones
acompaan se pueden ver como pequeas espigas verticales en tanto la inspiracin y la espiracin. Ver el grfico intera
 fundamentos de la auscultacin pulmonar

sonido respiratoria Terreno en amplitud Tiempo

Acstica tiempo no expandido tiempo ampliado

UN traqueal de sonido 1.0

0.5
ruido blanco
0.0
frecuencia tpica, 100-5000 Hz gota de
-0.5
energa a 800 Hz -1.0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

segundo Normal (Vesicular) Pulmn Sound 1.0

0.5
De paso bajo filtrada ruido de frecuencia
0.0
Tpica, 100-1000 Hz gota de energa a 200
-0.5
Hz -1.0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

do La respiracin bronquial 1.0

0.5
Fuerte componente espiratorio Un sonido
0.0
intermedio entre traqueal
-0.5
y la respiracin normal -1.0
0.0 5.0 10.0

re estridor 1.0
0.5
Sinusoide
0.0
frecuencia fundamental,> 500 Hz
-0.5
-1.0
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0

mi Jadear 1.0
0.5
Sinusoide
0.0
frecuencia tpica,> 100-5000 Hz duracin
-0.5
tpica,> 80 mseg -1.0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

F roncus 1.0
0.5
Sinusoide
0.0
frecuencia tpica, alrededor de 150 Hz
-0.5
duracin tpica,> 80 mseg -1.0
0 5 10 15 20

GRAMO Fine crujido 1.0

0.5
Rpidamente humedecido onda de deflexin frecuencia
0.0
tpica, aproximadamente 650 Hz duracin tpica,
-0.5
aproximadamente 5 mseg -1.0
0 5 10 15

MARIDO Las crepitaciones gruesas 1.0

0.5
Rpidamente humedecido onda de deflexin frecuencia
0.0
tpica, aproximadamente 350 Hz duracin tpica,
-0.5
aproximadamente 15 mseg -1.0
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0

yo Roce pleural 1.0

0.5
sucesin rtmica de corto suena frecuencia
0.0
tpica, <350Hz duracin Tpica,> 15 mseg
-0.5
-1.0
0.0 2.0 4.0 6.0

J Graznido 1.0
0.5
Sinusoide
0.0
frecuencia tpica, 200-300 Hz duracin
-0.5
tpica, a unos 200 mseg seguido o -1.0
precedido por crepitaciones 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

med j N Engl 370; 8 febrero nejm.org 20, 2014 747

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enfermedades de las vas respiratorias (por ejemplo, asma y enfermedad
obstructiva crnica pulmonar [EPOC]). La disminucin en la intensidad de
los sonidos respiratorios puede ser permanente, como en los casos de
enfisema puro, o reversible, como en el asma (por ejemplo, durante una
prueba de provocacin bronquial 13
o un ataque de asma).
La transmisin de sonido puede verse afectada por factores
pulmonares o extrapulmonares intra. Estos ltimos incluyen
condiciones tales como la obesidad, mities defor- pecho (por
ejemplo, cifoescoliosis), y tention dis- abdominal debido a la ascitis.
factores intrapulmonar, que pueden ser ms difciles de reconocer,
incluyen ruption desventajas de las propiedades mecnicas de la
que sobre el pecho. 14 Aunque estridor inspiratorio es por lo general,
tambin puede ser espiratorio o bifsico. Otras causas de estridor en
adultos incluyen epiglotitis aguda, edema de las vas respiratorias
despus de la remocin del dispositivo, anafilaxia, la disfuncin de las
cuerdas vocales, la inhalacin de un cuerpo extrao, tumores larngeos,
tiroiditis, y carcinoma traqueal.
El sonido estridor de la disfuncin de las cuerdas vocales merece
una mencin especial, ya que a menudo se confundirse con el asma y
es responsable de numer- visitas unidades organizativas para el servicio
de urgencias y hospitalizaciones. (Disfuncin de las cuerdas vocales,
tambin llamado paradjico movimiento de las cuerdas vocales, es una

parnquima pulmonar (por ejemplo, una combinacin de cin condicin respiratoria caracterizada por la ad- duccin inadecuado de la

hyperdisten- y destruccin del parnquima en el enfisema) o la cuerda vocal con limitacin del flujo areo resultante en el nivel de la

interposicin de un medio entre la fuente de generacin de sonido y laringe, acompaado por la respiracin estridor.) En una revisin de 95

