LAM PIRAN I

PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 4 1 / PMK.07 / 20 1 4
TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN
TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA

M ENTERI KEUANG AN
RE PUBLIK INDONESI A

FO RMAT LAPO RAN REALI SASI PENYERAPAN DANA ALO KASI KHU SUS

LAPORAN REALI SASI PENYERAPAN DANA ALO KAS I KHUSUS

TRIWULAN . . . 1 1 TAHUN ANGGARAN . . . 2 1

Yang bertanda tangan di b awah ini . . . 3 J menyatakan b ahwa saya bertanggung j awab penuh
atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana Alokasi Khu su s ini dengan rincian sebagai
berikut:

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara

Triwulan I : Rp . . . 4 J
Triwulan II : Rp . . . sJ
Triwulan III : Rp . . . 6 J
Triwulan IV : Rp . . . 7J
Jumlah : Rp . . . s l

Realisasi Pembayaran k e Pihal{ Ketiga melalui SP2D D aerah

Triwulan ini : Rp . . . 9 J
Kumulatif s . d . Triwulan ini : Rp . . . 1 0 1

Sisa D ana Alokasi Khu su s di Rekening Kas Umum D aerah : Rp . . . 1 1 1

Persentase Sisa D ana Alokasi Khusus : . . . % 1 21

Realisasi Pemb ayaran dari Rekening Kas Umum

D aerah
No. B idang 1 3 J Pagu 1 4 l melalui SP2D D aerah Sisa Pagu 1 S J
Triwulan Triwulan Kumulatif s . d .
Sebelumnya 1 5 J Ini 1 6 J Triwulan ini 1 7J
1 0 0 0 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
2 0 0 0 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
3 . .. Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
D st .
Jumlah 1 9 J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Bukti - bukti re alisasi pembayaran kepada pihal{ ketiga yang tercantum dalam laporan ini ,
disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperlu an pemeriks aan ap arat pengawas fungsional .

D emikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

0 0 0 ' 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20)
0 0 0
2 1)

2 2)

0 0 0
2 3)
 M ENTERI K EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Keterangan

1. D iisi se suai dengan triwulan yang dilaporkan , yakni :

a. triwulan I ;
b. triWI,llan II ;
c. triwulan III ; atau
d. triwulan IV .

2. D iisi sesu ai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .

3. D iisi sesu ai dengan kepala daerah bersangkutan , yakni :

a. gubernur b agi daerah provinsi;
b. bup ati b agi daerah kabup aten; atau
c. walikota b agi daerah kota .

4. D iisi sesuaidengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum negara pada triwulan I .

5. D iisi ses u ai den g an jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum negara pada triwulan II .

6. D iisi sesuai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum negara pada triwulan III .

7. D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum negara pada triwulan IV.

8. D iisi se suai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum
daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .

9. D iisi se suai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas
umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan laporan .

10. D iisi se suai dengan j umlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari
rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampai dengan triwulan lap oran .

1 1. D iisi sesuai dengan jumlah sisa DAK di rekening kas umum daerah s ampai dengan
triwulan laporan .

12. Diisi sesuai dengan persentase SIS a DAK di rekening kas umum daerah terhadap
j u mlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening
kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .

13. Kolom diisi sesu ai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .

14. Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK
bersangku tan .

15. Kolom diisi se suai dengan j umlah realisasi pe nib ayaran ke pihak ketiga dari rekening
kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan sebelumnya untuk rincian
bidang DAK bers angkutan .

16. Kolom diisi s e su ai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening
kas umum d aerah melalui SP2D daerah pada triwulan laporan untuk rincian bidang
DAK bersan gkutan .
 M E N T E R I I<E U A N GAN
REPUBLIK I N DON ESIA

17. Kolon1. diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga
dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampm clengan triwulan
laporan untuk rincian bidang OAK bersangkutan .
18. Kolom diisi sesuai dengan jumlal1. sisa pagu OAK eli rekening kas umum claerah
sampai dengan triwulan laporan untuk rincian bidm1.g OAK bersangkutan .
19. Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom.
20. Diisi se suai denga11. tempat clan tanggal penandatanganan laporan .
21. Diisi sesuai denga11. kepala daerah bersm1.gkutan , yakni :
a. gubernur bagi claerah provinsi ;
b . bupati bagi claerah kabupaten ; atau
c . walikota bagi daerah kota.
22. Ditandatanga11.i da11. clicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .
23. Diisi sesuai dengm1. nama kepala daerah bersangkutan .

M E N T E R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BAN G P . S . B RO DJ O N EG O RO
 LAMP!RAN l l
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA
NOM O R 2 4 1 / PMK.07 /20 1 4
TENTANG PELAKSANMN D A N PERTANGGUNGJAWABAN
TRANSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

FO RMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALO KASI KHUSUS

LAPORAN PENYERAPAN PENG GUNAAN DANA ALO KASI KHU SUS TAHUN ANGGARAN . . . 1l

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah

Triwulan I : Rp . . . 2)
Triwulan II : Rp . . . 3 )
Triwulan III : Rp . . . 4 l
Triwulan IV : Rp . . S l
.

Jumlah : Rp . . . 6)

Realisasi
Pembayaran dari Sisa DAK di Persentase
Rekening Kas Rekening Kas Pelal{sanaan
No. Bidang 7) Pagu B )
Umum D aerah Umum Kegiatan s . d . 3 1
melalui SP2D D aerah 1 0 l D e sember . . . 1 1 1
D aerah 9)
1 ". Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
2 ." Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
3 ". Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
D st .
Jumlah 1 2 1 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

" . ' " . " . " . 1 3)

. . . 1 4)

1 5)

. . . 1 6)
 M E NTERI I<E UAN GAN
R E P U B L I K I N DON ESIA

Kete rangan :

1. D iisi s e s u ai dengan tahun anggaran DAK yang dilap orkan .

2. D iisi s e s u ai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum n egara pada triwulan I.
3. D iisi s e s u ai dengan j u mlah dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari
rekening kas umum negara pada triwulan II .
4. D iisi s e s u ai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum claerah dari
rekening kas umum negara p ada triwulan III .
5. D iisi s e s u ai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum claerah dari
rekening kas umum ne gara p ada triwulan IV.
6. D iisi s e s u ai dengan j umlah ke seluruhan dana yang diterima rekening kas umum
daerah d ari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .

7. Kolom diisi s e s u ai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .

8. Kolom diisi sesum clengan j u mlah pagu masing- masing nnc1an bidan g DAK
b e r s an gkuta11 .

9. Kolom diisi s e s u ai dengan j umlah realisasi pembayaran k e pihak ketiga cl ari rekening
kas umum daerah melalui SP2D daerah untuk rincian bidang DAK b e r s angkutan .

10. Kolom diisi s e s u ai dengan j umlah sisa pagu DAK eli rekening kas umum d aerah
s amp ai dengan tahap laporan untuk rincian bidang DAK b e r s an gkutan .

1 1. Kolom diisi s e s u ai dengm1 persentase pelaks anaan kegiatan s amp ai dengan 31

D e sember tahun b e rj alan untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

12. B aris diisi s e s u ai dengan j umlal1. ke seluruhan dari masing-masin g kolo m .

13. D iisi s e s u ai tempat d an tanggal penandatanganan laporan .

14. D iisi s e s u ai kepala daerah bers angkutan , yakni:

a. gub e rnur b agi d ae rah provinsi;
b. b u p ati b agi daerah kabupate n ; atau
c. walikota b agi d aerah kota.

15. D itan d atangani dan dicap basah oleh kepala claerah bersangkutan .

16. D iisi s e s u ai dengm1 nam a kepala daerah bers angkutan .

M E N TE Il K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
 LA MPIRA N I l l
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA
NOMOR 2 4 1 / P M K.07 / 2 0 1 4
TENTANG PELAI{SANAA N D A N PERTA NGGUNGJAWABAN
T RANSFER K E DAERAH DAN DANA D ESA

M E N T E R I I<E U A N GAN
REPUBLIK I N DONESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAMPING

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAM PING

NOMOR: . . . 1 1

Yang bertanda tangan di bawah ini . . . 21menyatakan bahwa Pemerintah D aerah . . . 31 telah
menyediakan D ana Pendamping Dana Alokasi Khusus sebesar . . . 4 1 % ( . . . 51 persen) dari pagu
D ana Alokasi Khusus . . . 61dalam Anggaran Pendapatan dan B elanj a D aerah dan telah
dituangkar1 dalam D aftar Penggunaan Anggaran Tahun Anggaran . . . . 71
Demikiru1. surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

... ' ... 81

. . . 91

1 01

1 11

M E N T E R ! K E U A N G A N l E P U B LI J\ I N D O N E S I A ,

ttc\ .

BAM B A N G P . S . B R O D J O N E G O R O
 M E N T E R I I<E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

Keteran.gan

1. Diisi sesuai dengan penomoran surat di daerah bersangkutan .

2. Diisi se suai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni :
a. gubernur bagi daerah provinsi;
b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau
c . walikota bagi daerah kota.
3. Diisi sesuai dengan nama pemerintah daerah bersangkutan .
4. Diisi sesuai dengan bilangan pe1'sentase dana pendamping DAK dalam tulisan angka.
5. Diisi se suai dengan bilangan persentase dana pendamping DAK dalam tulisan huruf.
6. Diisi sesuai dengan nama pemerintah daerah bersangkutan .
7. Diisi se suai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .
8. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan .
9. Diisi se suai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni:
a. gubernur bagi daerah provinsi;
b . bupati bagi daerah kabupaten; atau
c . walikota bagi daerah kota.
10. D itandatangani d an dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .
11. Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan .

M E N TE H J K E U A N G A N l E P U B LJ K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM B A N G P . S . B RO D J O N E G O R O
 LAM PIRAN IV
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 4 1 / PMK.07 / 2 0 1 4
TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN
TRANSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA

M ENTE R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N D O N ES IA

FO RMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH

ATAS REALI SASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHU SUS

REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH (SP2D)

ATAS REALI SASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUS U S TRIWULAN . . . 1 !
TAHUN ANGGARAN . . . 2 1

SP2D Nilai
No . Keterangan7)
Nomor3 l Tanggal4 l DAKS l D an a Pendamp ing6 l
8)

1 . .. ... Rp . . . Rp, . .
2 ... ... Rp . . . Rp . . .
3 ... ... Rp . . . Rp . . .
D st . Rp . . . Rp . . .
Jumlah9 l Rp . . . Rp . . .
Dst.
Ju mlah l'O l Rp . . . Rp . . .

' 1 1)
. 1 2)

1 3)

1 4)
 M E N T E R I I< E U A N GAN
R E P U B L I K I N D O N ES I A

Keterangan :

1. Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni:

a. triwulan I ;
b . triwulan I I ;
c . triwulan III ; atau
d . triwulan IV.
2. Diisi sesuai dengan. tahun anggaran OAK yang dilaporkan .
3. Kolom diisi se suai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan DAK sesuai bidang
OAK bersangkutan .
4. Kolom diisi sesucu dengan tanggal SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai
bidang DAK bersangkutan .
5. Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai bidang
DAK bersangkutcu .
6. Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan dana pendamping
OAK sesuai bidcug OAK bersangkutan.
7. Kolom diisi dengan keterangcu atas SP2D atas realisasi penggunaan OAK se suai
bidang OAK bersangkutan .
8. Diisi sesuai dengan rincian bidcug OAK bersangkutan.
9. Bcu-is diisi se suai dengan jumlah dari masing-masing kolom nilai untuk masing-
masing rincian bidang OAK.
10. Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai .
1 1. Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan .
12. Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni:
a. gubernur bagi daerah provinsi;
b . bupati bagi daerah kabupaten; atau
c . walikota bagi daerah kota.
13. Ditcudatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .
14. D iisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan .

M E N T E R ! K E U A N G A N l E P U B LJ K I N D O N E S I A ,

tlcl .

B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
 LAM PI RA N V
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 4 1 / PMK.07 /20 1 4
TENTANG PELAKSANMN D A N PERTANGGUNGJAWABAN
TRANSFER KE DA ERAH DAN DANA D ESA

M E NT E R ! K E U A N G A N
R E P U B L I K I N D O N ES I A

FO RMAT LAPO RAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALO KASI KHU SUS
DALAM HAL DANA ALO KASI KHUSUS TIDAK TERSALUR S E LURUHNYA

LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALO KASI KHU SUS TAHUN ANGGARAN . . . 1 l

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah

Triwulan I : Rp . . . 2 1
Triwulanii : Rp . . . 3 J
Triwulanlll : Rp . . . 4 J
TriwulaniV : Rp . . . 5 J
Jumlah : Rp . . . 6 J

Re alisasi
Pagu yang Persentase
Pembayaran dari Sisa DAK di
D iterima Pelaksan aan
Bidang Rekening Kas Rekening
No. Pagu BJ Rekening Kas Kegiatan s . d .
7) Umum D aerah Kas Umum
Umum 31 D e sember
melalui SP2D D aerah 1 1 1
D aerah 9 J . . . 1 2)
D aerah 1 0 1
1 . .. Rp . . . Ro . . . Rp . . . Ro . . . Rp . . .
2 ... Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
3 .. . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .
D st .
Jumlah 1 3J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

. . . ' . . . . . . . . . 1 4)
. . . 1 5)

1 6)

. . . 1 7)
 M E N T E R I I<E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

Keterangan :

1. D iisi s e s u ai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .

2. D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum negara pada triwulan I .

3. D iisi s e s u ai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari
rekening kas umum negara pada triwulan II .

4. D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari
rekening kas umum negara pada triwulan III .
5. D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah d ari
rekening kas umum negara p ad a triwulan IV .

6. D iisi s e s u ai dengan jumlah ke seluruhan dana yang diterima rekening kas umu m
daerah dari rekening k a s umum negara sampai dengru1. triwulan laporan .

7. Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .

8. Kolom diisi se suai dengru1. jumlah pagu masing-masing rincian b idang DAK
bersangku t an .

9. Ko1om diisi sesuai dengan jum1ah pagu yru1.g Diterima Rekening Kas Umum D aerah
masing-masing rincian bidang DAK bersangkutan .

10. Ko1om diisi s e s u ai dengan jum1ah rehlisasi pembayaran ke pihak ketiga clari rekening
kas umum claerah me1alui SP2D claerah untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 1. Kolom cliisi sesuai dengan jum1ah sisa pagu DAK eli rekening kas umum daerah
s amp ai clengan tahap laporan untuk rincian biclang DAK bersangkutan .

12. Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 31
D e sember tahun berj hlan untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

13. B aris diisi s e suai dengan jumlah ke seluruhan dari masing-masing kolo m .

14. D iisi s e suai tempat d an tanggal penru1.datanganan laporan .

15. D iisi s e suai kepala daerah bersangkutan , yakni:

a. gubernur b agi daerah provinsi;
b. bupati b agi d aerah kabupaten; atau
c. walikota b agi d aerah kota.

16. D itandatangani d an dicap basah oleh kepala daerhl1. bersangkutan .

17. D iisi s e s u ai dengan n ama kepala daerah bersangkutan .

M E N TJRl K E U A N G A N R E P U B LI K l N D O N J S l A ,

tlcl .

B A M BA N G P . S . B l O D J O N E G O R O
 MAP.A 24"1 P):.:;;:EPUBL1K lNDOi"ES/A
LAMPIP.AN VI
TENTANC PEL.M:SANMN DAN PEP.TANCGUNCJAWABAN
TP.J.NSFEP r:E DAEP.AH DAN DANA OESA

M E NTERI KEUAN GAN

FORMAT 1 {REALISASI PEMBAYAP..AN) R E P U B L I K I N DO N ESIA

JUMLAH GURU PNSO YANG BERHAK DAN TELAH MENERIMA

2010S.o-2013 l
PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD SEMESTER PEP.TAMA TA. 2014

TRJWULAN I

BULAN : JANUARI 2 0 1 4 BUI..AN : FEBRUARI 2 0 1 4 BUI..A N : MARET 2014 TCARRY OVER

I
TOTAl. REAI.ISASI

13)
J U M I..AH REALISASI J U M LAH REALISASI J U M LAH REAI.ISASI J U M LAH REALISASI PEMBAYA RAN TRIWULAN I KETERANGAN
GURU PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN {Rp)
PENERIMA I Rpl PENERJMA I RpJ PENERIMA I RpJ PENERIMA J RpJ

121 I 1 1 4 151 161 17) _j_ 18) 19) I f l O} f3l + {5) + {if + /91
r..
1 Transfer Dana dari Pusat (a) Rp
'
-------1
f
u Sisa Dana di RKUD Rp

