Anda di halaman 1dari 19

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A M
TTL : 20 April 1993
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan
Alamat : Benteng
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Status pernikahan : Belum Menikah
No.RM : 08.26.93
Ruangan : Obtetrik
Tanggal MRS : 03 Oktober 2017 pukul 09.40 WIT
Waktu pemeriksaan : 13 November 2015 pukul 09.48 WIT
Cara masuk : Rujukan dari (dr. Erwin. R, Sp.OG)
Cara Bayar : KIS

B. Anamnesis
Keluhan utama : Pasien mengaku mau operasi

Anamnesis terpimpin :
Pasien datang ke IGD RSUD dr. M. Haulussy dengan rujukan dari dr.
Erwin. R, Sp.OG denagn rencana SC karena letak bayi lintang. Dengan
G1P0A0. HPHT. ?/1/2017

Riwayat Menstruasi :

1
Pasien mengalami menarke usia 11 tahun, haid setiap bulan lancar, tapi
tidak teratur, lama 3-4 hari, dalam 1 hari ganti pembalut sebanyak 3-4
kali. Nyeri sewaktu menstruasi (-), HPHT : ?/Januai/ 2017.

Riwayat penggunaan kontrasepsi : Tidak pernah

Riwayat antenatal care :


Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas Benteng
sebanyak 4 kali, dan di dokter Spesialis Kandungan (Sp.OG) lebih dari 4
kali (terakhir pada usia kehamilan 35-36 minggu). Saat pemeriksaan tidak
mengeluhkan gejala apapun dan pada pemeriksaan terakhir pasien
mengatakan bahwa dokter menganjurkan pergi ke RSU (4/10/2017) untuk
(rencana SC) setelah dua minggu dari hari pemeriksaan terakhir
(20/09/2017).

Riwayat perkawinan dan kehamilan


Pasien mengaku belum menikah, dan hamil anak pertama, tidak pernah
keguguran.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku pernah operasi tumor di


perut pada tahun 2003 kelas 6 SD di RSU Saparua. Pasien mengaku dalam
masa penyembuhan luka operasi tidak ditemukan kendala.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga tidak,


hamil kembar tidak ada.

2
C. Pemeriksaan fisik
STATUS GENEALIS
Keadaan umum : Tampak baik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5o C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Telinga : Otorea -/-

Hidung : Rhinorea -/-

Leher : pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Dada : Normochest

Paru : Vesikuler +/+, Rhonki - /-, Wheezing - / -

Jantung : BJ I/II murni, reguler, bising (-)

Abdomen : (pada pemeriksaan Ginekologi)

Hati : Sulit dievaluasi

Ginjal : Sulit dievaluasi

Limpa : Sulit dievaluasi

Alat genital : Pemeriksaan Ginekologi

Ekstremitas : Dalam batas normal

Refleks : Dalam batas normal

Kulit : Dalam batas normal

3
Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Saraf otak : Dalam batas normal.

Pemeriksaan obstetrik
Abdomen :
Inspeksi : cembung, masa (-) jaringan parut (+), dilatasi vena (-),
striae gravidarum (-), linea nigra (+), spider nevi (-), kaput
medusa (-),
Auskultasi : DJJ 161x/menit
Palpasi : TFU 30 cm
Perkusi : Tidak di lakukan

Alat genital :
Vulva/vagina : Tidak di lakukan
Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan penunjang
Pada tanggal 03 Oktober 2017, telah dilakukan pemeriksaan darah terhadap
pasien, hasil pemeriksaan tersebut antara lain
Darah rutin
Hb = 12,6 gr/dL
Hct = 36,2%
WBC = 14.300 sel/mm3

EKG : kesan normal

4
USG :

Gambar 1 : Hasil USG tanggal 20/09/2017

E. Diagnosis
G1P0A0+UK 36 minggu + Letak lintang

F. Tatalaksana

Pasien dipindahkan ke ruang Nifas Pro SC besok (4/10/2017)