el estetoscopio que tiene una impedancia acstica diferente de la de pacientes con disfuncin de las cuerdas vocales que fueron tratados en

la parnquima normal (por ejemplo, colecciones de gas o lquido en el Centro Nacional judo, ms de la mitad lleva a un diagnstico

el espacio pleural - pneumo- trax, hemotrax, y masas incorrecto del asma durante aos y la mayora haban sido tratados con

intrapulmonares). Por cierto, el desarrollo de la consolida- cin de dosis considerables de glucocorticoides. Estos pacientes tambin tenan

pulmn, que se produce en la neumona, resultados en la respiracin una edad promedios de seis hospitalizaciones al ao, y el 28% haban
arrugado de- sonidos slo si las vas respiratorias embebidos estn sido intubado. 15 Adems, varios informes han documentado los costos

bloqueados por la inflamacin o secreciones viscosas. Si en lugar de de la disfuncin de las cuerdas vocal- mal diagnosticados al sistema de
las vas respiratorias son patentes, la transmisin del sonido es en atencin mdica. diecisis

realidad mejor, incrementando de forma el componente de la

espiracin; este efecto se carac- terizado como respiracin
bronquial (Fig. 1C), que corresponde a la broncograma aire en las
radiografas torcicas.
Jadear
La sibilancia es probablemente el sonido adventicia ms fcilmente
reco- nizado. 17 Su larga duracin, Tpicamente ms de 100 ms,
permite su cali- dad musical al ser discernido por el odo humano.
En el anlisis de sonido de la sibilancias aparece como laciones

Los sonidos respiratorios anormales oscil- sinusoidales con la energa del sonido en el intervalo de 100 a
1000 Hz y con armnicos que exceden 1000 Hz en ocasiones (Fig.
Los sonidos musicales 1E). 18 Es probablemente incorrecta para acreditar sibilancias agudas
estridor al estrechamiento de las vas areas perifricas y resuellos de tono
Estridor es un sonido musical pro- ducido flujo turbulento como bajo al estrechamiento de las vas areas centrales.
agudo pasa a travs de un nar- rem segmento del tracto Supuestamente, sibilancias se forman en las ramas entre la
respiratorio superior. 14 Se dice a menudo intenso, se oye claramente segunda y sptima generaciones del rbol de las vas respiratorias
sin la ayuda de un estetoscopio. En el anlisis de sonido se carac- por la oscilacin acoplado de paredes de gas y de las vas

terizado por oscilaciones regulares, sinusoidal con una frecuencia respiratorias que se han reducido hasta el punto de aposicin por

fundamental de aproximadamente 500 Hz, a menudo acompaado una variedad de fuerzas mecnicas. 18 Adems, el modelo incorpora

de varios armnicos (Fig. 1D). La evaluacin de estridor es dos principios: primero, que aunque sibilancias son ed siempre aso-

especialmente til en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con limitacin del flujo areo, el flujo de aire puede ser ed LIMIT- en

que han sido sometidos a la extubacin, cuando su apariencia ausencia de sibilancias, y segundo, que el tono de un sibilancias

puede ser un signo de obstruccin de la va area extratorcica que individuo no es determinado por la dimetro de la va respiratoria,

requiere una intervencin rpida. En los casos de tal obstruccin, sino por el espesor de la pared de va respiratoria, rigidez a la

dis-dor se puede distinguir de sibilancias, ya que est ms flexin, y la tensin longitudinal. 18

claramente escuchado en la inspiracin que en la ex piration y es

ms prominente en el cuello

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 fundamentos de la auscultacin pulmonar

Las sibilancias puede ser fsica inspiratorio, espiratorio, o bi-. crepitaciones se alteran por la gravedad, cambiar o desapareciendo con los

Aunque tpicamente presentes en las enfermedades de las vas cambios en la posicin del cuerpo (por ejemplo, la flexin hacia delante).

respiratorias obstructivas, especialmente asma, que no son estertores gruesos tienden a aparecer temprano durante la inspiracin y en

patognomnicos de cualquier enfermedad particular. En el asma y la todo TRANSCURRIDO y tienen una calidad estallar. Pueden ser odo

