Keywords: Abstract
- Acute poisoning
Acute intoxications by alcohol, psychoactive drugs and other drugs
- Ethanol
Initial management begins with the conventional system ABC (airway, breathing and circulation)
- Psychoactive drugs
and neurological assessment and management of complications (seizures, arrhythmias and
- Drugs of abuse electrolyte disorders). Subsequently, more specific to reduce the absorption, promote disposal and
use of antidotes (if any) measures. The clinical manifestations of acute ethanol intoxication, relate
directly with blood alcohol levels. Clinical management is based on general measures, thiamine
must be used as prophylaxis for Wernicke encephalopathy. Several studies have shown that
Metadoxine may be useful in treating acute alcohol intoxication. The clinical manifestations related
to drug abuse are a common target, the condition of the central nervous system and hemodynamic
instability. The handling is very similar, despite the variety of illicit substances: hydration, use of
naloxone / flumazenil, checking vital signs. Psychotropic drugs are a very heterogeneous group,
have a wide margin of safety (with exceptions). The use of activated charcoal should be performed
at multiple doses, due to the long half life of this group, being ineffective measures to accelerate
the elimination of the drug. Lithium is the drug within the group, sequels and organ damage can
cause poisoning last once. The handling is related in case of serious poisoning, existing as only
specific antidote flumazenil for benzodiazepine poisoning.
TABLA 1
Sndromes clnicos de origen txico (toxndromes)
TABLA 2
Antdotos empleados en intoxicaciones
des reducidas produce una estimulacin conductual modera- diagnstico diferencial con estadios iniciales de delirium, in-
da al suprimirse mecanismos inhibitorios del cerebro10. toxicacin por otras drogas, estados postictales, encefalopa-
Ante toda intoxicacin de etanol debemos sospechar y tas, meningitis, etc.
descartar el consumo de otros txicos, siendo la cocana el
agente que ms se asocia con el etanol.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas Las medidas teraputicas iniciales deben tomarse a la vez que
realizamos la valoracin diagnstica y antes de las explora-
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan ciones complementarias.
de forma aproximada con el nivel de etanol en sangre Debemos observar al paciente de manera estrecha, con
(tabla 3), que traducen la cantidad de etanol a nivel cerebral. evaluaciones peridicas de nivel de consciencia y realizar
Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la veloci- monitorizacin electrocardiogrfica en intoxicaciones mode-
dad con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido radas y graves.
desde el consumo. Si el paciente est con bajo nivel de conciencia, alteracio-
nes del patrn respiratorio o presenta secreciones, se procede-
r al aspirado e intubacin. Colocaremos al paciente en posi-
Diagnstico cin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.
El lavado gstrico solo se realizar si la ingestin es ma-
Se basa en la clnica11. Debemos hacer una anamnesis y ex- siva y reciente (menos de 2 horas) o se sospecha ingesta de
ploracin fsica completa, descartando complicaciones. En otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico.
caso de intoxicacin leve, no se requieren pruebas diagnsti-
cas ni medidas teraputicas especiales, aunque debemos eva- TABLA 3
luar el nivel de conciencia hasta que disminuyan los niveles Niveles de etanol y sntomas clnicos
de alcohol. En intoxicaciones moderadas-severas, debemos
solicitar pruebas complementarias tales como: hemograma, Etanolemia (mg/dl) Sntomas y signos en bebedor ocasional
coagulacin y bioqumica bsica, incluidos los niveles de glu- 20-50 Alteraciones de la coordinacin motora fina, alteraciones del
humor
cemia (para descartar hipoglucemia), gasometra arterial ba- 50-100 Fetor enlico y enrojecimiento facial por vasodilatacin.
