PROCEDIMIENTOS VASCULARES E
INTERVENCIONISTAS
Ttulo original: Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Autores: Silvia Muoz Viejo y M Dolores Molina Crdenas
Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnstico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Mlaga
Telfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandaluca.es
ISBN: 978-84-695-3989-7
Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas
Edicin Febrero 2012
Contenido
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO 5
1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7
1.2 Orientaciones para el estudio 8
1.3 Estructura del Curso 10
UNIDAD DIDCTICA II
VALORACIN CLNICA Y SEGUIMIENTO 13
2.1 Introduccin 15
2.2 Valoracin 15
2.3 Anestesia y sedacin 19
2.4 Medios de contraste 19
2.5 Contraindicaciones 19
2.6 Complicaciones 20
UNIDAD DIDCTICA III
ANATOMA 23
3.1 Introduccin 25
3.2 Sistema nervioso central (SNC) 25
3.3 Sistema circulatorio 30
3.4 Trax 40
3.5 Tubo digestivo 49
UNIDAD DIDCTICA IV
ANGIOGRAFA 59
4.1 Introduccin 61
4.2 Principios bsicos 62
4.3 Equipamiento angiogrfico 62
4.4 Medios de contraste 64
4.5 Cateterismo 65
4.6 Preparacin del paciente 67
4.7 Indicaciones 68
4.8 Arteriografa pulmonar 69
4.9 Aortografa torcica 70
4.10 Aortografa abdominal 71
4.11 Arteriografa heptica 72
4.12 Arteriografa mesentrica superior 72
4.13 Arteriografa renal 73
4.14 Angiografa perifrica de los miembros superiores 74
4.15 Arteriografa perifrica de los miembros inferiores 75
4.16 Angiografa cerebral 77
UNIDAD DIDCTICA V
INDICACIONES, SEMIOLOGA Y TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO DE
LA PATOLOGA VASCULAR 79
5.1 Introduccin 81
5.2 La ecografa en el estudio de la enfermedaqd vascular 81
5.3 Diagnstico de la patologa vascular mediante TAC 82
5.4 Angiografa mediante RM 84
5.5 Angiografa con cateter en el estudio vascular 87
UNIDAD DIDCTICA VI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DEL TRAX
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DEL TUBO DIGESTIVO 89
6.1 Introduccin 91
6.2 Radiologa intervencionista en el trax 91
6.3 Procedimientos intervencionistas del tubo digestivo 101
BIBLIOGRAFA 109
Bibliografa 111
CUESTIONARIO 113
Cuestionario 115
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de
formacin que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente ndice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el
sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
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Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
a) Fase receptiva.
b) Fase reflexiva.
c) Fase creativa.
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Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
1.3.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
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1.3.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la
cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.
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UNIDAD DIDCTICA II
VALORACIN CLNICA Y SEGUIMIENTO
Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
2.1 Introduccin
La radiologa intervencionista realiza procedimientos mnimamente invasivos,
usualmente por va percutnea (a travs de la piel, por fuera del cuerpo). Utiliza distintas
tcnicas e instrumentos (catteres, balones de dilatacin, endoprtesis o stents,...). Los
procedimientos realizados suelen ser por va endoluminal de vasos sanguneos, conductos
digestivo-biliares, o vsceras como riones e hgado, para solventar problemas como
obstrucciones (estenosis), dilataciones (angioplastia), drenaje de colecciones anatmicas,
entre otros. Se realiza en salas hospitalarias dotadas de un sistema de imagen radiogrfico
(arco digital) y monitores para visualizacin de las imgenes radiolgicas (RX y TC).
Tambin se hace uso en ocasiones de otras tcnicas como RM o ecografas. El
procedimiento lo hace un radilogo experimentado en estas tcnicas, ayudado por
enfermeras y tcnicos. En procedimientos de especial complejidad o cuando la situacin
clnica del paciente es mala se hace imprescindible la participacin de otros mdicos como
anestesilogos o cirujanos vasculares.
La radiologa intervencionista ofrece una alternativa al tratamiento quirrgico de
muchas condiciones, con la consiguiente reduccin de complicaciones (morbilidad) y
puede eliminar la necesidad de hospitalizacin, en algunos casos. La radiologa
intervencionista ha presentado un desarrollo muy veloz a travs del tiempo ya que est
ntimamente ligada a los avances tecnolgicos en el rea de biomedicina. El desarrollo de
nuevos materiales ha permitido que las herramientas de trabajo ms comunes de este
campo mdico se perfeccionen (catteres, guas, balones, stents) y sean cada vez ms
eficientes en el diagnstico y tratamiento de enfermedades.
Los procedimientos intervensionistas y endovasculares diagnsticos y teraputicos
son muy poco invasivos y dependiendo de tal mtodo utilizado, de la intervencin a
realizar y de la gravedad del estado clnico del paciente se pueden llevar a cabo de
manera ambulatoria o con el paciente ingresado. Por lo tanto debido a las nuevas
tecnologas, los procedimientos percutneo son menos invasivos que la ciruga
convencional, aunque el riesgo para el paciente sigue existiendo, siendo necesaria una
adecuada preparacin antes de la intervencin, al igual que se debe de realizar un
seguimiento adecuado.
2.2 Valoracin
Es fundamental una adecuada preparacin antes de comenzar cualquier
intervencin. Esta consistira en evaluar los riesgos y contraindicaciones comenzando por
la historia clnica, la anamnesis y la exploracin fsica.
La valoracin la vamos a estudiar antes y despus del procedimiento
intervencionista:
Antes del procedimiento. Hay que tener en cuenta los siguientes requisitos:
- El paciente debe firmar el correspondiente consentimiento informado, muy
importante por las implicaciones mdico-legales que conlleva. Se debe
informar al paciente y a los familiares ms prximos.
- Hay que monitorizar la frecuencia cardiaca, ECG, tensin arterial,
pulsioximetra y va venosa canalizada.
- Es necesario realizar un estudio de coagulacin al paciente y realizar los
cambios oportunos de medicacin anticoagulante si estuviera en
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Tcnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnstico
tratamiento con este tipo de frmacos, hay que trabajar conjuntamente con
otros especialistas.
- Se investigarn antecedentes de alergias conocidas, reacciones adversas y
asma.
- Se comprobarn las constantes vitales y el estado neurolgico previo a
cada procedimiento.
- El paciente debe guardar una ayuna de alimentos slidos de al menos 6
horas antes de la prueba.
- Cabe la posibilidad de la aplicacin de antibioterapia profilctica.
Despus del procedimiento. Se debe hacer una evaluacin del estado del paciente
y de los resultados inmediatos de la tcnica. Se medirn las constantes comparndolas
con el estado previo a la maniobra terapetica y se har constar todas las incidencias que
hayan ocurrido durante la prueba.
2.2.2 Anamnesis
La anamnesis es el trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades
de la semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el propio
paciente al mdico durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha
informacin en la historia.
La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en
su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su
situacin clnica. Es un historial mdico que puede proporcionarnos informacin relevante
para diagnosticar posibles enfermedades.
Es importante saber el comienzo de la sintomatologa, su relacin con
determinadas actividades fsicas, y su posicin y evaluacin en el tiempo.
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Tcnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnstico
reglamentos que orientan a los mdicos en experimentos con seres humanos, y resalta la
importancia del consentimiento voluntario dentro de los protocolos de estudio.