EPOC, sibilancias pueden ser escuchados en todo el pecho, por lo que sobre cualquier regin de pulmn, por lo general son transmisores ted a la

su nmero difcil de estimar. sibilancias localizadas a menudo se boca, puede cambiar o desaparecer con la tos, y no estn influenciados por

relaciona con un fenmeno local, por lo general una obstruccin por un los cambios en la posicin del cuerpo. En el anlisis de sonido,

cuerpo extrao, tapn mucoso, o tumor. El no reconocer este tipo de crepitaciones aparecen desviaciones de onda tan rpidamente humedecido

sibilancias puede tener graves consecuencias para los pacientes, que a con un patrn competitiva re- (Fig. 1G y 1H). En comparacin con

menudo reciben un diagnstico errneo de difcil de tratar el asma 19 y crepitaciones gruesas, crepitaciones finas tienen una duracin ms corta (5

no se hace referencia a los especialistas apropiados durante meses o mseg vs. 15 mseg) y mayor fre- cuencia (650 Hz vs. 350 Hz). 20 El

incluso aos despus de la evaluacin inicial. Sibilancias puede estar mecanismo ms probable para la generacin de crepitaciones finas es la

ausente en pacientes con obstruccin de las vas respiratorias severas. apertura inspiratorio repentina de las vas respiratorias pequeas se

De hecho, el modelo predice que antes citado ms grave es la mantiene cerrada por las fuerzas de superficie durante la expiracin

obstruccin, menor ser la probabilidad de sibilancias. El ejemplo tpico anterior. 21 estertores gruesos son probablemente pro- ducido mediante

es un ataque de asma severa, un DICIN con- en el que los flujos bolos de gas que pasa a travs de las vas respiratorias, ya que abren y

respiratorios bajos no pueden proporcionar la energa necesaria para cierran de forma intermitente. 17 Con el ex cepcin del chisporroteo sonidos

generar sibilancias (o cualquier sonido). Como consecuencia, el sonido que se oyen en los pacientes moribundos o en pacientes con secreciones

que acompaaba a la normalidad aliento tambin se reduce abundantes, crepitaciones probablemente no son producidos por las

drsticamente o incluso inexistentes, creando un cuadro clnico secreciones.

conocido como pulmn en silencio. A medida que la obstruccin es re-

aumenta gravada por el flujo de aire y, tanto el sibilancias y respiracin
normal sonidos vuelven a aparecer.
Por ltimo, una palabra hay que decir acerca de la chus
RHN-. Este sonido se considera que es una variante de la
sibilancias, que difiere de la sibilancias en su tono ms bajo -
tpicamente cerca de 150 Hz - que es responsable de su parecido
con el sonido de ronquido en la auscultacin (Fig 1F.). 17 El roncus y de la enfermedad. 22 Sin embargo, crepitaciones finas no son
sibilancias probablemente la comparten el mismo mecanismo de
generacin, pero los roncus, a diferencia del sibilancias, pueden
desaparecer despus de ING toser, lo que sugiere que las
secreciones juegan un papel. Aunque muchos mdicos todava
utilizan el trmino roncus, algunos prefieren referirse a los sonidos
musicales caracters- tica simplemente como agudos o sibilancias
de tono bajo.
Los sonidos no musicales
crepitaciones
Evaluacin de crepitaciones es importante porque puede
ayudar en el diagnstico diferencial. Debido crepitaciones finas
tienen un sonido distintivo que es similar al sonido que se
escucha cuando tiras de velcro unidas se separan con cuidado,
que han sido llamados estertores de velcro. Tpicamente,
crepitaciones finas son prominentes en la fibrosis pulmonar
idioptica, apareciendo primero en las reas basales de los
pulmones y progresando a las zonas superiores con progresin
patognomnicos de idioptica sis fibro- pulmonar; que tambin se
encuentran en otras enferme- dades intersticiales, tales como
asbestosis, neumonitis intersticial no especfica, y la fibrosis
intersticial asociada con trastornos del tejido conectivo. En
particular, crepitaciones finas tienden a ser mnimos o incluso
inexistentes en la sarcoidosis, probablemente debido a la
sarcoidosis ily primar- afecta a las zonas pulmonares centrales
no se apoya la pleura. Entre los pacientes con niveles similares
de cicatrices en las radiografas de trax, los que tienen unos
crujidos son ms propensos a tener la sarcoidosis, mientras que
aquellos que tienen muchos crujidos son ms propensos a tener
la fibrosis pulmonar idioptica. anlisis acstico computarizado