sal (para evaluar complicaciones respiratorias y evaluar el Trastornos de conducta en forma de desinhibicin, euforia,
disartria (habla farfullante) y ataxia. Sensacin de mareo con
equilibrio cido-base) y electrocardiograma (ECG) para des- nuseas y vmitos (por gastritis aguda)
cartar arritmias. Debemos solicitar una radiografa de trax Puede aparecer agitacin
si sospechamos broncoaspiracin o traumatismo costal, al 100-200 La sensacin de mareo es ms acusada y mayor el malestar
general debido a la reiteracin de las nuseas y los vmitos
igual que tomografa computadorizada (TC) craneal cuando Los trastornos de la conducta van en aumento con un
hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (TCE) discurso incoherente e incoordinacin motora (en algunos
pacientes puede dominar la agitacin extrema), seguidos
(heridas, hematomas, etc.), alteracin neurolgica, anisocoria manifestaciones de depresin del sistema nervioso central:
bradipsiquia, incoordinacin motora, somnolencia,
pupilar o evolucin atpica del cuadro. Solicitar niveles de obnubilacin y estupor
alcohol si nos los proporciona el laboratorio y txicos en ori- 200-300 Letargia, coma. Riesgo de vmitos y broncoaspiracin
na para descartar el consumo de otras sustancias. 300-500 Somnolencia, estupor, coma
Cuando la clnica es atpica o en situaciones de bajo nivel 500-900 Rango potencialmente letal. Coma profundo con riesgo de
de conciencia, estupor o coma, ser necesario plantear un apnea, parada cardiorrespiratoria y muerte
Tratamiento S No
Clnica No S
Tratamiento
Sintomtico, especialmente el soporte respiratorio en caso
necesario. No hay antdoto y, aunque se han utilizado algu- sumidores no habituales y durante semanas en los consumi-
nos frmacos de forma emprica (naloxona, flumazenilo o dores habituales.
fisostigmina), ninguno de ellos tiene eficacia contrastada19.
Tratamiento
Se recomienda el empleo de benzodiacepinas (diacepam
Cannabis 10 mg) si hay sntomas psicticos o ansiedad. Se mantendr
al paciente en observacin hasta que ceda la clnica (fig. 1).
Droga alucingena derivada de la planta de camo Cannabis
sativa. Su consumo ms habitual es fumada, pero tambin pue-
de ingerirse (en forma de dulces). Los sntomas se presentan Bebidas energizantes
minutos despus de ser fumada o a los 30 minutos de ser in-
gerida, en este ltimo caso pueden durar ms de 4 horas, y en Son una serie de productos de composicin variable (agua,
cantidades muy elevadas, provocando gran toxicidad. azcares, cafena, hierbas, aminocidos, taurina,) de fcil
adquisicin, se consumen como refresco y suelen mezclarse
Clnica con alcohol.
Boca seca, hiperemia ocular, taquicardia leve e hipotensin
ortosttica, alteracin de la percepcin, disminucin de la me- Clnica
moria a corto plazo, disminucin de la coordinacin. Las com- Taquicardia, arritmias cardiacas, insomnio, distona, temblor,
plicaciones menos deseadas son las crisis de pnico, la psicosis poliuria. En caso de ingestas superiores a 750 mg de cafena,
aguda, la somnolencia y, en casos muy graves, el coma20. pueden presentar acidosis metablica e hipotensin graves.
Al consumirla con alcohol pueden favorecer un aumento de
Diagnstico la dosis total y alcanzar altas dosis de alcohol en sangre, ya
Es clnico, a travs de la deteccin en orina de la sustancia, que la cafena puede camuflar los efectos sedantes del alco-
aunque esta es positiva hasta das despus de su uso en con- hol21.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Antecedente de consumo de este
tipo de bebida.
Tratamiento
No existe un antdoto especfico, se realizarn medidas de
soporte general.
Poppers
Son una serie de sustancias voltiles (nitrito de ciclohexilo,
nitrito de amilo, nitrito de butilo, nitrito de isobutilo, nitrito
de etilo), utilizados de manera ldica, por sus supuestos efec-
tos afrodisacos, relajadores esfinterianos, as como poten-
ciadores del orgasmo. Se administran en recipientes de Fig. 2. Frascos de poppers.
10-15 ml y se adquieren fcilmente (fig. 2). Se consumen por
inhalacin e ingeridos, estos ltimos en menor frecuencia frecuencia por su accesibilidad y los que poseen mayor im-
debido a sus efectos irritantes. portancia clnica por su potencial gravedad.