'u J umlah Dana Tersedia Rp

.o Realisasi Pembayaran Rp --------'-1
1\ I Sisa Lebih/Kurang Triwulan I Rp

TRJWULAN II

BULAN : APRIL ::!014 BULAN : MEl 2014 BULAN : J U N I 2 0 1 4 CARRY OVER ::!010 S.D. 201 3

r
TOTAL REALISASl
J ENJANG

1
J U M LAH REALISASI JUMLAH REALISASI J U M LA H REALISASI JUMLAH REALISASJ PEMBAVARAN TRJWULAN II KETERANGAN

1
PENDIDIKAN GURU PEMBAYARAN GURU PEMBAYAR..o\N GURU PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN

1
(Rp}

1
PENERJMA I RpJ PENERJMA { Rp) PENERIMA { Rp) PENERJMA I RpJ

1
1I 1 11 1I I I I
Ill (2) {3 ) {4 ) !5) 161 {7) IBI {91 ( 1 0} 13) + (5) + (7) + {9)
Rp
"
. . --

SO Sisa Lebih/Kurang Triwulan I Rp

:-
Rp

, I
Rp

! :
,.
Rp

I I I
SMK

I - - -I --
Pengawas Realisasi Pembayaran fBelum I SudahJ Menggunakan PP Nomor 34. Tahun 2014
J U M LAH I - - -I 1 caret vang tidak perlu

Keterangan : Tempat,
1. (a} dan (b) adalahjumlah dana yang ditransfer pada Triwulan l dan 11 Kepala Dinas PKAD/ Kabag. Keuangan/Kabiro Keuangan/KepaJa Badan PKAD
::!. F"ormat laporan tersebut diatas adalah untuk periode laporan Semester I (Januari s.d. Juni) dan Semester I I (Juli s.d. Oesember).
3. F"ormat laporan Semester 11 perlu disesuaikan pcnamaan bulannya. ttd

Nama Jelas

MENTEll KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Salinan:: ;.if.; ;u;, aslinya ttcl .

KEPAf'A:MtJM;\!
;'I '-f: '/ u_ . h,. \ i:
-- - -, :;-.'\
.
- BAMBANG P. S . BRODJONEGORO
"
1
.

KEfAlABAGIA N r,.; u.
rt n > iMUi
.; 'i ENTERIAN
i
. i .

\\_ -
' '

j. " }
I I

. . f
-
' M '

'
I)'
Q , , ..... .
GIAR'r''"'(.

A %"\kc.L(
J
:-' /J . .
""" ' ,,,.,.,.,_. ,.::J.,P '=,..

NIP 1 9 S 0.4:2 . 0i l'@ @''f1 00 (/ 1

'
 l.AJIPIP.AN VII
t:J P.A24rf?):;:y;:E?UBUY. INDONESIA
TE:ITANG PE:l.AY.SANMN DAN PE?.TANCGUNCJAWASAN
T?.ANSF"EP. KE DAEP.AH DAN DANA OESA

M E N TERI KEU AN GAN

I FORMAT 1 {REALISASI PEMBAYAP..AN) I REPU B L I K I N DO N ESIA

JUMLAH GURU ?NSO YANG BERHAK DAN TELAH MENERLVJA

PEMBAYAP.Jl.N DANA TAMBAHAN PENGHASIL.AN GURU PNSD SEMESTER PERTAMA TA. 2 0 1 4

TRJWULAN I

BULAN : JANUARI 2 0 1 4
I BULAN : FEBRUARI 20 1 4 I BULAN : MARST 2 0 1 4
I CARY OVER 2 0 1 0 S . D . 2013 TOTAL REALISASJ

I I I I
JENJANG J U M LA H REALISASI J U M I..r\H REALISASI J U M LA H PEMBAYARAN
REALISASJ J U M LA H REALISASI K2:TEP..ANCAN
PENDIDIKAN GURU PEMBAYA?..A GURU PEMBAYARA GURU TRIWULAN I
PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN
IRp)

.. 17) .. (9)
PENERIMA N (Rp} PENERIMA N (Rp) PENE?JMA PENERIMA (Rp)

I
(Rp}

I
Ill (2) 131 141 151 16 1 171 I 181 I 191 / 1 0} .. (3) + (5}

I I I I I
I
'i'K - Transfer Dana dari Pusat (a) Rp
so T I I I - Sisa Dana di RKUD Rp

I I I I
I I
SMP - Jumlah Dana Tersedia Rp

I I I
I I
SLB - Realisasi Pembayaran Rp

I I I I I
I
SMA - Sisa Lebih/Kurang Triwulan I Rp

I I I I I I
I
SMK

I I I T I I
-- I -I ---
Pengawas

JUMl.AH
- I _ - -I -I -.:1 -I -I --- l
-
ll

I
TRIWULAN

BULAN : APRil. 2014

I BULAN : MEl 2014 BULAN : J U N I 2 0 1 4 CARRY OVER 2 0 1 0 S.D. 2013

I I
TOTAL REALISASI

I I I
JENJANG JUMLAH REALISASI J U M L.A H REALISASI J U M LA H REALISASJ J U M LA H REALISASJ PEMBAYARAN
KETERANGAN
PENDIDIKAN GURU PEMBAYARA GURU PEMBAYARA GURU I
PE:v!BAYARAN GURU PEMBAYARAN TRJWUl.AN 11
I Rpl

I I I I
PENERJMA N I Rpl PE:NERIMA N {Rpl PENERIMA (Rp) PENERIMA (Rp)

Ill (2) 131 141 {5) {61 171 {81 (9) ( 1 0) .. {3) + (5) + (7) + (9)
TK I I I I I - Transfer Dana ciari ?usat (b) Rp

I I I I
I
so - Sisa L.ebih/Kurang Triwulan 1 Rp

I I I I
I
SMP - Jumlah Dana Tersedia Rp

I I I I I
I I
SLB - Realisasi Pembayaran Rp

ggu k
I
g
I I I
I I I
SMA - Sisa Lebih/Kur.J.ngTriwulan 11 Rp

:.was
I I I
I I
S MK

I I I I I an PP Nomor 34 Tahun 2 0 1 -l
I -I -I I -I
Pen - Realisasi Pembaya.ran /Belum I Sudah! Men na