Crepitaciones son sonidos cortos, explosivos, no musicales avanzada, que implica el uso de un tornillo de banco de-

escuchadas en la inspiracin y en ocasiones durante racin expi-. 17 Dosmulticanal sonido-deteccin, ha hecho que sea posible
categoras de crepitaciones se han descrito: estertores crepitantes diagnosticar la fibrosis pulmonar idioptica y la insuficiencia

finos y gruesos. En la auscultacin, crepitaciones finas generalmente cardaca congestiva, 23

se resuelven Duran- mediados y finales de la inspiracin, son bien

percibidos en las regiones dependientes de pulmn, y no se
transmiten a la boca. Uninf luenced por la tos, fina

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 Los New Engl y el diario de medicina

En la fibrosis pulmonar idioptica y la asbestosis, crepitaciones la presin pulmonar, las regiones basales se someten a una
finas se pueden discernir antes de que se detecten anomalas mayor expansin. Tpicamente, el roce pleural es bifsica, con
radiolgicas y de este modo se consi- Ered ser una seal temprana de la secuencia de espiracin de sonidos que reflejan la secuencia
impedi- cin pulmonar. 24,25 Aunque la presencia de estertores de Velcro inspiratorio. 29
como se oye en la auscultacin no ha sido aceptada formalmente La Figura 1I muestra los componentes individuales de un roce de
como diagnstico de la fibrosis pulmonar idioptica, la auscultacin se friccin ral pleu-. La forma de onda es similar a la observada con
considera que es el nico medio realista de deteccin temprana en el crepitaciones, excepto por su mayor duracin y menor frecuencia. El
curso de la enfermedad. 22 En asbestosis, el uso de la deteccin roce pleural es, probablemente producido por la liberacin repentina

informatizada de crepitaciones ha aparecido a ser tan precisa como CT de la energa tangencial de una superficie pulmonar que se tempo-
en la localizacin de la enfermedad que no se RA- diologically impedido poralmente de deslizamiento debido a una fuerza cional
friccin entre las dos capas pleurales. 29
aparente. 25 En un estudio de 386 trabajadores expuestos al amianto, 26 deteccin
crujido mediante la auscultacin llevadas a cabo por un tcnico
capacitado identific correctamente todos los casos de sis asbesto-, lo Tpicamente, frotaciones de friccin pleurales se escuchan en

que sugiere que la auscultacin puede tener un papel que desempear enfermedades in- inflamatorios (por ejemplo, pleuritis) o enfermedades
como un mtodo no invasivo para la deteccin de estas poblaciones. pleurales Nant malignidad (por ejemplo, mesotelioma).

Mixta de sonido - El graznido

Tambin llamado sibilancias corta o chirrido, el chillido es un
sonido mezclado, que contiene componentes musicales y no
crepitaciones gruesas se escuchan comnmente en pacien- tes gubernamentales. La Figura 1J muestra el anlisis de sonido para un
con enfermedades pulmonares obstructivas, incluyendo EPOC, chillido grabado en un paciente con neumonitis por hipersensibilidad.
bronquiectasia, asma y, por lo general en asociacin con sibilancias. El corto sibilancias aparece como oscilaciones sinusoidales que son
Tambin se oyen a menudo en pacientes con neumona y aquellos con menos de 200 mseg de duracin, con una frecuencia fundamental
insuficiencia cardaca congestiva. En la neumona, las carac- tersticas comprendida entre 200 y 300 Hz. El mecanismo subyacente a la

de los estertores pueden variar notablemente durante la enfermedad: la produccin de pitidos no se conoce por completo, pero de acuerdo
gruesa, midinspiratory crepitaciones en la fase temprana dar paso a con una teora, que son producidos por la oscilacin de las vas
areas perifricas (en zonas pulmonares desinflados) cuyas paredes
ms corto, de fin inspiratorio crepita en la fase de recuperacin. 27 Tambin
pueden coexistir crepitantes finos y gruesos. 28 Por ltimo, aunque volver principal en aposicin tiempo suficiente para oscilar der UN- la

estertores pueden ser escuchados en personas sanas, los crujidos accin del flujo de aire inspiratorio. 29

tienden a desaparecer despus de unas cuantas respiraciones

profundas. La presencia de crepitantes persistentes en ambos
pulmones en per- hijos mayores con disnea se debera realizar una
investi- gacin para la enfermedad pulmonar intersticial.
Squawks tpicamente se oyen desde la mitad hasta el final de la
inspiracin en pacientes con enfermedades intersticiales,
especialmente hipersensibilidad pneumoni- tis. 30 Sin embargo, no son
patognomnicos de esta condicin, tambin despus de haber sido
documentado en enfermedades tales como la bronquiectasia y
neumona. 31 En un paciente con chillido y sin evidencia de

