Anda di halaman 1dari 4

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : By Salbiah

RM : 91 08 62

Umur : 12 jam

Jeniskelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Sri kandiperumpancoran mas kecamatantampan, Pekanbaru

Tgl. Masuk : 23 Desember 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama : Neonatus, usia 12 jam, rujukan dari RS Sansani Pekanbaru dengan masalah
utama meningoensefalokel.
Riwayat Penyakit Sekarang
Neonatus lahir pada tanggal 23 Desember 2015 jam 12.00 WIB d RS Sansani Pekanbaru secara
SC atas indikasi meningoensefalokel pada neonates dan letak lintang, nilai APGAR 5/6.
Resusitasi dilakukan sampai rangsang taktil dan pemberian O2. Keadaan setelah lahir adalah
merintih, retraksi ringan dan akral dingin. Sisa ketuban jernih, jumlah plasenta sebanyak satu
buah dengan satu tali pusat dan jumlah kantong amnion sebanyak 1 buah. Pada neonates sudah
diberikan pemberian vitamin K dan tidak diberikan salep mata. Keadaan saat masuk Instalasi
Perawatan Neonatus telah terpasang OGT. Pasien sudah diberikan susu formula S26 Nursoy
Gold sebanyak 2 kali 50 cc, BAB dan BAK sudah ada.

Riwayat Kehamilan
Ibu, usia 27 tahun, kontrol kehamilan kebidan sebanyak 5 kali dan kedokter kandungan sebanyak
4 kali. Kehamilan pertama tunggal dengan taksiran maturitas 36 minggu (HPHT 22 April2015),
taksiran persalinan awal bulan Januari 2016. Riwayat demam selama hamil ada, saat usia
kehamilan 1-3 bulan, demam tinggi terus menerus, lalu pasien di kompres dan minum obat-
obatan dari puskesmas, pasien sudah mengatakan sedang hamil. Selama kehamilan 1-3 bulan
pasien tidak bias makan, pasien muntah-muntah dan hanya bias minum susu SGM Bunda
Presinutri rasa jeruk/mangga ukuran 150 mg, habis dalam 5 hari, minum1 gelas/hari. Mulai usia
kehamilan 4 bulan, pasien makan sebanyak 4-5 x/ hari, banyaknya 1 piring, berisi 4 sendok nasi
ditambah satu potong lauk berupa ayam, ikan, daging, rutin berganti setiap hari, ditambah sayur
berupa bayam, brokoli, kubis, kol, tauge, wortel, dll, ditambah buah-buahan berupa pisang,
pepaya, jeruk, salak, dll. Riwayat keputihan, hipertensi dan diabetes mellitus selama hamil
disangkal. Minum obat-obatan selama kehamilan hanya vitamin, asam folat dan pil penambah
darah yang diberikan bidan, minum secara teratur pada saat kehamilan 1-4 bulan, namun pada
kehamilan 5 bulan dan seterusnya pasien sering lupa meminumnya. Konsumsi alcohol dan
merokok selama kehamilan disangkal.Selama hamil pasien melakukan pemeriksaan USG
sebanyak 4 kali, USG pertama pada usia kehamilan 7 bulan. Pada saat itu pasien mendapatkan
hasil bahwa janin yang dikandungnya terdapat benjolan di kepala bagian belakang. Lalu keluarga
pasien melakukan USG 3 kali ke dokter yang berbeda dengan hasil yang sama. Riwayat rontgen
tidak ada.
Riwayat Persalinan
Ibu masuk ke RS Sansani pada tanggal 23 Desember 2015 jam 08.30 WIB dengan rencana
section sesarea secara elektif. Pasien dirujuk dari Puskesmas Sidomulyo atas indikasi rencana SC
elektif. Pada tanggal 23 Desember 2015 jam 12.00 WIB, lahir bayi perempuan dengan BB 2900
gram, PB 44 cm dengan kelainan kongenital berupa meningoensefalokel. Karena fasilitas tidak
lengkap pasien dirujuk ke RSUD AA.
Riwayat Peyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti neonatus, Tidak ada keluarga yang
mengalami cacat bawaan sejak lahir. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi disangkal.
Ayah perokok dan ibu tidakperokok, tidak ada riwayat konsumsi alkohol.
Riwayat Orang Tua
- Ayah : Wiraswasta dengan penghasilan Rp. 2.000.000,- / bulan
- