FORMAT PENYULUHAN

TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :

MEDIA
JUMLAH PESERTA MATERI KET
CERAMAH TANYA JAWAB LEMBAR BALIK LEAFLET
HASIL VISUM KEGIATAN

HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
JUMLAH PESERTA :
JUMLAH BALITA :

MEDIA
NO SASARAN JUMLAH PESERTA MATERI TANYA LEMBAR
CERAMAH LEAFLET
JAWAB BALIK
 TIME TABLE
KEGIATAN ADMEEN

ELEMEN APRIL MEI

BAB KRITERIA INTEGRASI PENILAIAN SKOR
1 2 3 4 1 2 3 4
I 1.1.1 1
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat 2
dan dilakukan kerja sama untuk 3
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan
dan harapan masyarakat akan pelayanan 4
Puskesmas yang dituangkan dalam 5 KET
perencanaan.
6

1.1.2 1 TARGET
Dilakukan pembahasan bersama dengan 2
masyarakat secara proaktif untuk mengetahui
dan menanggapi respons masyarakat terhadap 3
mutu dan kinerja pelayanan, untuk
meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap ON PROGES
pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan
terhadap sarana prasarana pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
TERLAKSANA

1.1.3 Peluang pengembangan dalam 1

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 2
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif 3
 ELEMEN MARET APRIL
BAB KRITERIA INTEGRASI PENILAIAN SKOR
1 2 3 4 1 2 3 4

1.1.4 1
Perencanaan Operasional Puskesmas disusun 2
secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, 3
tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4
5

1.1.5 1
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab 2
Upaya Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan 3
pelayanan dan Upaya Puskesmas dan 4
mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

1.2.1 1
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 2
dan masyarakat

1.2.2 1
Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat
memperoleh informasi yang memadai tentang 2
kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun.
 ELEMEN MARET APRIL
BAB KRITERIA INTEGRASI PENILAIAN SKOR
1 2 3 4 1 2 3 4

1.2.3 1
Akses masyarakat terhadap pengelola dan 2
pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta 3
terjadi komunikasi timbal balik antara 4
pengelola dan pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan masyarakat. 5
6

1.2.4 1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan
disepakati bersama dan dilaksanakan tepat 2
waktu sesuai dengan yang direncanakan 3

1.2.5 1
2
3
4
Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme 5
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan 6
pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah 7
terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan. 8
9
10
11
 ELEMEN MARET APRIL
BAB KRITERIA INTEGRASI PENILAIAN SKOR
1 2 3 4 1 2 3 4

1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan 1

penanganan keluhan pengguna pelayanan
2
dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan
dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, 3
dibahas dan ditindaklanjuti oleh
4
penyelenggara pelayanan untuk mencegah
terjadinya masalah dan untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.

1.3.1 1
Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan 2
dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas 3
dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti 4
5

1.3.2 1
2
Evaluasi meliputi pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas 3
4
5
 TM BAB 2
TIME TABLE
KEGIATAN ADMEEN

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
II 2.1.1 Lokasi pendirian Puskesmas 1
2
3
4

2.1.2 Bangunan Puskesmas bersifat 1

2
3

2.1.3 Bangunan Puskesmas memper 1

2
3

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2

2.1.4 Prasarana Puskesmas tersedi 1

2
3
4
5

2.1.5 Peralatan medis dan non med 1

2
3

Page 7
 TM BAB 2
4
5
6
7

2.2.1 Kepala Puskesmas adalah te 1

2
3
4

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
2 2.2.2 Tersedia tenaga medis, tenag 1
2
3
4
5

2.3.1 Struktur organisasi ditetapk 1

2
3

2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan 1

2
3

2.3.3 Struktur organisasi pengelola 1

2

Page 8
 TM BAB 2

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
2.3.4 Pengelola dan pelaksana Pus 1
2
3
4
5
6

2.3.5 Karyawan baru harus mengiku 1

2
3

2.3.6 Pimpinan Puskesmas menetapk 1

2
3
4

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
2.3.7 Pimpinan Puskesmas menunjuk 1
2
3
4

Page 9
 TM BAB 2

2.3.8 Puskesmas memfasilitasi pe 1

2
3

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan Pena 1
2
3

2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan Pena 1

2
3
4

Page 10
 TM BAB 2

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
2.3.11 Pedoman dan prosedur penyel 1
2
3
4
5

2.3.12 Komunikasi internal antara 1

2
3
4
5

2.3.13 Lingkungan kerja dikelola u 1

2
3

Page 11
 TM BAB 2
BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL
1 2
2.3.14 Jaringan pelayanan Puskesmas 1
2
3
4
5

2.3.15 Pimpinan Puskesmas dan Pen 1

2
3
4
5
6

2.3.16 Pengelolaan keuangan Puskes 1

2
3
4
5
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digu
2.3.17 1
2
3
4
5

BAB KRITERIA INTEGRASI ELEMEN PENILAPRIL

1 2
2.4.1 Hak dan kewajiban pengguna 1
2
3

2.4.2 Adanya peraturan internal ya 1

2

Page 12
 TM BAB 2

2.5.1 Adanya dokumen kontrak yang 1

2
3

Page 13
 TM BAB 2

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

Page 14
 TM BAB 2

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

Page 15
 TM BAB 2

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

Page 16
 TM BAB 2

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

Page 17
 TM BAB 2

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

Page 18
 TM BAB 2
MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untu

MEI SKOR
3 4 1 2 3 4

Page 19
 TM BAB 2

KET

TARGET

ON PROGES

TERLAKSANA

Page 20
 TM BAB 2

pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

Page 21
 TIME TABLE
KEGIATAN ADMEEN

ELEMEN APRIL MEI SKOR

BAB KRITERIA INTEGRASI PENILAIAN
1 2 3 4 1 2 3 4
3 3.1.1 1
Pimpinan Puskesmas menetapkan 2 KET
Penanggung jawab manajemen mutu 3
yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan 4
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas 5 TARGET
dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas. ON PROGES

3.1.2 1 TERLAKSANA
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 2
Manajemen Mutu, Penanggung jawab 3
Upaya Puskesmas bertanggung jawab 4
menerapkan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang tercermin dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
sehari-hari.

3.1.3 1
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 2
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan 3
bertanggung jawab dan menunjukkan
peran serta dalam memperbaiki mutu dan
kinerja.
 ELEMEN APRIL MEI
BAB KRITERIA INTEGRASI PENILAIAN SKOR
1 2 3 4 1 2 3 4

3.1.4 1
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 2
jawab Upaya Puskesmas melakukan 3
evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan 4
secara periodik. 5

3.1.5 1
Adanya upaya memberdayakan pengguna 2
Puskesmas untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja Puskesmas 3

3.1.6 1
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan 2
secara berkesinambungan. Jika hasil
pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang 3
tidak mencapai target, maka dilakukan 4
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan preventif. 5

3.1.7 1
2
Dilakukan kegiatan kaji banding 3
(benchmarking) dengan Puskesmas lain 4
tentang kinerja Puskesmas. 5
6
7