Roce pleural enfermedad intersticial, neumona debe ser sus- sospecha vienen, ya

En personas sanas, la diapositiva pleura parietal y visceral uno encima que es la segunda causa ms probable. 31
del otro en silencio. En las personas con diversas enfermedades
pulmonares, la pleura visceral puede ser- vienen lo suficientemente
spera que su paso por la pleura rietal pa- produce sonidos crepitantes
que escucha como un roce. En nuestra experiencia, este sonido es
ms prominente en la auscultacin de las regiones basales y axilares
que en la auscultacin de la UP por regiones. Una explicacin para
esta diferencia es el hecho de que las regiones basales se encuentran
en la parte empinada de la curva de presin-volumen esttico,
mientras que las regiones superiores se encuentran en la parte plana
de la curva. As, para un cambio dado en trans-
conclusiones
Auscultacin pulmonar sigue siendo una parte esencial de la
exploracin fsica. Ningn otro procedi- miento clnica coincide
con la auscultacin para el suministro de la informacin clnica
relevante sobre el sistema respi- toria forma rpida, fcil, y por
Flavia medios disponibles casi versidades. Por otra parte, manos
de papel auscultacin re- mnima cooperacin por parte del
paciente, es rentable, y se puede repetir

750 med j N Engl 370; 8 febrero nejm.org 20, 2014

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 fundamentos de la auscultacin pulmonar

a menudo como sea necesario. El desarrollo de dispositivos
acsticos robustos para su uso junto a la cama - como ejemplificarse disponibles.
por los estetoscopios electrnicos combinados con pequeas
grabadoras convenientes, tal vez en forma de un smartphone con
una aplicacin - puede proporcionar el objetivo a largo porttil
esperada significa para registrar, analizar, y suena tienda de pulmn
al igual que cualquier otra informacin clnica se mide y almacena.
Este desarrollo har posible el seguimiento de sonido, mejorando
an ms la utilidad de la auscultacin. Por ltimo, hay que tener en
en su adecuada correlacin con la informacin cal clnicamente
El Dr. Izbicki declara haber recibido honorarios por conferencias de Novartis;
AstraZeneca; Teva; Pfizer; Merck, Sharp, and Dohme; y Neopharm, apoyo para
viajes de Novartis y GlaxoSmithKline, y el apoyo donacin de Novartis,
GlaxoSmithKline y AstraZeneca - todo a travs de su institucin; y el Dr. Kraman
informa proporcionar testimonio experto en casos de indemnizacin por
negligencia mdica y de los trabajadores. No se inform de otra LicT conf de
intereses potenciales respecto a este artculo.
formularios de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo

cuenta que la auscultacin no es una prueba de laboratorio, sino un de este artculo en NEJM.org.

Agradecemos al Dr. Hans Pasterkamp para proporcionar el archivo de sonido

componente de la exploracin fsica cuya utilidad depende
estridor y Anto Yawanta y Jean-Pierre Michaely por su asistencia tcnica en el
registro y anlisis de los sonidos pulmonares.