El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:
- Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
- Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un
tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasin,
manipulacin ni coercin. El carcter voluntario del consentimiento es
vulnerado cuando es solicitado por personas en posicin de autoridad o no
se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o
decidir.
- Informacin: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el
objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y
riesgos potenciales, y que siempre existe la opcin del paciente de rechazar
el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que
ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
- Comprensin: Es la capacidad del paciente de comprender la informacin
relevante.
Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si as lo expresa previamente, es
decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento. En caso de que el paciente posee un riesgo para la salud pblica, se admite la
ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u
hospitalizacin del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o
psquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de
edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que
el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que ser generalmente
el familiar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud pblica o la vida del
paciente el consentimiento del representante legal slo se tendr en cuenta.
El consentimiento informado est basado en el principio de autonoma, es decir, el
derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y duea de tomar sus
decisiones. El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisin y ste ha sido
informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas
como resultado de delirio o alucinaciones. La decisin del paciente es consistente con sus
valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no ha habido modificaciones hechas
por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no estn en el derecho de requerir al
mdico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o informacin al mismo.
Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de
comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opcin,
poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus
valores y prioridades.
En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes
y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una
corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.
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Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
2.5 Contraindicaciones
Las pruebas complementarias junto con la valoracin clnica del paciente,
determinan las contraindicaciones de los procedimientos intervencionistas.
El que un paciente pueda tener una posible contraindicacin no significa
necesariamente que a otro se le contraindique el mismo procedimiento, sino que debe ser
valorada segn el riesgo-beneficio de manera individualizada.
Las contraindicaciones pueden ser absolutas (pocas) o relativas, que dependern
del grado de urgencia. Debido a la menor agresividad, que poseen los procedimientos
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2.6 Complicaciones
Los procedimientos intervencionistas pueden dan lugar a diversas complicaciones
como son:
De manera inmediata. Se producen durante el procedimiento y cuya deteccin se
realiza monitorizando la presin arterial y la frecuencia cardaca. Entre las ms frecuentes
destacamos:
- Complicaciones cardiovasculares. Necesita el uso de catecolaminas.
- Insuficiencia respiratoria. Se necesita la intubacin de los pacientes, por lo que
deben permanecer en ayunas.
- Reaccin alrgica. Se aplica bloqueadores de H1, H2 y cortisona.
- Reaccin vagal. Se caracteriza por bradicardia relacionada a hipotensin. Se
trata con atropina.
- Dolor. Se trata con la aplicacin de analgsicos antes, durante o despus del
procedimiento.
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Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
Fig.1. La primera imagen muestra la arteriografa selectiva del tronco celaco donde aparece
hemorragia (flecha) despus de la colocacin del drenaje biliar. La segunda imagen aparece un
buen resultado sin poder verse la arteria sangrante.
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UNIDAD DIDCTICA III
ANATOMA
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3.1 Introduccin
Los procedimientos intervencionistas se aplican a diversas zonas del cuerpo
humano, debido a su importancia y utilidad nos vamos a centrar en las siguientes:
- Sistema nervioso central (cerebro y medula espinal).
- Sistema circulatorio, el cual lo dividiremos en sistema vascular y linftico.
- Trax.
- Tubo digestivo.
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comisuras. Entre las comisuras existe una principal situada entre los hemisferios cerebrales
y recibe el nombre de cuerpo calloso.
Cada hemisferio posee una cavidad llena de fluido llamada ventrculo lateral. En el
diencfalo los hemisferios cerebrales rodean el tercer ventrculo.
El cerebelo est separado del telencfalo por una hendidura transversal profunda.
Los hemisferios del cerebelo se encuentran conectados por una zona media llamada
dermis. A los tejidos que se localizan entre las cisuras curvas se llaman hojas. El puente
forma la zona superior del metencfalo y el bulbo que se extiende entre el puente y la
medula espinal forma la parte inferior.
La mdula espinal es la regin del Sistema Nervioso Central que est alojada en el
conducto raqudeo encargada de llevar impulsos nerviosos a los 31 pares de nervios
raqudeos, comunicando el encfalo con el cuerpo, mediante dos funciones bsicas: la
aferente, en la que son llevadas sensaciones sensitivas del tronco, cuello y los cuatro
miembros hacia el cerebro, y la eferente, en la que el cerebro ordena a los rganos
efectores realizar determinada accin, llevando estos impulsos hacia el tronco, cuello y
miembros. Entre sus funciones tambin encontramos el control de movimientos
inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el Sistema Nervioso Simptico y el
Parasimptico.
La mdula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una
cara posterior. La cara anterior en la lnea media presenta la cisura media anterior y limita
lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orgenes aparentes de las
races nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que adems la separa de
las caras laterales.
Presenta dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro:
- 'C4' a 'T1' intumescencia cervical: este engrosamiento se debe a las races
de nervios que van a transmitir sensibilidad y accin motora hacia y desde
los miembros superiores (brazo, antebrazo y mano).
- 'L2' a 'S2' intumescencia lumbosacral: se debe a las races de nervios que
permiten transmitir la sensibilidad y accin motora hacia y desde los
miembros inferiores (muslo, pierna y pie).
En su porcin inferior adelgaza rpidamente para acabar en punta de cono
conocido como cono terminal. En las partes laterales posee como medio de fijacin a los
ligamentos dentados y en la parte inferior, al filum terminal que se relaciona con el
filamento coccgeo que se inserta en el hueso cccix.
Tres membranas envuelven concntricamente a la mdula espinal: la piamadre, la
aracnoides y la duramadre. La piamadre es la que la rodea directamente y se introduce en
los surcos. Sobre ella y relacionada con una parte laxa de la aracnoides encontramos un
espacio lleno de lquido cefalorraqudeo llamado espacio subaracnoideo, encima de este
espacio se encuentra la parte ms homognea y distinguible de la aracnoides. Es como
una red fina, transparente y laxa que no se llega a introducir en los surcos de la mdula. En
algunas partes resulta difcil diferenciar la piamadre de la aracnoides. Por eso, a veces
usamos el trmino pa-aracnoides. Finalmente, tenemos la duramadre que es la capa
menngea ms externa, fibrosa y fuerte. Entre la aracnoides y la duramadre se encuentra
un espacio virtual llamado espacio subdural.
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La mdula espinal est fijada por arriba al bulbo raqudeo mediante su continuidad
con l mismo, en su parte media a travs de prolongaciones conjuntivas para adherirse a
la duramadre, aletas en las races de los nervios como dependencias de la piamadre,
constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo
inferior por una prolongacin de la duramadre que envuelve al filum terminale, fijndose
hasta la base del cccix.
En un corte transversal (Fig.4), la mdula se conforma por toda su longitud y en sus
divisiones se encuentra la sustancia gris en forma de "H" o mariposa en el centro, y una
sustancia blanca perifrica, al contrario que en el encfalo.
Sus mitades se encuentran divididas de manera sagital por dos procesos: en la
parte dorsal encontramos el tabique mediano posterior, largo y angosto, y ventralmente la
fisura mediana anterior, que es ms amplia y corta. Longitudinalmente se divide en 31
segmentos, uno para cada par de nervios; as, los nervios espinales quedan emplazados en
ocho cervicales, doce torcicos, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccgeo. Cada
segmento tiene dos pares de races (dorsales y ventrales) situados de forma simtrica en la
parte dorsal y ventral.
La sustancia gris est formada principalmente por neuronas y clulas de sostn
(neurogla). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por
la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior
por un pequeo agujero central llamado conducto ependimario o epndimo medular,
siendo ste un vestigio del tubo neural primitivo. A nivel torcico y lumbar tambin
aparecen las astas grises laterales en forma de cua, que corresponden a los somas de las
neuronas que forman el sistema autnomo simptico o toracolumbar. Su consistencia es
ms bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es ms
transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central.
La sustancia blanca de la mdula es la que rodea a la sustancia gris y est
constituida principalmente de fascculos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que
transportan la informacin. Se divide en tres regiones bsicas que son la anterior, lateral y
posterior, en la imagen 4, 5 y 6, respectivamente.
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hasta cerrar totalmente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad
ventricular.
El nmero de las pulsaciones por minuto (frecuencia) vara de organismo en
diferentes condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la
sstole cardaca, vara segn las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazn
se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre
llega al corazn a la aurcula derecha a travs de las dos venas cavas superior e inferior (de
la circulacin general), y del seno coronario (de la circulacin propiamente cardaca); en la
aurcula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada despus
del paso por la circulacin pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo
porque la nueva sangre que llega a travs del territorio pulmonar al corazn es lanzada a
la circulacin de todo el organismo hasta volver otra vez al corazn. Desde las aurculas la
sangre pasa fcilmente a los ventrculos a travs de los amplios orificios aurculo-
ventriculares con las vlvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrculos relajados, no
oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no estn totalmente llenas (distole
de los ventrculos). Al final del perodo diastlico se produce la contraccin de las
aurculas, que se utiliza para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado
ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las vlvulas tricspide y mitral se
cierran de manera total. Se inicia ahora la contraccin (sstole) de los ventrculos, las
vlvulas puestas en tensin y luego sostenidas por los tendones de los msculos papilares,
de tal forma que, a pesar del aumento de presin que sucede en la cavidad ventricular,
resisten sin abrirse hacia arriba. De tal modo colaboran perfectamente con los mrgenes
libres, cerrando el orificio aurculo-ventricular. As el retorno de sangre se ve impedido, no
pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurculas; apenas la presin en el interior de los
ventrculos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las
vlvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sstole
ventricular, el miocardio se relaja y la presin en las arterias supera a la existente en los
ventrculos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero
esto es impedido por la tensin y cierre de las vlvulas semilunares pulmonar y artica,
que cierra perfectamente los orificios. As la progresin de la sangre es slo desde el
corazn hacia las arterias. Los trminos sstole y distole se refieren a los ventrculos; se
habla tambin de sstole y distole auricular. La accin aspirante de la cavidad ventricular,
es como una distole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el
retorno de la sangre al corazn desde la periferia por la ventilacin pulmonar, que durante
la inspiracin produce una presin negativa (es decir, inferior a la atmosfrica) en el trax
y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurculas. La
sstole ventricular cada vez y por cada ventrculo enva una cantidad de sangre de unos
60-70 ml (lanzamiento sistlico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por lo
tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual
los ventrculos estn completamente vacos de sangre. Existiendo lgicamente la
posibilidad de una pequea diferencia en cada una de las sstoles entre el lanzamiento
sistlico del ventrculo derecho y el del izquierdo, esta diferencia ser compensada en las
sstoles sucesivas, porque si existe constantemente una diferencia, an por mnima que
sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrculos multiplicada sta por el
nmero de sstoles, se alcanzara en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estara
acumulada en la circulacin mayor (perifrica) o en la circulacin menor (pulmonar);
circunstancia sta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazn se
denomina ciclo cardaco y consiste en diferentes fases: la diastlica o de llenado, la
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3.4 Trax
El trax es la zona del cuerpo humano que est entre la base del cuello y
el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazn, a grandes vasos sanguneos como
la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena
ganglionar simptica de donde salen los esplnicos, la vena cigos mayor y menor,
al esfago, conducto torcico y su divisin es el mediastino.
Tiene la forma de cono truncado o pirmide cuadrangular y su pared est formada
por las costillas y los msculos intercostales por los lados, que se unen por delante al
hueso esternn por medio de los cartlagos costales, y por detrs a la columna vertebral
dorsal. La funcin de esta "caja" es la de proteger los rganos internos de traumatismos
mecnicos que de otra manera podran lesionarlos.
La caja torcica posee la particularidad de ensancharse para facilitar la inspiracin.
Adems, el ltimo par de costillas es llamado flotante, ya que solo est unido a las
vrtebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su
ensanchamiento en el embarazo.
El sistema respiratorio est compuesto por las estructuras que realizan el
intercambio de gases entre la atmsfera y la sangre. El oxgeno (O2) es introducido dentro
del cuerpo para su posterior distribucin a los tejidos y el dixido de carbono (CO2)
producido por el metabolismo celular, es eliminado al exterior. Adems interviene en la
regulacin del pH corporal, en la proteccin contra los agentes patgenos y las sustancias
irritantes que son inhalados y en la vocalizacin, ya que al moverse el aire a travs de las
cuerdas vocales, produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar...... El
proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmsfera, recibe el nombre de
respiracin externa. El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y
las clulas de los tejidos en donde se encuentran esos capilares se denomina respiracin
interna.
El aparato respiratorio est formado por:
- Fosas nasales.
- Faringe.
- Laringe.
- Trquea.
- Bronquios.
- Pulmones.
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profunda o conjuntivo, donde se encuentran unas glndulas, que son las responsables de
la secrecin del moco nasal.
La respiracin nasal es el elemento bsico, indispensable, pero no primordial para
la vida del ser humano. Gracias a la respiracin se dan las bases del intercambio gaseoso
de nuestro organismo, de la vida neuronal, de la actividad hemtica, y de toda una
innumerable lista de funciones bsicas. El aire debe penetrar dentro de nuestro organismo
y llega a los pulmones. La entrada es y debe ser a travs de las fosas nasales o nariz.
Cuando respiramos el aire entra por las fosas nasales, orificios cubiertos de vellosidades
con clulas que segregan moco.
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tabique y todas las cavidades y salientes de estas fosas nasales, as como tambin recubre
el interior de los senos paranasales.
El aire, entra en las fosas nasales por la inspiracin y crea una corriente hacia su
interior, siendo la responsable del intercambio areo de los senos. Esta corriente area,
llega a una zona muy alta dentro de estas fosas nasales, que es donde se localiza el
rgano de la olfacin, as podemos tener un correcto olfato. Mientras exista esta corriente
de aire, gracias al moco existente en esta mucosa este aire sufre unos cambios
fundamentales.
Este aire es humidificado, as al pasar por la laringe, en su trayecto hacia los
pulmones, no estropea este rgano, llegando correctamente saturado de agua. Este aire
es filtrado, dejando en la nariz o fosas nasales, todas las partculas que son dainas a
nuestra laringe, y trquea. Este filtro puede ser, y en realidad lo es, muy til para la
prevencin de alergias y procesos asmticos. Este aire, es calentado, es decir, penetra
dentro de las fosas nasales a una temperatura ambiental, la existente, que en ocasiones
puede ser muy fra, y con el contacto de la mucosa, este aire adquiere la temperatura
corporal que es necesaria e indispensable para que no dae a la laringe, trquea y
pulmones. De esta manera se previenen bronquitis, y otros procesos inflamatorios o
infecciosos del aparato respiratorio.
