JENIS TANGGAL LAHIR

NO NAMA (BESERTA GELAR) NAMA DALAM KTA NO INDUK KTP AGAMA TEMPAT LAHIR ALAMAT TEMPAT TINGGAL KOTA TEMPAT TINGGAL KODE POS TELEPON NO HP EMAIL
KELAMIN (DD/MM/YYYY)

1 Tika Maharani Subagjo, Ph.D Tika Maharani 3174074405520001 Perempuan Hindu Lampung 09 Juli 1971 Jalan Martaip Raya No 12, Jakarta Barat Jakarta Barat 123456 021-456782 08135189000000 mustikadewi@gmail.com

2 Dr. Choerul Anwar, SKM, M.Sc Dr. Choerul Anwar, SKM, M.Sc 3184074406620005 Laki-laki Islam Malang 21 Maret 1960 Jalan Soekarno-Hatta No 20, Malang Malang 5395 0265-827821 0826838289990 ch.anwar@yahoo.com

9
 PENDIDIKAN
STATUS KEANGGOTAAN KEANGGOTAAN D4 (Nama Univ, ALAMAT
D3 (Nama Univ, Peminatan, Tahun S1 (Nama Univ, S2 (Nama Univ, S3 (Nama Univ, NOMOR IJAZAH INSTANSI/KANTOR KOTA INSTANSI/KANTOR STATUS KEPEGAWAIAN JABATAN TELEPON KANTOR FOTO
KEANGGOTAAN DAERAH (DPD) CABANG (DPC) Peminatan, Tahun INSTANSI/KANTOR
Lulus) Peminatan, Tahun Lulus) Peminatan, Tahun Lulus) Peminatan, Tahun Lulus)
Lulus)
S2 University Of S3 Univeristy Of
S1 Universitas Esa Unggul Jalan Sejahtera No 02,
Biasa DPD DKI Jakarta DPC Jakarta Barat D3 Poltekkes Jakarta II , Jurusan Gizi, Queensland, Food Canberra, Nutrition, 2312/Kep. Dikti/IJLN/12 RSUD Sejahtera Jakarta Pegawai Negeri Sipil Kepala Instalasi Gizi 021-83232 Ada
Jurusan Gizi, 1993 Jakarta Selatan
1990 Services, 2000 2012

S2 Universitas Indonesia, Jalan Kesehatan No 89,

Biasa DPD Jawa Timur DPC Kota Malang S1 Universitas Indonesia, S3 Universitas Brawijaya 89/UB/09 RSUD Malang Malang Pegawai Negeri Sipil Kepala Instalasi Gizi 0265-98768 Ada
SEAMEO, 1996 Malang
D3 Poltekkes Malang, Jurusan Gizi, 1985 Kesehatan Masyarakat, 1990 Malang, Ilmu Gizi, 2009
TANGGAL PEMBAYARAN

10/10/2016

10/10/2017