Clnica
Su toxicidad deriva de la formacin de metahemoglobina22, Frmacos hipnosedantes
produciendo sntomas neurolgicos como inestabilidad, ce-
falea, ansiedad, visin borrosa y agitacin, pudindose llegar Benzodiacepinas
al coma, cianosis sin hipoxemia, sntomas cardiorrespirato- Debemos diferenciar entre las de accin larga (diazepam,
rios como taquipnea, taquicardia, sncope, arritmias, hipo- clordiazepxido, clorazepato, flurazepam), corta (lorazepam,
tensin y shock. alprazolam) y ultracorta (triazolam, oxazepam, midazolam),
siendo estas ltimas las ms txicas. En general, producen
Diagnstico depresin del SNC (estupor, coma y depresin respiratoria).
El diagnstico es clnico, es importante realizar una buena La administracin de carbn activado y el lavado gstrico
anamnesis. forman parte de las medidas generales. Como antdoto espe-
cfico se encuentra flumacenilo24 (Anexate ampollas de
Tratamiento 0,5/5 ml y 1 mg/10ml), indicado en caso de coma producido
El objetivo es revertir la metahemogobina, con azul de meti- por las benzodiacepinas. Tras 6 horas de observacin, si pre-
leno. Tambin puede emplearse cido ascrbico, en dosis sentan buen nivel de conciencia y estabilidad cardiorrespira-
1 gramo por va intravenosa cada hora hasta un mximo de toria se puede proceder al alta hospitalaria.
10 gramos, en caso de gravedad o no respuesta est indicada
la exanguinotransfusin. Barbitricos
La intoxicacin por pentobarbital y fenobarbital (accin lar-
ga) se manifiesta por una depresin del SNC, lenguaje inco-
Intoxicacin aguda por psicofrmacos herente y ataxia, pudiendo llegar al coma y parada respirato-
ria, junto con hipotermia e hipotensin. El tratamiento
Dentro de los psicofrmacos se incluyen un grupo heterog- consiste en medidas de sostn, lavado gstrico, carbn acti-
neo de principios activos: benzodiacepinas, antidepresivos, vado y, en casos graves, cabe valorar el empleo de diuresis
antipsicticos y antiepilpticos. En el caso de los adultos la alcalina e incluso hemoperfusin o hemodilisis.
intoxicacin suele deberse habitualmente a una sobredosis
intencional.
Se considera dosis txica cuando la ingesta supone de Antidepresivos
3 a 5 veces la dosis mxima diaria establecida para el frmaco.
Es importante descartar la coingesta de otros txicos o fr- Se trata de un grupo de principios activos muy distintos tan-
macos23. to estructuralmente como en su mecanismo de accin. Bsi-
La valoracin inicial, las pruebas complementarias, as camente se encuentran los antidepresivos tricclicos, los de
como las maniobras bsicas de soporte vital son el pilar del segunda generacin (tetracclicos, bicclicos) y los inhibido-
tratamiento del intoxicado grave y las acciones que buscan res selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxe-
disminuir la absorcin sistmica de la sustancia aminoran la tina, sertralina, venlafaxina...). Las manifestaciones clnicas
progresin y duracin de sus efectos, tal y como se ha expli- son muy variadas, afectando al SNC, as como al aparato
cado al inicio del artculo. cardiovascular. Debido a sus peculiaridades vamos a dividir el
Son mltiples los psicofrmacos en el mercado actual; de apartado en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o
todos ellos, hemos seleccionados aquellos usados con ms por ISRS.
Antidepresivos tricclicos y heterocclicos frmaco, debe observarse una notable mejora clnica (en
Actan bloqueando la recaptacin de serotonina, noradrena- menos de 48 horas), conlleva una mortalidad de aproximada-
lina y dopamina del SNC, adems de su accin anticolinr- mente el 10%.
gica, bloqueo adrenrgico y efectos anlogos a la quinidina.