JUMLAH -I -I -I - - I - ") .. coret y.:m tirlak per!u

Kete:-::mgan : Tern pat,

l. (a) dan (b) adalilh jumlah da.na yang ditransfer pada Triw1.1lan I dan II Kpal3 inas P!(.D/Kabas. Kuo.ngan/Kab1ro Keuangan/Kepal::!. Badan PKAD

e sr
2. Format laporan terz.ebut di:.ta!l adalah untuk periode lapor:.n Semester l
3 . Format laporan Sem te I I perlu disesuaikan penam:.an bulannya.
{J:rnuan s.d. Juni) dan Semester II {Juli s . d . Dezember).
ttd

Nar:13 Jei.:ls

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Salinan ?e,u ai dengan aslinya
KE P}v.I:t; lRO- tJMU :;\ ttcl .
17:':./ u b
'

f* t
KE P lJ3 U
j A ( ' ' ' ' ' J
,_.., ,h_ "\'
Zo;-; . ENTERIAN BAMBANG P. S . BRODJONEGORO
()
\ "
. .

. "-c' '-"''-'-'"''"'-"-'' "1 u;./'

I

GIARQ)- ' , " ,\ --""' ' ,/
... t(... ... '';.:t,;. t.i';.--
?-v- ..:,-
N IP 19':99J
'-
.. f'"
 LAM PI RAN VIII

2 4 1 J PMK.07 / 2 0 1 4
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA
NOMOR
TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN
TRA NSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA

M EN T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N ES IA

FO RMAT LAPORAN REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERA S I O NAL SEKOLAH

KOP
KEPALA
DAERAH

LAPORAN REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERA S I O NAL S EKOLAH

TAHUN ANGGARAN 20 1 5
PROVINSI . . . ( 1 1
TRIWULAN . . . (2 1

Kumulatif Sisa BOS di Rekening Kas Umum D aerah s . d . : Rp (3 )

Triwulan sebelumnya

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara

- Triwulan I : Rp (4 ) = ( 5 )+(6 )+(7 )
(i) B O S D aerah Tidak Terpencil Rp (5 )
(ii) B O S D aerah Terpencil Rp (6)
(iii) D an a C adangan B O S (Kurang S alur) Rp (7)
- Triwulan II : Rp (8) = (9 ) +( 1 0) + ( 1 1 )
(i) B O S D aerah Tidak Terpencil Rp (9 )
(ii) B O S D aerah Terpencil Rp ( 1 0)
(iii) D ana C adan gan B O S (Kurang Salur) Rp (1 1)
-
Triwulan III : Rp ( 1 2) = ( 1 3 )+( 1 4 )+( 1 5)
(i) B O S D aerah Tidak Terpencil Rp ( 1 3)
(ii) B O S D aerah Terpencil Rp ( 1 4)
(iii) D ana C adangan B O S (Kurang Salur) Rp ( 1 5)
- Triwulan IV : Rp ( 1 6 ) = ( 1 7) + ( 1 8]+ ( 1 9 ]
(i) B O S D aerah Tidak Terpencil Rp ( 1 7)
(ii) B O S D aerah Terpencil Rp ( 1 8)
(iii) D ana C adangan BOS (Kurang Salur) Rp ( 1 9)
- Jumlah : Rp (20 ) = (4) + (8)+( 1 2) + ( 1 6)

Realisasi Penyaluran B O S ke S atuan Pendidikan Dasar melalui SP2D Provinsi

- Kumulatif s . d Triwulan sebelumnya : Rp (2 1 )
- Triwulan ini : Rp ___ (2 2)
__..._
__

- Kumulatif s . d Triwulan ini : Rp (2 3 ) = (2 1 ) + ( 2 2)

- Sisa B O S di Rekening Kas Umum D aerah s . d . Triwulan ini : Rp (2 4) = (3 ]+(2 0)- (2 3 ]

D emikian lap oran ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat (25 l , Tangga1 (2 6 J

Gubernur (2 7 l

(tanda tangan asli dan stempel basah) (28 J

Nama(29J
 M E NT E R ! K E UA N G A N
R E P U B L I K I N D O N ES I A

PETUNJUK PENGI SIAN LAPORAN REALI SASI PENY ALURAN

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 20 1 5

NO . URAIAN
1. D iisi nama p rovinsi.
2. D iisi triwulan berkenaan dan Laporan dibuat per triwulan (tidak digabung) .
3. D iisi selu ruh sisa B O S yang terdapat pada Rekening Kas Umum D aerah S . d .
triwulan sebelumnya.
4. Diisi j u mlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Kuran g S alur) dari Rekening
Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I . (5) + (6) + (7)
5. D iisi trans fer BOS D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening
Kas Umum D aerah pada triwulan I .
6. D iisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara k e Rekening Kas
Umum D aerah pada triwulan I .
7. Diisi tran s fer D an a Cadangan B O S (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke
Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I .
8. D iisi j umlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Kuran g S alur) dari Rekening
Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan II . (9)+( 1 0)+( 1 1)
9. D iisi transfer BOS D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening
Kas Umum D aerah pada triwulan I I .
10. D iisi transfe r B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas
Umum D aerah pada triwulan I I .
1 1. D iisi transfer D ana C adangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening K a s Ne gara k ke
Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan II .
12. D iisi j umlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Ku rang S alur) dari Rekening
Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I I . ( 1 3)+ ( 1 4) + ( 1 5)
13. D iisi transfer B O S D aerah Tidak Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening
Kas Umum D aerah pada triwulan III .
14. D iisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas
Umum D aerah p ada triwulan III .
15. D iisi transfe r D ana Cadangan B O S (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke
Rekening Kas Umu m D aerah pada triwulan III .
16. D iisi j umlah transfer B O S dan D ana Cadangan B O S (Kurang S alur) d ari Rekening
Kas Ne gara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan III . ( 1 7) + ( 1 8) + ( 1 9)
17. D iisi transfer B O S D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening
Kas Umum D aerah pada triwulan IV.
18. Diisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas
Umum D aerah pada triwulan IV .
 M E N T E R I J<E U A N GAN
REPUBLIK I N DON ESIA