3.4.2 La faringe
Es una estructura en forma de tubo que facilita la respiracin y se localiza en el
cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la laringe y
el esfago respectivamente, y por ella atraviesa tanto el aire como los alimentos, por lo
que forma parte del aparato digestivo as como del respiratorio. En el ser humano mide
unos trece centmetros, extendida desde la base externa del crneo hasta la 6 o
7 vrtebra cervical, ubicada delante de la columna vertebral.
La faringe es un rgano muscular y membranoso que va desde la base del crneo,
limitado por el cuerpo del esfenoides, apfisis basilar del hueso occipital y el peasco,
hasta la entrada del esfago que coincide con la sptima vrtebra cervical. Se localiza
sostenida por una masa muscular, los msculos constrictores de la faringe, los msculos
que se insertan en la apfisis estiloides (como el estilogloso, estilofarngeo, etc) y los
msculos que se insertan en la apfisis mastoides, principalmente el
esternocleidomastoideo. La faringe se encuentra recubierta por una mucosa la cual es
distinta dependiendo de la zona que se estudie:
- Rinofaringe: epitelio cilndrico ciliado pseudo-estratificado.
- Mesofaringe: epitelio escamoso estratificado.
- Hipofaringe: epitelio cilndrico ciliado pseudo-estratificado.
Tambin es un canal que comunica la boca y el esfago. La contraccin permite
que el bolo alimenticio pase al esfago.
Las partes de la faringe las vamos a detallar a continuacin (Fig.10):
- Nasofaringe: tambin se llama faringe superior o rinofaringe al arrancar de
la parte posterior de la cavidad nasal. El techo de la faringe situado en la
nasofaringe se llama cavum, donde se encuentran las amgdalas farngeas o
adenoides. La nasofaringe est limitada por delante por las coanas de las
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fosas nasales y por abajo por el velo del paladar. A ambos lados presenta el
orificio que pone en contacto el odo medio con la pared lateral de la
faringe a travs de la Trompa de Eustaquio. Detrs de este orificio se
encuentra un receso farngeo. En la pared posterior de la nasofaringe se
aprecia el relieve del arco anterior del atlas o primera vrtebra cervical.
- Orofaringe: tambin se llama faringe media o bucofaringe porque por
delante se abre a la boca o cavidad oral a travs del istmo de las fauces. Por
arriba est limitada por el velo del paladar y por abajo por la epiglotis. En la
orofaringe se encuentran las amgdalas palatinas o anginas, entre los
pilares palatinos anterior o glosopalatino y posterior faringopalatino.
- Laringofaringe: tambin se llama hipofaringe o faringe inferior. Comprende
las estructuras que rodean la laringe por debajo de la epiglotis, como los
senos piriformes y el canal retrocricoideo, hasta el lmite con el esfago. En
medio de los senos piriformes o canales faringolarngeos se encuentra la
entrada de la laringe delimitada por los pliegues aritenoepiglticos.
Entre sus funciones destacamos:
- Deglucin. Es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia el esfago.
- Respiracin. Por respiracin generalmente se entiende al proceso
fisiolgico indispensable para la vida de los organismos que consta de
inspiracin o inhalacin y espiracin.
- Fonacin. Es el trabajo muscular realizado para emitir sonidos inteligibles,
es decir, para que exista la comunicacin oral.
- Audicin. Interviene en la audicin ya que la trompa auditiva est lateral a
ella y se unen a travs de la trompa de Eustaquio.
- Otras funciones de la faringe son la olfaccin, salivacin, masticacin,
funciones gustativas, proteccin y continuacin de la cmara de resonancia
para la voz.
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3.4.4 La trquea
Es un tubo cilndrico de unos 12 cm de longitud que comunica la laringe con los
bronquios. Est constituida por una serie de anillos superpuestos que lo dotan de
movimiento para adaptarse a los giros del cuello, as estos anillos estn formados en su
mayora por cartlago, lo que mantiene siempre a la trquea permeable, evitando el
colapso de las paredes aunque existan presiones del exterior.
La funcin principal de la trquea es conducir el aire desde la laringe hacia los
bronquios. Por la zona interior est tapizada por un epitelio mucoso ciliado de forma que
es el responsable de secretar moco y acta como un mecanismo de defensa para atrapar
partculas de polvo, microbianas, etc. que quedan retenidas en ese moco para
posteriormente y por accin de los cilios ser trasportados hacia la glotis. De ah pasan al
esfago y del esfago al intestino donde se eliminan, e incluso pueden producir una
irritacin en la laringe y ser eliminados por tos.
La trquea acaba dentro de la caja torcica y termina en una bifurcacin que se
denomina carina traqueal que es el punto donde se originan los dos bronquios.
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El peso de los pulmones vara dependiendo del sexo y del hemitrax que ocupen
(el pulmn derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio los
500). Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor tamao
de la caja torcica) y algo superiores en el varn. El pulmn derecho se encuentra dividido
por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes, denominadas lbulos (superior, medio e
inferior). El pulmn izquierdo posee dos lbulos (superior e inferior) separados por
una cisura (cisura mayor). En ambos pulmones existe un vrtice o pex (correspondiente a
su parte ms superior, que sobrepasa la altura de las clavculas), y una base (inferior) que
se apoya en el msculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones va desde el 4
espacio intercostal posterior hasta el tercio anterior del hemidiafragma correspondiente.
En el pulmn derecho separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior, mientras
que en el pulmn izquierdo separa los dos nicos lbulos: superior e inferior. La cisura
menor separa los lbulos medio e inferior del pulmn derecho y va desde la pared
anterior del trax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente o incompleta en hasta un
25% de las personas. En cada lbulo aparecen distintos segmentos, bien diferenciados,
correspondindole a cada uno un bronquio segmentario. Existen varias clasificaciones
para nombrar a los distintos segmentos, siendo una de las ms aceptadas la de Boyden.
Los bronquios segmentarios se subdividen en bronquios propiamente dichos y
bronquiolos, careciendo estos ltimos de cartlago y se ramifican en bronquiolos
terminales y bronquiolos respiratorios que finalizan en los alvolos (unidades funcionantes
de intercambio gaseoso del pulmn).
La mucosa de las vas respiratorias est cubierta por millones de pelos diminutos,
o cilios cuya funcin es atrapar y eliminar los restos de polvo y grmenes en suspensin
procedentes de la respiracin, evitando, en lo posible, cualquier entrada de elementos
slidos que den lugar a una broncoaspiracin.
Los pulmones poseen alrededor de 500 millones de alvolos, constituyendo una
superficie total de alrededor de 140 m2 en adultos. La capacidad pulmonar vara segn la
edad, peso y sexo; aunque suele oscilar entre 4.000-6.000 cm3. Las mujeres suelen poseer
un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres.
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Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud.
En la boca ya comienza propiamente la digestin. Los dientes trituran los alimentos y las
secreciones de las glndulas salivales los humedecen e inician su descomposicin qumica.
Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esfago y llega al estmago, cuya
mucosa segrega el potente jugo gstrico siendo el alimento agitado hasta convertirse en
el quimo.
A la salida del estmago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de
unos seis metros de largo, aunque muy replegado sobre s mismo. En su primera porcin
o duodeno recibe secreciones de las glndulas intestinales, la bilis y los jugos del pncreas.
Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los
alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo contina por
el intestino grueso, de algo ms de metro y medio de longitud. Su porcin final es el
recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de
los alimentos.
El tubo digestivo, es un rgano denominado tambin conducto alimentario o
tracto gastrointestinal, que presenta una sistematizacin prototpica, comienza en la boca
y se prolonga hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o
siete veces la longitud total del cuerpo.
En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna
vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes
cavidades del cuerpo: torcica, abdominal y plvica. En el cuello est en relacin con el
conducto respiratorio, en el trax se localiza en el mediastino posterior entre los
dos pulmones y el corazn, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los distintos rganos
del aparato genitourinario.
El tubo digestivo procede embriolgicamente del endodermo, al igual que
el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glndulas anexas (glndulas
salivales, hgado y pncreas), constituyen el aparato digestivo. Histolgicamente est
compuesto por cuatro capas concntricas que son de adentro hacia afuera:
- Capa interna o mucosa. Incluye una capa muscular interna formada por una
capa circular interna y una longitudinal externa de msculo liso.
- Capa submucosa constituida de tejido conectivo denso irregular fibroelstico.
La capa submucosa posee el denominado plexo submucoso de Meissner, que
es un componente del sistema nervioso entrico y controla la motilidad de la
mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de
las glndulas.
- Capa muscular externa formada por una capa circular interna y otra
longitudinal externa de msculo liso. Esta capa muscular tiene a su cargo los
movimientos peristlticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del
tubo digestivo. Entre sus dos capas est otro componente del sistema nervioso
entrico, el plexo mientrico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa.
- Capa serosa o adventicia. Se denomina segn la zona del tubo digestivo que
reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La
adventicia est formada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando
el tubo digestivo inerva el abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por
el peritoneo.
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3.5.1 El esfago
Es un tubo muscular de unos 30 centmetros, que comunica la faringe con el
estmago. Va desde la sexta o sptima vrtebra cervical hasta la undcima vrtebra
torcica. A travs del mismo pasan los alimentos desde la faringe al estmago. El esfago
discurre por el cuello y por el mediastino posterior, hasta penetrar en
el abdomen superior, atravesando el diafragma. En el recorrido esofgico estarn
diferentes improntas producidas por las estructuras vecinas con las que est en ntimo
contacto, como son:
- El cartlago cricoides de la laringe.
- El cayado artico de la arteria aorta.
- El atrio izquierdo del corazn.
- El hiato esofgico, que es el orificio del diafragma por el que pasa el esfago.
El esfago es una estructura con forma de tubo constituida por dos capas
superpuestas:
- Capa mucosa-submucosa: epitelio estratificado plano no queratinizado, que
recubre la luz del esfago en su parte interna. Este epitelio se renueva de forma
continua por la formacin de nuevas clulas de sus capas basales. Para facilitar
la propulsin del alimento hacia el estmago el epitelio est recubierto por una
fina capa de mucus, constituido por las glndulas cardiales y esofgicas.
- Capa muscular: est formada a su vez por una capa interna de
clulas musculares lisas en direccin perimetral circular y otra capa externa de
clulas musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas
peristlticas que conducen el bolo alimenticio al estmago.
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La luz del estmago posee unos pliegues de mucosa longitudinales, de los cuales
los ms importantes son dos paralelos y prximos a la curvatura menor que constituyen el
canal del estmago o calle gstrica. Los pliegues disminuyen en el fundus y en la zona
pilrica. La pared gstrica tiene una serosa que recubre tres capas musculares y la
capa submucosa da anclaje a la mucosa propiamente dicha, que posee clulas que
producen moco, cido clorhdrico y enzimas digestivas.
El estmago tiene unos sistemas de fijacin en sus dos extremos que quedan
unidos por la curvatura menor mediante el omento (epipln) menor. A nivel del cardias se
encuentra el ligamento gastrofrnico por la zona posterior, que lo une al diafragma.
Por la parte pilrica queda unido a la cara inferior del hgado por el ligamento
gastroheptico, parte del tumulto menor. Estos sistemas de fijacin determinan sus
relaciones con otros rganos abdominales. Sin embargo, y debido no slo a los giros del
estmago, sino tambin al desarrollo embrionario del hgado, las relaciones del estmago
se establecen a travs de un espacio que queda por detrs, la cavidad omental o
transcavidad de los epiplones.
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3.5.5 El pncreas
Es una glndula ntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto,
segrega hormonas a la sangre para controlar los azcares y jugo pancretico que se vierte
al intestino a travs del conducto pancretico, e interviene y facilita la digestin, sus
secreciones son de gran importancia en la digestin de los alimentos.
El pncreas se divide en varias partes:
- Cabeza: dentro de la curvatura duodenal, media y superior.
- Proceso unciforme: posterior a los vasos mesentricos superiores, mediales
e inferiores.
- Cuello: anterior a los vasos mesentricos superiores. Posterior a l se crea
la vena porta, a la derecha de la cabeza.
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3.5.6 El hgado
Es la mayor vscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de cuatro lbulos,
derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en segmentos.
Las vas biliares son las vas excretoras del hgado, por ellas la bilis es conducida al
duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre s
formando un conducto nico. El conducto heptico, recibe un conducto ms fino, el
conducto cstico, que proviene de la vescula biliar alojada en la cara visceral de hgado. De
la unin de los conductos cstico y del heptico se forma el coldoco, que desciende al
duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del pncreas.
La vescula biliar es una vscera hueca pequea. Su funcin es la de almacenar y
concentrar la bilis segregada por el hgado, hasta ser requerida por los procesos de la
digestin. En este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. Es
de forma ovalada o ligeramente piriforme y su dimetro mayor es de unos 5 a 7 cm.
Se encuentra dividido en cuatro lbulos:
- Lbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme.
- Lbulo izquierdo, extendido sobre el estmago y situado a la izquierda del
ligamento falciforme.
- Lbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hgado; no se
encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a
la derecha y el hilio del hgado por detrs.
- Lbulo de Spiegel (lbulo caudado), situado entre el borde posterior del
hilio heptico por delante, la vena cava por detrs.
3.5.7 El bazo
Es un rgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, localizado en la parte
superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el pncreas, el diafragma y
el rin izquierdo. Aunque su tamao vara de unas personas a otras suele tener una
longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm as como un peso de 200
g aproximadamente. Su funcin principal es la destruccin de clulas sanguneas
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rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte
del sistema linftico y es el centro de actividad del sistema inmune.
El bazo es el mayor de los rganos linfticos, es intraperitoneal, se encuentra
habitualmente en el hipocondrio izquierdo de la cavidad abdominal, detrs
del estmago y debajo del diafragma, unido a l por ligamento frenoesplnico. El bazo
est sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo (la membrana que reviste la cavidad
abdominal). Se relaciona posteriormente con la 9, 10 y la 11 costilla izquierda.
El bazo desempea diversas funciones:
- Funciones inmunitarias. Es sumamente importante en la inmunidad, as
como en la produccin de opsoninas y propertina que son esenciales en la
fagocitosis de las bacterias con cpsulas.