Generalmente se trata de intoxicaciones graves, de curso Actitud teraputica. Cuidados generales y medidas de sopor-
impredecible por su accin sobre el aparato cardiovascular. te, previniendo la aparicin de rabdomiolisis, hipertermia y
Presentan una absorcin intestinal lenta, por lo que en- convulsiones. Empleo de benzodiacepinas como diacepam en
lentecen as el vaciamiento gstrico. La dosis txica es de dosis de 10 mg por va intravenosa (repetir si es preciso) pa-
10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos) y la dosis letal de sando luego a va oral 5-10 mg/8 horas, ya que son antagonis-
ms de 25 mg/kg. tas inespecficos. Puede valorarse el uso de antiserotoninrgi-
Los ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimi- cos (ciproheptadina), dependiendo de la gravedad del cuadro
pramina (Anafranil) y amitriptilina (Tryptizol). o en caso de ser refractario al tratamiento con diacepam.
Los sntomas comienzan entre 1 y 6 horas despus de la Se recomienda la observacin hospitalaria un mnimo de
ingesta, la afectacin del SNC se presenta en forma de dis- 6 horas si la dosis es superior a 1.000 mg y/o presencia de
minucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin, sntomas. Si la dosis es menor de 1.000 mg y el paciente est
mioclonas y convulsiones. Los sntomas anticolinrgicos, asintomtico, observacin domiciliaria.
como temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca, En caso de sndrome serotoninrgico, ingreso hospitala-
estreimiento, retencin urinaria y sntomas cardiovascula- rio y valorar traslado a la UCI.
res, trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de
la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamien-
to del QRS, bloqueos de rama, bloqueo AV, arritmias ventri- Litio
culares, shock cardiognico. El QRS menor de 0,1 segundo
no implica riesgo txico. La onda R en aVR mayor de 3 mm Debido a que los niveles teraputicos (0,7-1,2 mEq/l) estn
es un buen predictor de arritmias y convulsiones25. muy cerca de los niveles txicos (a partir de 1,5 mEq/l), hay
que diferenciar entre la intoxicacin aguda voluntaria y la
Actitud teraputica. Debemos realizar una monitorizacin producida por el estrecho rango txico-teraputico28. El pico
y un soporte vital minucioso. El lavado gstrico26 y el carbn de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 y 4 horas tras
activado, especialmente indicado, aun pasadas 4 horas desde la ingesta, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos se-
la ingesta. Se realizar vigilancia hidroelectroltica, mante- cundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rec-
niendo el pH superior a 7,40, con bicarbonato 1M en dosis tal, temblor). Su eliminacin es renal. La gravedad del cua-
de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre. dro se correlaciona con la litemia, as se considera intoxicacin
Con ello mejoramos la hipotensin, disminuimos el ensan- leve la presencia de litemias inferiores a 2,5 mEq/l, presen-
chamiento del QRS y evitamos la aparicin de convulsiones. tando letargia, debilidad, temblor fino distal, nuseas, vmi-
En caso de arritmias ventriculares, emplearemos lidocana en tos y diarrea; intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l), apare-
dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg. No est ciendo confusin, temblor grueso, lenguaje lento, ataxia,
recomendado el uso de flumacenilo en caso de intoxicacin hiperreflexia, clonus y alteraciones electrocardiogrficas
mixta con benzodiacepinas, ya que se incrementa el riesgo de inespecficas (aplanamiento o inversin de la T, prolongacin
convulsiones. del QT) e intoxicacin grave, (litemias superiores a
De manera general, los pacientes asintomticos, sin alte- 3,5 mEq/l) cursa con convulsiones, coma, shock, fascicula-
raciones en el ECG deben permanecer en observacin du- ciones, arritmias (bloqueo AV) y finalmente muerte.
rante un mnimo de 6 horas. Los sintomticos o aquellos que Es ms grave la intoxicacin en pacientes con uso crni-
presenten alteracin en el ECG, compromiso hemodinmi- co, en los que puede precipitarse por hiponatremia, antipsi-
co o respiratorio deberan ser ingresados en la UCI. cticos, ISRS y carbamazepina (CBZ), antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora
Inhibidores de la recaptacin de serotonina de angiotensina (IECA), deshidratacin o insuficiencia renal.