19. Diisi transfer D ana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke
Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan IV.
20. Diisi j umlah transfer B O S dan Dana Cadangan BOS (Kurang S alur) dari Rekening
Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I , I I , III dan IV.
(4) + (8) + ( 1 2) + ( 1 6)
21. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS (termasuk D ana C adangan) ke satuan
pendidikan dasar s . d . triwulan sebelumnya.
22 . Diisi jumlal1. penyaluran BOS (termasuk Dana Cadangan B O S ) kesatuan
pendidikan dasar pada triwulan berkenaan .
Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang tercantum pada D aftar SP2D yang
diterbitkan untuk penyaluran BOS Tahun Anggaran 2 0 1 4 pad a triwulan
berkenaanj lampiran V .
23. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS kesatuan pendidikan dasar . (2 1 ) + (2 2 )
24 . Diisi jumlah kumulatif sisa BOS yang terdapat pada Rekening Kas Umum D aerah
s . d . triwulan berkenaan. (3) + (20 ) - (23)
25. Diisi tempat dibuatnya laporan .
26 . Diisi tanggal dibuatnya laporan .
27. Diisi nama j abatan .
28. Diisi tanda tangan asli dan stempel basah .
29 . Diisi nama lengkap penandatangan laporan .

M E N T E R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BA N G P . S . B R O D J O N E G O R O
 LA M P I RA N IX

L4
PERATURAN ]11 I;: N E R I KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA
NOMOR I / PM K . 0 ? / 2 0 1 4
T E NTANG PELAKSANAAN DAN PERTA N G G U N GJAWABAN
TRANSFER KE DAERAH DAN DA NA D ESA

M E N T E R I I<E U A N GAN
REPUBLIK I N DON ESIA

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

KOP
KEPALA
DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB M UTLAK

REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 20 1 5

Nomor: . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini Gubernur . . . . menyatakan telah merealisasikan

penyaluran B O S pada Triwulan . . . . dalam Tahun Anggaran 2 0 1 5 , sebagaimana tercantum
dalam Laporan Realisasi Penyaluran BOS Tahun Anggaran 20 1 5 .

D emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, tangga . . . .
Gubernur

(tanda tangan asli dan stempel basah)

Nama

M E N TE R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O

S alinan s e s u ai d e ngan as linva

.
K E PALA BIRO U M U M
E A
. u b- - - .

.i

K P f.}_:- J '1L:;r ENTE RIA N
.

.!J -; : . t:N \ :v }j
7 ; < ,. ,
1. 1 '" . 'l\" ,.

GIAR 1
 LA M P J RA N X
PERAT U RA N M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA
NOMOR 24
1 / PM K.07 /20 1 4
TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGU NGJAWABAN
TRA NSFER K E D A E RAH DAN DANA D ESA

M E N T E R I I<E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA YANG DITERBITKAN

UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA YANG DITERBITKAN

UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 20 1 5
TRIWULAN . . . .

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Nilai

No. Ket.
Nomor Tanggal (Rp)

Jumlah

Tempat, tanggal . . .
Kepala Biro I Din as I B agian 1 1

(tanda tangan asli dan stempel basah)

Nama . . .
NIP

1 ) Diisi sesuai nomenklatur instansi pengelola keuangan .

M E N T E R ! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M B A N G P . S . B l O D J O N E G O R O
 LA M P I RA N X I
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBL!K I N D O N ESIA
NOMOR 1 2 4 / PM IC07 / 2 0 1 4
TENTANG PELAKSANAA N D A N PERTA N G G U N GJAWABAN
TRANSFER K E DAERAH DAN DANA D ESA

M E NT E R I I<E UAN GAN

R E P U B L I K I N D O N ES I A

FO RMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DANA INSENTIF DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda-tangan di bawah ini Gubernur/ Bupati/ Walikota*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

menyatakan telah mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2 0 1 5 dalam APBD
dan / atau akan mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2 0 1 5 dalam APBD
Perubahan Tahun Anggaran 20 1 5 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima
transfer.
D emikian Surat Pernyataan 111.1 dibuat dengan pertanggungj awaban penuh atas
pelaksanaan kegiatan yang didanai dari Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 2 0 1 5 sebagai
syarat penyaluran D ana Insentif Daerah Tahun Anggaran 20 1 5 .
Tempat, Tanggal, Bulan , Tahun
Gubernur / Bupati/ Walikota*) . . . . .

(cap dan tanda tang an)

(materai Rp6 000 , -)

Nama

*) Caret yang tidak perlu

M E N TIRl K E U A N G A N P. E P U B LI K I N D O N J S l A ,

ttcl .

B A M BA N G P . S . B R O D J O N E G O R O
 LAMPIRAN XII
;ijRM4Nr R; ; REPUBLIK INDOUESIA
p K I
TENTANG PELAKSANAAN DAN PERTANGGUtmJAWABAN TRANSFER KE
DAERMI DMI DANA OESA

M E N TERI I<EUAN GAN

REPUBLIK I N DON ESIA

FO RMAT LEMBAR KO NFIRMASI TRANSFER K E DAERAH DAN DANA D E SA

LEMBAR KO NFI RMAS I TRANS FER KE DAE RAH DAN DANA DESA
Tclnh Tc.rirna dnri D i tc k t u r J c m i l!- tal Pcrbend ahanian St>laku Kuasa B enclahara U m u m Ncgrua

f\lt>lalui 1\PPN scj u m l a h Rp.