5
G. Follow-up
Obeservasi
H. Follow-up
Pre Operasi

Tanggal SOAP

3/10/2017 S : Hamil anak ke 1 idaak pernah keguguran, HT


11.30 wit ?/1/2017,pergerkan janin semakin dirasakan tidak ada
pengeluaran pervagina R/operasi besok oleh
dr.Erwin,Sp.OG
O : Ku baik masuk dengan pengantar dr.Erwin, Sp.OG.
G1P0A0 hamil aterm+ BOH, R/ SC (4/10/2017), DJJ
178x/menit , kontraksi (-), T= 120/ 70 mmHg
N= 80 x/menit
P= 24 x/menit
S= 36,4 oC
TFU : 30 cm (2790 gr)
A : G1P0A0 hamil 36 minggu, janin hidup tunggal
intrauterin
P: O2 3 liter/menit DJJ : 165x/mnt
Lapor DJPD ali periksa CT/BT 2 HBSAG
03/10/2017 S : Hamil anak ke 1 idaak pernah keguguran, HT
Jam 13.50 wit ?/1/2017,pergerkan janin semakin dirasakan tidak ada
pengeluaran pervagina R/operasi besok oleh
dr.Erwin,Sp.OG
O : Ku baik masuk dengan pengantar dr.Erwin, Sp.OG.
G1P0A0 hamil aterm+ BOH, R/ SC (4/10/2017), DJJ
178x/menit , kontraksi (-), T= 120/ 70 mmHg
N= 80 x/menit
P= 24 x/menit

6
S= 36,4 oC
TFU : 30 cm (2790 gr)
A : A : G1P0A0 hamil 36 minggu, janin hidup tunggal
intrauterin
P: memasang infus DS 20 tts/mnt
Memasang cateter
Memberikan inj ranitidine dan ondansentrone
Melakukan auskultas DJJ 164x/mnt (15.00 wit)
Auskultasi (15.30 wit) DJJ 135x/mnt
Pasien dorong ke OK (15.35 wit)

I. LAPORAN OPERASI :

a. Diagnosis pre operasi : Placenta letak rendah, antepartum

hemorrhage

b. Diagnosis postoperasi : Placenta letak rendah, antepartum

hemorrhage

c. Tindakan operasi : SC CITO

d. Laporan operasi :

Prosedur operasi rutin

Insisi linea mediana 1 jari di atas SOP ke atas 10 cm

Insisi diperdalam L/D/L sampai dengan peritoneum parietalis,

setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus.

Insisi plika vesikouterina, sisihkan, insisi SBR dan diperdalam

secara tumpul.

Bayi dilahirkan per abdominal, jenis kelamin perempuan, berat

badan 2000 gr, panjang badan 49 cm, AS : 6/7

7
Plasenta dilahirkan perabdomilan lengkap

Bloddy angle diklem, perdarahan diatasi

SBR dijahit jelujur terkunci, kontrol perdarahan (-)

Reperitonealisasi visceral, kontrol perdarahan (-)

Reperitonealisasi parietal, dan dinding abdomen dijahit L/D/L

Operasi selesai, perdarahan selama operasi 300cc

Follow-up

Post Operasi
Tanggal SOAP
4/10/2017 S: Nyeri luka operasi
O: Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, cairan infus
terpasang denagan larutan RL drips 28 tts/mnt. Asi (+) belum
lancer. TD. 100/80 mmHg, N. 76x/mnt R.36,5c.
TFU 2 jari di atas pusar.kontraksi uterus (+), luka operasi
tertutup verban, perut kembuung (-), Flatus (+), terpasang urine
cateter, lochia Rubra.
A: P1A0 post Sc hari 1
P: membantu pasien untuk mobilisasi
Inj cefotaxime 1fcl/IV
Inj Metronidazole 1 botol drips

5/10/2017 S: Nyeri tepat Operasi


O: Td. 110/80, N.76, R.22x/mnt S.36,7c
TFU 1 jari di bawah pusar, Luka tertutup verban, BAB=+
A: P1A0 Post SC harii ke 2
P: Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
6/10/2017 Memberi obat oral malam
S: Nyeri operasi sudah berkurang

8
O: Td. 100/80, N.76, R.22x/mnt S.36,7c
Luka operasi sudah kering.
A: P1A0 Post SC harii ke 3
P: memberi edukasi tentang ASI esklusif
Memberi obat oral pagi : cefadroxil1 tab

9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFENISI

Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin

memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya

hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin

menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan.

Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan

kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain

kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion.

Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior,

sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso

posterior. 1,2

ETIOLOGI

Penyebab letak lintang adalah :

1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan

multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden

hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding

abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat

menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi

sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi

oblik atau melintang

10
2. Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap,

perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang

3. Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau

tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan

janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi

sumbu jalan lahir

5. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian

presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga

dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.1

DIAGNOSIS2,4,5

1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen

biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas

umbilikus

2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :

a. Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin

b. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan

bokongpada fosa iliaka yang lain

c. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat

persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam

rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu

dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila

11
pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan

atau bagian kecil janin berarti punggung posterior

3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaiti tulang

rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan.

Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla

menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila

persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan

salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam

vagina dan vulva

PENATALAKSANAAN1,2,4

a. Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan

posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau

gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut

dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi

lutut dada sampai persalinan.

b. Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan

kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm

12
pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika

janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan

embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri

baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC.

Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati

dilakukan embriotomi

Gambar 2 : Pemeriksaan Leopold pada letak lintang

PROSES PERSALINAN1,2,4

Pada letak lintang presistenul (letak lintang yang menetap) dengan umur

kehamilan aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara normal

pervaginam, kecuali badan dan kepala janin dapat masuk kedalam rongga

13
panggul secara bersamaan. Apabila tidak dilakukan tindakan yang tepat,

janin dan ibu dapat meninggal.

Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan tepat, maka

bahu janin akan masuk kedalam panggul dan tangan yang sesuai akan

menumbung. Kemudian terjadi penurunan panggul sebatas PAP. Sedangkan

bokong dan kepala tedapat pada fosailiaka.

Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi halangan pada

PAP. Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi tidak

membuahkan hasil. Semakin meningkat kontraksi uterus maka lama

kelamaan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi,

akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda akan terjadi ruptura uteri.

Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila penanganan ini tidak

mendapatkan penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi

ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal.

Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun kelainan

letak lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada keadaan ini

kepala terdorong keperut ibu dengan adanya tekanan pada janin. Tampak di

vulva bagian dinding dada dibawah bahu menjadi bagian yang bergantung.

Kepala dan dada secara bersamaan melewati rongga panggul. Dalam

keadaan terlipat (conduplication corpore) janin dilahirkan.

PENATALAKSANAAN

14
a. Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan

posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau

gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut

dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi

lutut dada sampai persalinan.

b. Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan

kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm

pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika

janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan

embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri

baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC.

Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati

dilakukan embriotomi.

PROSES PERSALINAN

Pada letak lintang presistenul (letak lintang yang menetap) dengan umur

kehamilan aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara normal

pervaginam, kecuali badan dan kepala janin dapat masuk kedalam rongga

15
panggul secara bersamaan. Apabila tidak dilakukan tindakan yang tepat,

janin dan ibu dapat meninggal.

Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan tepat, maka

bahu janin akan masuk kedalam panggul dan tangan yang sesuai akan

menumbung. Kemudian terjadi penurunan panggul sebatas PAP. Sedangkan

bokong dan kepala tedapat pada fosailiaka.

Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi halangan pada

PAP. Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi tidak

membuahkan hasil. Semakin meningkat kontraksi uterus maka lama

kelamaan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi,

akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda akan terjadi ruptura uteri.

Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila penanganan ini tidak

mendapatkan penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi

ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal.

Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun

kelainan letak lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada

keadaan ini kepala terdorong keperut ibu dengan adanya tekanan pada janin.

Tampak di vulva bagian dinding dada dibawah bahu menjadi bagian yang

bergantung. Kepala dan dada secara bersamaan melewati rongga panggul.

Dalam keadaan terlipat (conduplication corpore) janin dilahirkan.

16
BAB III

PEMBAHASAN

Pasien perempuan usia 39 tahun, P3A0, datang ke IGD RSUD dr. M.


Haulussy dengan rujukan dari RSU Piru dengan keluhan Plasenta belum lahir
sejak 10 jam SMRS. Pasien sebelumnya telah melahirkan di rumah ditolong bidan
tetapi plasenta belum lahir 10 jam setelah janin dilahirkan.
Sesuai dengan teori, retensio plasenta adalah suatu keadaan dimana tidak
terlepasnya plasenta 30 menit setelah bayi dilahirkan. Pada kasus ini, plasenta
tidak lahir 10 jam setelah bayi dilahirkan.
Penyebab terjadinya retensi plasenta pada kasus ini tidak diketahui secara
pasti. Selain itu, karena tidak diperoleh informasi lebih lanjut apakah sudah
terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta maka tidak diketahui juga apakah pada
kasus ini plasenta sudah terlepas namun masih tertinggal didalam uterus atau
apakah plasenta belum terlepas secara total maupun sebagian. Namun, diketahui
bahwa pasien memiliki riwayat melahirkan bayi besar dan walaupun berat bayi
yang dilahirkan saat ini tidak diketahui, menurut keluarga bayi cukup besar, maka
kemungkingan terjadinya distensi uterus yang menyebabkan kontraksi uterus
yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab terjadinya retensi plasenta pada kasus
ini. Sesuai teori tertundanya pelahiran plasenta setelah 30 menint tidak selalu
jelas, tetapi cukup sering diakibatkan oleh kontraksi uterus yang tidak adekuat.6,12
Penyebab dari disfungsi kontraksi ini belum diketahui secara pasti namun, distensi
sebelum kelahiran bayi seperti pada kehamilan ganda, dan polihidramnion, juga
bayi besar mempengaruhi uterus untuk berkontraksi secara efisien setelah
kelahiran bayi. Walaupun demikian, kemungkinan penyebab lainnya seperti
abnormalitas implantasi plasenta dan kesalahan manajemen kala III juga belum
dapat disingkirkan.
Diagnosis ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dimana pada
anammesis ditemukan adanya keluhan belum lahirnya plasenta 10 jam SMRS,
dan adanya riwayat perdarahan. Pada teori sesuai dengan definisi dan gejala