Son considerados los antidepresivos ms seguros (pueden
aparecer sntomas a partir de 500-600 mg). Producen snto- Actitud teraputica
mas leves, habitualmente sin riesgo vital: somnolencia, taqui- Medidas de soporte bsicas como administracin de lquidos,
cardia, nuseas, vmitos y temblor. En casos ms graves ce- fundamentalmente suero fisiolgico, para mantener la diure-
falea, agitacin, arritmias y convulsiones. sis y la correccin hidroelectroltica. Debemos realizar un
Su mayor peligro surge cuando se ingiere asociado lavado gstrico, si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
a otros frmacos (inhibidores de la monoaminooxidasa inferior a 4 horas, o se ha ingerido ms de 40 mg/kg (carbn
IMAO, isoniazida, triptfano, triptanes) por la probabi- activado no est indicado debido a su ineficacia). La litemia
lidad de desarrollar un sndrome serotoninrgico27. Se trata debe realizarse al inicio y a las 12 horas tras la ingesta (en
de un sndrome predecible y potencialmente fatal secundario algunos centros lo realizan cada 4 horas junto a la monitori-
a exceso de actividad serotoninrgica en el SNC, que se pre- zacin de iones y la funcin renal).
senta con alteraciones mentales, hiperactividad autonmica y La hemodilisis es el tratamiento de eleccin, debe ini-
trastornos neuromusculares. El diagnstico se realiza por ciarse con la mayor celeridad posible si est indicada (mayor
exclusin, y casi siempre a posteriori. Tras la suspensin del riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso como ata-
xia, disartria o temblor, a mayor tiempo de litemia elevada). reacciones idiosincrsicas como intoxicaciones29. Ningn
Se indica cuando la litemia es superior a 3,5 mEq/l, ante la frmaco antiepilptico tiene antdoto conocido (salvo las
presencia de signos clnicos y/o analticos de gravedad o en BDZ), por lo que el tratamiento se basa en medidas sintom-
pacientes con insuficiencia renal, cardiaca congestiva o hep- ticas y de soporte.
tica previa.
Si el paciente presenta sntomas de intoxicacin grave o Fenitona
niveles en sangre mayores de 2,5 mEq/l se debe realizar una La gravedad de la intoxicacin depende de la va de adminis-
monitorizacin intensa, si es posible en la UCI. Los enfer- tracin y la dosis. Por va oral la absorcin es variable, aun-
mos asintomticos, pero con litemias txicas o ingestas de que habitualmente lenta, existiendo relacin entre manifes-
dosis txicas, permanecern en observacin al menos 12 ho- taciones clnicas y los niveles plasmticos. El rango
ras, tras las cuales se repetir una nueva litemia. teraputico es de 10 a 20 mcg/ml. De 20 a 40 mcg/ml pre-
sentan clnica cerebelosa y vestibular con visin borrosa, le-
targia, mareos, disartria, diplopa, nistagmus, ataxia, confu-
Neurolpticos sin, disminucin de reflejos. Niveles superiores a 40 mcg/ml
pueden desencadenar coma y depresin respiratoria. Por
Grupo muy heterogneo en cuanto a estructura qumica, va intravenosa, los sntomas aparecen si la velocidad de in-
pero similar en cuanto a su mecanismo de accin y toxicidad. fusin es mayor de 50 mg/minuto y se traducen en manifes-
Actan principalmente bloqueando los receptores dopami- taciones cardiovasculares, por lo que es necesaria la monito-
nrgicos tipo 2 en el SNC, pudiendo desencadenar efectos rizacin.