Tctbilang

n t u k 1\:cp erlua.n Penyalutan Anggaran Tnmsfcr ke Dacrah TA .

Bulan
Daernh : ProvfKah . f Kota .
Dcngan Rincian

JENIS ANGOARAN TRANSFER KE OAERAH JUMLAII KOTOR POTONGAN JUMLAH BERSIH DJTERIMA TANGGAL
J. PJ:HYALURA.H TRAif8FI:R MELALUI KPPI'f
TRANSFltR DBH PAJAK

::. QP I J. u !U1!!l!i!. T.n b!!l<au 1\iy_!.t_\!1 :

--- .. -- - - -1-'""'-'-----'-+-"J""-'--....:..+-'""''---'-
TRANSFER DBH SDA
PI:RTANJ.M_G..M.!L_

i!!Y...
-..\K.i
.. B__H_ -_rc
D B H Pc-rtam bang_an U m u n t l u ran Tetap, Triwula.n . . .

M
-D -tU,iibi\ila.i\U
_ _i_
niUm - RO\aTtV:'Tri\\Ui.U
_ _ _ _ _ _ _ - --- - - - - - - .. . - - -- - - --
1- :.-: - -- - -

l S'!i1 Triwulan . . .
- - - -- --

--.i-=- :- -= -- -=--- ;---= = - -- 1:-=------=- ==- - -:..-=-----=

- D B H M invak

)?.u fh\Yf P-- _;i,g-_QfS_.!T.fi----- __ _fie_ _ __ , _ _ _ - =- --- - -- - - -- -

. --- D B i-f t-.Hi\y-_iCU:s'!;, .Tti\\;ltla_-n ::- . - - - -
__ _ :__ _ _ _ _Bp___ _ R _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _p_ _ ______ _ ..:._

M.!Li.

o:Sii,..TrhVUii- . . :---- -- - -- :--= J-===---------= -- ii===-=---= =-----=- =----

- DBH Gas 30'!;1 Triwulan . . .

- -os,rc raon.JaOi
--- - - - -.- RUitRka.
-- ___:_ _ _ -P. _ _ _ -- - - --- =- -- - - - -- - - - - - -- - -

- - DBfi Gas -

s- auwr;
Otsl1s
-
. . .. Tt:iwuh\n
-
- --
.
- - --- __ _: _ _ _ -J ... : _ _J.e_ __ _
_ _ _ _ __ _ _
_

ji:IiUTMAit- =-- ---

- OB I( Panas- Bun1i . . . _ ___ .!e_ - ---- - -- - -- _____ _ Be___ _ _ _____ ..:_ ..B;_ _ _ __ _ _ __ _ ___ _ - --- - - -- - - - _
- -- - - -

. . : 6 8- H rSDH tl-i\Uia, . . .
- oBJfli UPir frhU J1 . ..
- -- DBI4. 5R Ti\\tlia:;,
: --- .

. . _ . - QB[ hd !!_- :(ri!R.J.:: - - - - - _ _.

PI:RIKAH .....M....;_
--- - -- - P.._ _ _ _ _ - ______.__ - !?. __ - - .
TRANSFER DAU -
D1- Al?k! .U- m !J:la! . --1! - . . . ..: R!! _ -
_
. . . .. .. . . . . - -
--
-- _

TRANSFER DAK
q anl\ {\lo!-;si __KJtt!l!S t_l I)Jl_._. . _p_ _ ___ . . _R p

- -
!'--,A-t!iOM!. USUS

- -- -- - - -
. _ Da..!'fi- .9..! - .P.!iz. i : - -!!_ _ _ . /3:1 -- _ _ __ _ _ _ _ _ :_ __
-

'!'!1!..!!--.-.!..H.!- -- - ------- - ------- - - - -

-
--- - --

-- on;a-TnlbnJ-an PCnRh-:, sno;naa_;_ioi.lru- -PNSD - - - - --

Sf G u ll . i'1 NS D. - - - - --- -
- iS .ln A.-TU-nii\n p:O.l rOfe
- - on.,;; RRi.Ua";,-op --Si;lai SCkai".lE --- .
. .

Tfi_,.x 1f..:RA DESA . - - - - - - -- - . . -- - - - -- . -- - - - - ---- - ---

- -tiaala i 1lSC nill o aral\ i5i6l -- -
- on;lap,:;;vei:--PCme-iiain-il Oac:i-nll dan oesettrR lfsaSf

- --- -- - - - - --

- pan I\ De sa ------ _ ___ _ _ _ _ __:_ -- . . ... - ----- --

JUMLAH TOTAL PEN!!:RIMAAN TRANSFER

Dana terse but tt>lah diterima pada Hckt>ninp; Kas Daerah selJagai ll erikut :

Nomor Rekcning
Nama Rekening
N a m a Bank

. .. /
. 20 . .

'
le..
ngan
.,j S K
D acrah . Pejabat yang d i t u nj u k

,...
KepaJa

- Bupali

M E N T E l l K E U A N G A N H. E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BA N G P . S . B R O DJ O N E G O R O
 LAMPIRAN X I I I

L41
PERATURAN A.f E T E R I K E U A N G A N R E P U B LI I\ I N D O N ES I A
NOMOR / PM K . 0 7 J 2 0 1 4
TENTANG PELAKSi\NMN D A N PE RTAN G G U NGJAWABAN TRANS F E R
K E DAERAH DAN DANA D E S A

M E N T E R I KEUAN GAN
R E P U B L I K I N DO N ESIA

FORMAT LEMBAR REKAPITULASI TRAN SFER KE DAERAH DAN DANA D E S A

LEMBAR REKAPITULASI TRANSFER K E DAERAH D A N DANA DESA

T<.'lah Tc1ima d a d Dinklur Jenderal PcrbC"ndaharaan Scl:-1<u Kuasa Beml ah ar a U m u m Negara

M l." l a l u i K P P N scj u ml a h Rp.