referencias

1. Laennec CRT. De l'auscultacin Medi comi ou
Trait du diagnstico des Maladies des poumons et du
coeur. Pars: Brosson y Chaud de 1819.
2. Mikami R, Murao M, Cugell DW, et al. Simposio
Internacional de Sonidos del Pulmn: sinopsis de los
procedimientos. Chest 1987; 92: 342-5.
3. Bohadana AB, Peslin R, Uffholtz H. ruidos
respiratorios en la evaluacin clnica de AIRF baja
obstruccin. Thorax 1978; 33: 345-51.
4. Gavriely N, Palti Y, caractersticas Alroy G. espectrales de
los sonidos normales de respiracin. J Appl Physiol Respir
Environ Exerc Physiol 1981; 50: 307-14.
5. Yadollahi A, Giannouli E, Moussavi Z. Sleep y
diagnstico apnea basado en la oximetra de pulso y
seales de sonido traqueal. Med Biol Eng Comput
2010; 48: 1087-1097.
6. Kraman SS, Harper P, Pasterkamp H, Wodicka GR.
los ruidos respiratorios 'Slide' pito: correlatos acsticos
de obstruccin traqueal variable. Meas Physiol 2002;
23: 449-
55.
7. Gavriely N, Nissan M, Rubin AHE, Cugell DW.
Caractersticas espectrales de la respiracin de la pared
torcica sonidos en Los sujetos normales. Thorax 1995; 50:
1292-300.
8. Kraman SS. Determinacin del lugar de
produccin de los sonidos respiratorios por
phonopneumography resta. Am Rev Respir Dis
1980; 122: 303-9.
9. Kraman SS. Hace ruido larngeo contribuyen al
sonido de pulmn vesicular? Am Rev Respir Dis 1981;
124: 292-4.
10. Austrheim O, Kraman SS. El efecto de la respiracin de gas de
baja densidad en los sonidos pulmonares vesiculares. Respir
Physiol 1985; 60: 145-55.
11. Bohadana AB, Kanga JF, Kraman SS. Tiene el cierre de la
va area pulmonar afecta a la generacin de sonido? Clin
Physiol 1988; 8: 341-9.
12. Pasterkamp H, Snchez I. Efecto de la densidad del gas
en los sonidos respiratorios. Am J Respir Crit Care Med
1996; 153: 1087-1092.
13. Bohadana AB, Peslin R, Uffholtz H, Pauli G.
Posibilidad de pulmn suenan Toring moni- durante
provocacin bronquial de Exmenes. Thorax 1995; 50:
955-61.
14. Baughman RP, Loudon RG. Estridor: la
diferenciacin de asma o ruido manera de aire superior.
Am Rev Respir Dis 1989; 139: 1407-9.
15. Morris MJ, Christopher KL.
Los criterios de diagnstico para la clasificacin de la disfuncin de
las cuerdas vocales. Pecho 2010; 138: 1213-1223.
diecisis. Butani L, O'Connell EJ. trastornos funcionales
re- espiratorio. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79:
91-9.
17. Forgacs P. La base funcional de sonidos monar
PUL-. Chest 1978; 73: 399-405.
18. Gavriely N, Shee TR, Cugell DW, Grotberg JB.
Flutter en tubos lapsible COL--bajos limitado f: un
mecanismo para la genera- cin de sibilancias. J Appl
Physiol (1985) 1989; 66: 2251-61.
19. Ravenna F, Caramori G, Panella GL, et al. Un caso
inusual de la trquea corta congnita con bronquios
muy largos que imitan el asma bronquial. Thorax 2002;
57: 372-3.
20. Munakata M, Ukita H, Doi I, et al. Caractersticas
espectrales y la forma de onda de crepitaciones finas y
gruesas. Thorax 1991; 46: 651-7.
21. Vyshedskiy A, Alhashem RM, Paciej
R, et al. Mecanismo de crepitaciones inspiratorio y
espiratorio. Pecho 2009; 135: 156-
64.
22. Cottin V, Cordier JF. Velcro crepita: la clave para el
diagnstico precoz de la fibrosis pulmonar idioptica?
Eur Respir J 2012; 40: 519-21.
23. Flietstra B, Markuzon N, Vyshedskiy A, anlisis Murphy
R. Automatizado de crepitantes en pacientes con fibrosis
intersticial fi- pulmonar. Pulmonary Medicine, 2011; 2011:
590.506.
24. Epler GR, TC McLoud, Gaensler EA, Mikus JP,
Carrington CB. Las radiografas de trax normales en la
enfermedad crnica se difunden trativo de pulmn infil-. N
Engl J Med 1978; 298: 934-9.
25. al Jarad N, Strickland B, Bothamley G, Lock S,
Logan-Sinclair R, Rudd RM. Di AG- nstico de asbestosis
por un anlisis de forma de onda de tiempo expandido,
auscultacin y la tomografa computarizada de alta
resolucin: un estudio comparativo. Thorax 1993; 48:
347-53.
26. Murphy RL Jr, Gaensler EA, Holford SK, Del Bono
EA, Epler G. crepita en la deteccin temprana de la
asbestosis. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 375-9.
27. Piiril P. Los cambios en carac- tersticas crujido
durante el curso clnico de neumona. Chest 1992;
102: 176-83.
28. Murphy R, hallazgos Vyshedskiy A. acsticos en
un paciente con radiacin neumonitis. N Engl J Med
2010; 363 (20): e31.
29. suena Forgacs P. pulmn. Londres: Baillire
Tindall, 1978.
30. Earis JE, Marsh K, Pearson MG, Ogilvie CM. El
inspiratorio chirrido en alveolitis alrgica extrnseca
y otras fibrosis pulmonares. Thorax 1982; 37: 923-6.
31. Paciej R, Vyshedskiy A, Bana D, Murphy
R. Squawks en la neumona. Thorax 2004; 59: 177-8.
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