colaterales extrapiramidales, de los cuales el sndrome neuro-
lptico maligno representara la variante grave. La toxicidad Actitud teraputica. Cuidados generales y medidas de so-
clnica aparece entre 30 y 60 minutos despus de la ingesta y porte, siendo el carbn activado el tratamiento preferido
consiste en una depresin respiratoria y del SNC, hipoten- para la descontaminacin intestinal. La diuresis forzada y la
sin, edema pulmonar e hipotermia. Los efectos anticolinr- depuracin extrarrenal no son eficaces. Se recomienda el in-
gicos (tabla 1) pueden ser las manifestaciones predominantes greso, dado que la semivida de eliminacin es muy larga. Si
del cuadro clnico. Es posible que presenten alteraciones en hay afectacin neurolgica, ser necesaria la vigilancia mdi-
el ECG (torsades de Pointes e intervalo QTc alargado). Los ca durante al menos 2-3 das. Ingreso en la UCI en caso de
cuadros extrapiramidales agudos cursan con reaccin dist- niveles plasmticos altos, disminucin del nivel de conciencia
nica aguda: contracciones musculares sostenidas que dan lu- o depresin respiratoria.
gar a posturas anormales de los ojos, cara, lengua, mandbula,
cuello, espalda, abdomen o pelvis. Adems puede aparecer cido valproico
tambin acatisia y parkinsonismo. El rango teraputico es de 50 a 100 mcg/ml y la vida media
El sndrome neurolptico maligno es una reaccin idio- puede ser de 30 horas en sobreingestas. Predomina la clnica
sincrsica, y est caracterizado por rigidez muscular, fiebre, neurolgica: disminucin del nivel de conciencia, miosis,
temblor y obnubilacin. mioclonas, hiporreflexia y la depresin respiratoria, preci-
sndose diagnstico diferencial con una intoxicacin por
Tratamiento opiceos. Tambin aparecen convulsiones paradjicas, edema
El carbn activado es el mtodo de eleccin para realizar una cerebral, hipernatremia, hipocalcemia o acidosis metablica
descontaminacin gastrointestinal lo antes posible (incluso si con anin gap elevado. Puede desarrollarse un cuadro de
han pasado ms de 6 horas). El tratamiento es de sostn, ase- pancitopenia a partir de los 3-5 das, sobre todo con pla-
gurando va area, soporte hemodinmico con lquidos intra- quetopenia y leucopenia que suelen ser transitorias. Es rara,
venosos y frmacos vasoactivos en caso de hipotensin (se aunque est descrita, la hepatotoxicidad grave en las intoxi-
recomienda noradrenalina). La diuresis forzada (salvo caso caciones agudas.
de rabdomiolisis) y la hemodilisis suelen ser ineficaces. La
distona se trata con biperideno (Akineton 5 mg por va in- Tratamiento. Medidas de soporte bsico. Lavado gstrico y
tramuscular o intravenosa de forma lenta (mximo 20 mg/ carbn activado (50 g cada 4 horas durante 24 horas). Usar
da) o difenhidramina 1-2 mg/kg por va intravenosa (mxi- naloxona en caso de depresin respiratoria. Los resultados son
mo 50 mg/da). En caso de acatisia se suministrar loracepam discordantes, pero se recomienda utilizarla, sobre todo si hay
2 g cada 8 horas por va oral y valorar propranolol 10-20 mg duda sobre el consumo de opiceos. Tratamiento especfico de
cada 8 horas por va oral. las complicaciones: para el edema cerebral, manitol al 20%
(250 ml en 30 minutos) y dexametasona 12 mg por va intra-
venosa y posteriormente 4 mg cada 6 horas por va intraveno-
Antiepilpticos sa. Se realizar hemoperfusin o dilisis si hay niveles superio-
res a 1.500 mcg/ml. Se recomienda el ingreso hospitalario y la
Grupo farmacolgico cuya principal indicacin es el trata- valoracin por la UCI en caso de intoxicacin grave.
miento de la epilepsia, aunque pueden ser tiles en el trata-
miento de otras enfermedades (dolor crnico, trastorno bi- Carbamacepina
polar o de la personalidad), es por ello que ha aumentado la Este frmaco comparte estructura con los antidepresivos tri-
poblacin que se encuentra bajo riesgo de desarrollar tanto cclicos, con cierta actividad anticolinrgica, pudiendo pro-
ducir oftalmoplejia, nistagmus, disminucin del nivel de con- nico, y anlisis de las tcnicas de descontaminacin digestiva utiliza-
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