Te1hilang

Untuk 1\.e pcrlunn Pcnyaluran An ggaran Transfer kC' D a cr ah TA .

Bulan
Dae1ah : Pa ovj Kah . f Ko t a .
Dtngan RinciAn
J E N I S ANGGARAN TRANS PER KE DAER!.H J U M LAH TRANSFER) RINCIAN TRA N S F E R ' ' ) DITERI M A TANGOA L ' ' ' I

I. PENYALURAN TRAN S FER MELALUI KPPH

TRANSFER DOH PAJAK

D B H PPh Pasal 2 1
}
- bBi-i PP1 \\ J o P n l
i >

. -_ DOH PBB Baci-R.ata
-- fi sH PBB iRas

- DBifPBB f>.lnas i3 Uilii . . .

- Bfnva. PeiUunl.!,uiaO PBB -iigas . .
- Eiii\,.;\ iie m u n ,gu t rln Pi3i3 Panas B umi

- Br;t i>e bi':l1.!1PJ.tal- Pi?.B J3_nJ:dl P!"oy / l.lh.( iot

PBifB-atiW.l prov/lwb / ko-ta -
-

.
TRANSFER OBit CUKAI
- Q l-1 Cul.;:i H_as!l Iemakau pR'-
o _- ____.:_ f-'"""--"-----'- - _ _ __ __ _ _ _

TRANSFER DBH BOA

gl_l_ - --- - - -
PERTAMBAN OAH U..M.Yl!.li

MJ.Nvi.. K : . - . - .. . . . ... . . .
- D B H Pertambanj.!an U m u m - luran Tetap . Rp
- bBi-i"Pet:tanl.bllni!an - m-U m
.u .. -- Ro\f..ftv - - -- - P-= - - -- --

DBH finv n.ic o ;s ;,,

- DBH M i nv a lc 1 5';, i Rp - - - - - - - -- -- . - Rp - - -

OA S . . . .
-- ]p_ . .
- -
:p Rp
- DOH i;l,;a,,c . . . Ranl-!kU.
- - Da1m1 . . O"tstis
- .
_ Rp_ .. -- - - ----
:

- DBH Ga; O}i%

DBH Gas 3 0 %

rANAs-iiiiM.i....i. .
- D DI(G'ls Di:uam Rang ka btsUs.
- - - .

- DB._I ,-s Bu_!ni I?

P. . .
KEHUTAHAN :
. - D B H PSD iii

RP .
.
- bi3i i i i U Pi Rp
flllk ti l\ -
- - ).r." . .
-

. . . Be. __ _
TRANSFER DA.U
__ Dnni_:l J\lolcai !J lll m .. . - --- - P.
. .

TRANSFER DAK

P!!-.!! E! t\l_o_l--!.';!tl}-ll_ Rp
. . . _ _:.__ --
'!'!J- p_N Q!9_N O I. JfHf!!JS
. P. P.<l: QS pr_o Vf!Si Rp ..RP...
!!.J!:-N-- -u---- -

-. -
__ -- - -- --

:oru;a TU 1fii{Iifin i\Oiesi 6ulu rNsb - - - - _; _ .. : :- - ---- --- -- - --

- - oana. Tanlbahan Pc-1.1-!haSitan nai Gui:u -

. -. Q pc: -!li9.;} aj $e!fqj3i{ -

PNS 5 RP
. Rp

::-_- R !!!l!i-l!.YJ- -- _ _ _
- --= ..B - -
- - -
.. - -- - - -- __ _ . . - - . .
-
. . ....:. _ _ _ B,p _ _ _ -- -

-
-- -
- -

RAJ!.f!nm riANA DESA --- - - - - - ---- -- - - -- - . .: - - .

-P.. .
- -
---
- Dana lnsentif Daera.h !DID\ - -

T
. _
. . . . . -
Di\na l;rO\"C k
r rlCiiitOJl "baemh dafi DC s e n t;aliSa s (
..
- - - - - - - --

pana Dcsa .. - - - . 13:- -- - - - - -

JUMLAH TOTAL PENERI MAAN TRANSFER

D a n a t J"sebu t t c l a h diterima pada Rc-kcnin_g Kas Daerah scbagai berikut :

Nomor Rc: k c: n i n _g
Nama Rckenin_g
NamR. Bank

. . . 20

K cp a l a Daerah . . . . . . . . . . . . . . . . . I Pejabat yang d i t u nj u k

dcngrm SK B u p a ti

1\c:tc:rnngnn:
1 J u m lnll tmusfc:r diisi dc:ugan totnl j u m l n h per jenis ynng diterim11. dnlnm 1 tnhun onggru-nn

.., Rincinn Tnuu;fc:r dtisi sc:besnr jtunlnh l rn n s fr.r }'nng ditc:rimn sc.:tinp u-itnsnltsi

..., Ditc:rimn Tnnggnl diisi 1Jerdnsnrknn tnnggnl ctnnn ll"ntufer ditc:rinm sc:tiap trnusnksi sc:suai ctengnu jc:nis daua lJ nusfer.

M l N T E Rl K E: U A N G A N J E: P U B LI K I N D O N E S I A ,

tld .

B A M BA N G P . S . B R O DJ O N EG O RO

. TERIAN