- Funciones hemticas. La hematopoyesis as como la maduracin y
destruccin de los glbulos rojos, ya que en el bazo se produce el moldeo
de los reticulocitos hasta que se constituyen discos bicncavos, siendo as
como se produce la eliminacin de los glbulos rojos viejos, anmalos o
que se encuentran en mal estado.
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UNIDAD DIDCTICA IV
ANGIOGRAFA
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4.1 Introduccin
La angiografa ha sido durante dcadas un procedimiento radiolgico invasivo de
gran ayuda en el diagnstico de distintas patologas vasculares.
Gracias al gran desarrollo que han experimentado las tcnicas de imagen
radiolgicas, como la eco Doppler, Tomografa Axial computarizada (TAC) y la Resonancia
Magntica (RM), en el estudio de la patologa vascular nos ha permitido realizar el
diagnstico de lesiones de manera no invasiva, aunque ninguno de estos mtodos ha
permitido eliminar la angiografa como procedimiento preferente en pacientes con
patologa vascular arterial, considerando que este examen permite ver extensas partes del
rbol bronquial y sus ramificaciones, apreciar la existencia o no de circulacin colateral y
evaluar la velocidad relativa del flujo, etc.
La angiografa se descubri en 1896 cuando Haschek y Lindenthal describieron la
obtencin de una radiografa que demostraba los vasos sanguneos de una mano
amputada utilizando la mezcla de Teichman, que era una emulsin espesa de yeso, como
agente de contraste.
En 1920 los investigadores utilizaron el yoduro sdico como medio de contraste
para el estudio de las extremidades. Fue en 1952 Seldinger demostr un mtodo
percutneo para la introduccin de un nuevo catter de paredes finas y flexible, dando
lugar a una reduccin del riesgo quirrgico asociado con la exposicin a los tejidos y a
una herida mucho menor.
Los primeros angiogramas eran radiografas nicas, pero al reconocerse la ventaja
de filmacin seriada mediante fluoroscopia se desarrollaron cambiadores de chasis, de
film cortado, de film en rollo, dispositivos de cine y de filmacin focal seriada. Tambin
aparecieron bombas para la inyeccin del medio de contraste que permitan un control
ms preciso y rpido de la velocidad y el volumen de la inyeccin que con la tcnica
manual.
A partir de los 70 e inicio de los 80, comenz el auge de las tcnicas teraputicas
vasculares mediante va percutnea, como las angioplastias transluminales, la colocacin
de stent vasvulares, la permeabilizacin de vasos ocluidos por recanalizacin y posterior
angioplastia, trombosis recientes, etc.
En los ltimos aos se ha experimentado la aplicacin de catteres con rayo lser,
ultrasonido endovascular, catteres de aterectoma y recanalizacin de arterias a travs de
la utilizacin de guas rotatorias especiales conectadas a un pequeo motor externo.
Es importante destacar que la utilizacin de los distintos mtodos de correccin y
revascularizacin de los distintos rganos isqumicos mantienen su indicacin en el
objetivo final de mantener la funcin del rgano o miembro y evitar dentro de lo posible
la progresin de la enfermedad. Por todo esto, la indicacin teraputica debe basarse en
las condiciones generales en las que se encuentre el paciente, sus factores de riesgo, la
multifocalidad lesional caracterstica de las arteriopatas degenerativas y la valoracin del
riesgo quirrgico, con los que conseguiremos la indicacin adecuada a cada caso en
particular y una garanta suficiente con una baja morbimortalidad.
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La filmacin radiogrfica seriada necesita tubos de rayos x con punto focal grande,
capaces de soportar una carga focal elevada de calor. Sin embargo los exmenes con
ampliacin requieren tubos con tamao de punto focal entre 0,1 y 0,3 mm. La filmacin
seriada rpida exige generadores radiogrficos de elevada potencia. Los generados tienen
que tener una capacidad de producir miliamperajes altos, ya que para que el paciente no
se mueva se necesitan tiempos de exposicin cortos.
Una sala de angiografa completa dispone de una gran cantidad de equipo adems
de los elementos radiolgicos especficos. Los sistemas de monitorizacin registran los
datos electrocardiogrficos y las lecturas de presin sangunea que se localizan en el
interior de los vasos.
Es importante que se disponga de un equipo de urgencias que disponga de
instrumental de anestesia, desfibrilador cardaco, resucitadores, oxgeno, etc.
La tecnologa actual permite hacer exmenes angiogrficos de alta resolucin, en
un tiempo muy corto y con un menor volumen de contraste inyectado al paciente.
Adems se produce un ahorro en placas radiogrficas al quedar grabadas aplicando una
cmara multiformato lser en las que podemos grabar muchas fotos por serie,
modificando o no su contraste y la sustraccin, realizando diferentes magnificaciones o
mediciones de las distintas lesiones encontradas. Tambin se puede saber el dimetro, el
grado de estenosis, el porcentaje de zona estenosada, etc.
Originalmente la angiografa por sustraccin digital fue pensada para su aplicacin
en los procedimientos angiogrficos a travs de la inyeccin endovenosa del medio de
contraste, aunque nos encontramos con diversos problemas como son:
- Un elevado volumen de contraste necesario para cada serie angiogrfica y a
alta concentracin.
- El tiempo de recirculacin daba lugar a que el paciente respirara o se moviera
durante la fase arterial, afectando a la calidad de la imagen final.
- Est casi contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria y
en pacientes con insuficiencia renal.
Por todos estos motivos los estudios intraarteriales por sustraccin digital se
generalizaron debido a que la serie angiogrfica no dependa del estado cardaco y se
obtenan muchos menos artefactos por la disminucin del tiempo empleado en la serie,
adems disminuye el volumen medio de contraste que se puede emplear tambin diluido.
En la actualidad la va venosa solo se emplea en los estudios angiogrficos venosos
perifricos y centrales y en la visualizacin de la circulacin arterial pulmonar.
Antes de la realizacin de cualquier prueba angiogrfica es necesario saber la
historia clnica del paciente, la existencia o no de reacciones alrgicas a los medios de
contraste, si est tomando o no anticoagulantes o tiene tendencia al sangrado por defecto
de coagulacin, el estado de su funcin renal y cardaca. Hay que tener clara su
sintomatologa, la existencia de pruebas angiogrficas previas, que sea o no portador de
ciruga vascular por by-pass.
En el reconocimiento fsico se debe incluir la existencia de pulsos perifricos y
determinar la zona de puncin arterial ms accesible, que por lo general suele ser la
arteria femoral o como alternativa la arteria axilar. El paciente durante la prueba estar con
vena perifrica permeable, mediante la que se colocar la hidratacin parenteral si est
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4.5 Cateterismo
Es una tcnica que se utiliza para introducir contraste en los vasos siendo
preferible a la inyeccin del material mediante una aguja. Entre las ventajas podemos
destacar:
- Menor riesgo de extravasacin.
- Posibilidad de alcanzar la mayora de las zonas corporales para inyeccin
selectiva.
- Facilidad de posicionar al paciente en la situacin deseada.
- Posibilidad de dejar colocado el catter en el cuerpo mientras se examinan
las radiografas.
Las arterias cateterizadas con ms frecuencia suelen ser la femoral, la axilar y la
braquial, prefirindose la femoral (Fig.17) ya que se asocia con menos riesgo.