17
klinisnya disebutkan pada retensio plasenta sepanjang plasenta belum terlepas,
maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian placenta yang sudah lepas
dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) .

Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis retensio plasenta adalah


adanya tanda-tanda syok hipovolemi akibat perdarahan post partum yang terjadi
dimana pada pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 70/40 mmHg, nadi 126
x/menit, pernafasan 26 x/menit dan suhu 38,6oC. Selain itu, ditemukan juga
adanya konjungtiva anemis yang disebabkan oleh adanya perdarahan, pada
pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan (+) pada regio lumbalis kiri
& kanan, umbilikus, hipogastium, serta inguinalis kiri dan kanan, TFU 1 cm
diatas umbilikus, dan pada pemeriksaan dalam ditemukan vulva/vagina tampak
tali pusar keluar dari jalan lahir dengan ukuran panjang 15,4 cm didepan vagina di
klem, tampak darah berwarna merah segar keluar dari jalan lahir. Pemeriksaan
dalam ditemukan porsio : teraba tali pusar keluar dari porsio, pembukaan : 3 cm,
stosel (+). Pada pasien juga di lakukan pemeriksaan darah rutin yang mana
hasilnya menunjukan adanya anemia (Hb : 5,6 g/dL) dan leukositosis (WBC =
13.000 sel/mm3).

Penatalaksanaan awal pada kasus ini sudah cukup baik dengan melakukan
resusitasi dengan pemberian cairan intravena yang adekuat dan pemberian
transfusi darah.
Untuk pengeluaran plasenta telah direncanakan untuk melakukan PTT dan
manual plasenta jika PTT gagal. Namun sebelumnya perlu dilakukan perbaikan
keadaan umum pasien seperti dengan melakukan transfusi untuk meningkatkan
Hemoglobin, memberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah sepsis dan
menangani keluhan lainnya pada pasien seperti memberikan obat-obatan
antiemetik. Pada hari ke tiga perawatan pasien di berikan utero tonika untuk
membantu kontraksi uterus yang diharapkan dapat membantu pelahiran plasenta
dibantu dengan melakukan PTT dan manual plasenta. Namun, karena kedua cara
tersebut gagal dilakukan pasien kemudian diputuskan untuk menjalani kuterase.
Setelah 5 hari perawatan, pasein diperbolehkan pulang dengan keadaan baik.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono


Prawirohardjo. Ed. 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2010.
2. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Editors. Current diagnosis
and treatment obstetrics and gynaecology. 10thed. USA: McGraw-Hill
Companies ; 2007.
3. Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Williams Obstetrics 23rd ed. USA: McGraw-Hill; 2010.
4. Hanretty KP. Obstetrics Illustrated. 6thed. London : Churchill Livingstone ;
2004.
5. Vx
6. Week AD. The Retain Placenta. USA: National Center for Biotechnology
Information, US. National Library of medicine from African Health Sciences
Makerere Medical School; 2001.
7. Memon SR. Talpur NN, Korejo RK. Out come of patient with Retained
Placenta. 2011. Rawal Medical Journal Volume 36:4
8. Hanifa W. Ilmu bedah kebidanan Ed. 1. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2007.
9. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid 1, ed. 2. Jakarta: EGC; 1998
10. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Editors. Jhons hopkins
manual of gynaecology and obstetrics. 3rd ed. USA. Lippincot Williams and
Wilkins; 2007.

19