Fig.17. La arteriografa ideal se hace en la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal.
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Una aguja biselada que posee una cnula interna atraviesa la arteria. A
continuacin se sacar la aguja hasta que se alcance un buen retorno de sangre.
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4.7 Indicaciones
La angiografa se puede realizar en diversas partes del cuerpo, pero vamos a
destacar las siguientes indicaciones:
- En aorta abdominal, pelvis y extremidades inferiores: ya que sigue siendo el
estudio ms indicado y confiable para la definicin precisa de la enfermedad
vascular de la aorta y extremidades inferiores, previa a la ciruga o a la
intervencin endovascular con angioplastia. Tambin es utilizada en la
evaluacin de traumas graves sintomticos, de lesiones vasculares de la pelvis y
extremidades, penetrantes o no y en una variedad de lesiones como tumores,
malformaciones arteriovenosas, etc.
- Angiografa renal: se considera una prueba importante en la evaluacin de los
pacientes sospechosos de hipertensin renovascular, en estenosis de arteria
renal y oclusin arterial renal aguda. Siendo tambin importante en el estudio
de algunos transplantes renales, en pacientes con cncer renal, en el estudio de
la anatoma vascular renal en donantes renales. Entre otras indicaciones
podemos destacar traumatismos, malformaciones arteriovenosas, fstulas
arteriovenosas, aneurismas, etc.
- Arteriografa heptica: sus indicaciones han disminuidos gracias a la aparicin
de mtodos de diagnstico por la imagen no invasivos, permaneciendo su
indicacin en los casos de grandes ndulos, en el estudio del hemangioma
cavernosos que tenga una imagen atpica en el TAC. Otras indicaciones
incluyen la evaluacin prequirrgica de transplante heptico, traumas, etc.
- Angiografa mesentrica y del tronco celaco: que sigue permaneciendo como
estudio indicado en los casos de hemorragia digestiva recurrente o grave
gastrointestinal, cuya causa no es definida con la endoscopia, estudios
baritados o medicina nuclear. Entre otras indicaciones podemos decir la
sospecha de angina intestinal, isquemia aguda mesentrica, aneurismas de la
esplnica, etc.
- Aortografa torcica, bronquial y de extremidades superiores: la arteriografa
bronquial es til en el estudio y tratamiento de la hemoptisis masiva refractaria,
tuberculosis, sarcoidosis y bronquiectasias causantes de estas hemoptisis. La
arteriografa torcica se hace en el estudio de lesiones traumticas agudas o
crnicas de la aorta, disecciones, lesiones aneurismticas, etc.
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Las arterias renales nacen de los lados derecho e izquierdo de la aorta entre la
primera y segunda lumbar, proporcionando sangre a los riones (Fig.24).
El examen utiliza un medio de contraste para ayudar a que las arterias aparezcan
mejor en la radiografa ya que los vasos sanguneos de los riones son difciles de ver con
las radiografas ordinarias. El medio de contraste fluye a travs del catter dentro de la
arteria renal logrando as su visualizacin.
Se toman imgenes radiogrficas a medida que el medio de contraste va pasando
a travs de los vasos sanguneos. Mediante el catter, tambin se puede inyectar una
solucin salina (solucin hidrosalina estril) que contiene un anticoagulante con el fin de
evitar la coagulacin de la sangre en el rea.
En este estudio podemos obtener un aortograma inicial a travs de una inyeccin
de 25 ml/seg hasta alcanzar un volumen de unos 40 ml mediante un catter con diversos
orificios laterales localizado a nivel de la aorta en las arterias renales. Sin embargo la
inyeccin selectiva se suele realizar a 8 ml/seg hasta alcanzar un volumen de unos 15 ml
(Fig.25).
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UNIDAD DIDCTICA V
INDICACIONES, SEMIOLOGA Y TCNICAS DE IMAGEN
EN EL DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA VASCULAR
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5.1 Introduccin
Para el estudio de las patologas vasculares se puede realizar una serie de pruebas
clnicas, como test de laboratorio y algunas exploraciones no invasivas: eco Doppler, TAC,
RM, medida del volumen del pulso y presiones segmentarias
Debido a la aplicacin de dichos exmenes, la angiografa se puede reemplazar por
los estudios no invasivos descritos anteriormente.
La eleccin del mtodo de imagen va a depender adems de la sospecha clnica de
otros factores como son la disponibilidad, el grado de urgencia, el coste, las
contraindicaciones, etc.
A continuacin vamos a detallar los mtodos de imagen ms utilizados en el
diagnstico de la patologa vascular, dentro de los que podemos incluir la angiografa por
catter antes explicada aunque la vamos a completar a continuacin, adems de las
siguientes tcnicas:
- Ecografa.
- TAC.
- RM.
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.
Fig.30. Ecografa Doppler donde aparece trombosis de la vena femoral derecha.
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- Sangrado visceral.
- Diagnstico de isquemia mesentrica aguda o crnica.
- Detecta posible complicaciones vasculares tras un trasplante renal, heptico
o pancretico.
- Sospecha de enfermedad arterial oclusiva, dao traumtico, diseccin y
hemangiomas en las extremidades superiores.
- Enfermedad vascular perifrica, lesiones traumticas agudas, lesiones
vasculares y malformaciones en las extremidades inferiores.
Como ventajas de la angio-TAC podemos detallar:
- Es ms rpida, menos invasiva eficiente, fiable, detecta posible patologa
extravascular y permite una muy buena visualizacin de la pared vascular
con respecto a la angiografa convencional con catter.
- Es menos dependiente de los medios acsticos en relacin a la ecografa.
- Es de mayor disponibilidad, ms barata y evita falsas imgenes de estenosis
de la angio-RM provocadas por la tortuosidad de los vasos.
Como desventajas enumeramos:
- Se necesita la aplicacin de yodo como medio de contraste siendo ste
potencialmente nefrotxico.
- Para su realizacin se emplea una elevada dosis de radiacin.
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Una Angio-RM es una resonancia magntica de los vasos sanguneos, que emplea
la tcnica de RM para estudiar la patologa del corazn y los vasos sanguneos. Mediante
ella se trata de crear contraste entre la sangre y el tejido esttico, utilizando las
propiedades magnticas de la sangre.
Existen varias tcnicas de angio-RM entre las que nombraremos:
- Angiografa time of flight.
- Angio-RM de contraste de fase.
- Angio-RM con contraste.
La angiografa time of flight es la tcnica ms empleada en la prctica diaria ya que
en ella no se necesitan gradientes fuertes y se encuentran en la mayor parte de equipos
de RM. En ella son suprimidos los tejidos estacionarios con pulsos de radiofrecuencia
repetidos realizndose a continuacin una secuencia eco de gradiente con un tiempo de
repeticin corto para de esta manera captar los espines frescos que estn en el plano de
imagen. (Fig.33.).
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Este estudio suele ser de menor utilidad para la imagen angiogrfica cualitativa
debido a que presenta vacos de seal en flujos turbulentos, necesitan sincronizacin
cardaca y la intensidad de la seal depender de la velocidad del flujo empleada a priori
en la secuencia.
Por ltimo la angio-RM con contraste es en la actualidad la tcnica ms utilizada
para la valoracin del rbol vascular, emplendose en su realizacin como medio de
contraste el gadolinio que acorta el tiempo de relajacin T1 de la sangre, obtenindose las
imgenes en el primer paso del mismo. Una vez que se ha administrado el contraste, la
sangre presentar un T1 ms corto que el resto de los tejidos por lo que la sangre
intravascular se observar hiperintensa en imgenes potenciadas en T1.
Para la adquisicin de las imgenes se emplea una secuencia de pulso eco de
gradiente 3D con un tiempo de eco y de repeticin cortos. El gadolinio se inyectar a una
velocidad de 2-3 ml/s para un volumen de 20-40 ml segn la zona anatmica a estudio. El
bolo de gadolinio ir acompaado de otro de suero fisiolgico.
Por lo general se obtiene diversas series dinmicas para la valoracin de distintas
fases se circulacin de contraste en las arterias y las venas, consiguindose con las mismas
nicamente la valoracin de la luz vascular no proporcionando informacin sobre la pared
del vaso.
Entre las ventajas de esta tcnica estn:
- Posee mejor resolucin espacial que las anteriores y reduce los artefactos
por ausencia de flujo y los defectos en plano de flujo, dando lugar a una
mejor caracterizacin de las estenosis.
- Permite la adquisicin de grandes zonas de visin ya que no existe
limitacin con respecto a la orientacin de los cortes.
- Se obtiene una excelente seal en vasos venosos o de circulacin lenta ya
que en ella no es importante el ngulo del plano de obtencin en relacin
al vaso.
Entre las aplicaciones clnicas de la angio-RM indicamos las siguientes:
- Estudio del polgono de Willis para evaluacin de infarto.
- Evaluacin de donantes renales o hepticos.
- Control tras tratamiento endovascular y/o quirrgico (angioplastias,
colocacin de endoprtesis carotideas, endarterectomas).
- Deteccin de aneurismas de las arterias mesentrica y renal.
- Estudio de aneurismas intracraneales y trombosis de los senos venosos.
- Valoracin de la isquemia mesentrica.
- Control de pacientes sometidos a ciruga o a correccin mediante prtesis
de aneurismas.
- Evaluacin de patologa artica.
- Estudio del sndrome del oprculo cervicotorcico.
- Evaluacin de las arterias atrapadas por tumores retroperitoneales.
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UNIDAD DIDCTICA VI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DEL TRAX
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DEL TUBO
DIGESTIVO
Radiologa de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas
6.1 Introduccin
La radiologa intervencionista ofrece un gran catlogo de tcnicas diagnsticas y
teraputicas en la zona del trax, en las que muchas de las mismas se encuentran
slidamente implantadas ya que han demostrado su eficacia como ocurre en el caso de la
biopsia torcica percutnea.
Sin embargo otras se encuentran en desarrollo como ocurre con la radiofrecuencia
pulmonar que puede en un futuro constituir una alternativa al tratamiento de patologas
malignas del trax.
En el caso del tubo digestivo se ha experimentado en los ltimos aos un avance
en las tcnicas intervencionistas, constituyendo estas tcnicas mayor eficacia y menor
morbimortalidad. Las tcnicas intervencionistas engloban desde intervenciones para
permitir la nutricin enteral hasta la resolucin de obstrucciones intestinales.
Gracias a los ptimos resultados en tratamientos paliativos y el diseo de nuevos
materiales dan lugar a una expansin en las indicaciones de estos mtodos a otras zonas
menos accesibles del tubo digestivo.
A continuacin vamos a detallar los procedimientos intervencionistas ms
importantes y utilizados tanto en la zona del trax, como en la parte del tubo digestivo.
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Fig.35. Radiografa de trax. En la primera imagen aparece un ndulo pulmonar en el lbulo superior
izquierdo. En la segunda imagen se realiza una puncin aspiracin con aguja fina a travs de control
fluoroscpico.
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Fig.37. TAC helicoidal con contraste donde se visualiza defectos de replecin en las
ramas principales pulmonares debido a embolismos crnicos y agudos (flechas).
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Indicaciones:
- Cuando no se puede aplicar radioterapia o quimioterapa.
- Sndrome de la vena cava superior con trombosis extensa.
- Sndrome de la vena cava superior tras un hematoma producido por un
traumatismo.
- Sndrome de la vena cava superior previo a tratamiento de radioterapia.
- Rechazo del paciente a otros tratamientos.
- Estenosis de la vena cava superior secundaria a trauma provocado por
catteres centrales.
- Contraindicaciones:
- Obstruccin tumoral intravascular.
- Obstrucciones crnicas y largas por ser difciles de canalizar.
La tcnica de implantacin se realiza mediante la arteria femoral o la yugular. Se
utilizar un introductor vascular de 6-9 F, sobrepasando la lesin mediante una gua
hidroflica y un catter multipropsito. A continuacin se recambia la gua por otra ms
rgida y a travs de ella se introducir el baln de angioplastia y despus la endoprtesis.
Esta tcnica produce una paliacin significativa de los sntomas en un 70-100% de los
pacientes. A largo plazo la permeabilidad de la endoprtesis ser del 85-100% (Fig.40).
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BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
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CUESTIONARIO
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Cuestionario
a) Invasivos
b) No invasivos
c) Mnimamente invasivos
2. En qu consiste la anamnesis?
a) Comprensin
b) Voluntariedad
c) Capacidad de comprender
a) Expansores de volmenes
b) Heparina
c) Atropina
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9. Cuando la sangre comienza en el ventrculo izquierdo del corazn y se extiende por la arteria
aorta hasta desembocar en una de las dos venas cavas recibe el nombre de:
a) Circulacin menor
b) Circulacin pulmonar
c) Circulacin mayor
13. Qu estructura en forma de tubo forma parte tanto del sistema digestivo como
respiratorio?
a) La laringe
b) La faringe
c) La trquea
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a) Trompa de Eustaquio
b) Cavum
c) Coanas
a) Cavum
b) Epiglotis
c) Carina
a) Las mujeres poseen un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres
b) Los pulmones poseen unos 400 millones de alvolos
c) La capacidad pulmonar vara segn la edad, peso y sexo absoluta
a) 1 metro y medio
b) Medio metro
c) Dos metros
a) Hgado
b) Bazo
c) Pncreas
20. Quin demostr un mtodo percutneo para la introduccin de un nuevo catter mas fino
y flexible?
a) Haschek
b) Lindenthal
c) Seldinger
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a) Cardiovasculares fisiolgicos
b) Ardor, naseas y reacciones alrgicas
c) Todas son ciertas
a) 0,12 cm a 0,22 cm
b) 0,22 cm a 0, 32 cm
c) 0,2 cm a 0, 12 cm
25. En el sistema arterial, cundo podemos considerar que la ecografa est dentro de la
normalidad?
a) Cuando las arterias aparecen con una luz anecoica con paredes ecognicas
b) Cuando las venas aparecen con una dilatacin considerablemente normal
c) Todas son falsas
27. Indicar cuales de los siguientes procedimientos pertenecen al grupo de los percutneos no
vasculares:
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a) 20-23 Gauge
b) 21-23 Gauge
c) 22-23 Gauge
29. De los siguientes casos cual pertenece a una hemoptisis moderada o de grado II:
a) Cubiertas y cerradas
b) Cubiertas y de acero
c) Cubiertas y no cubiertas
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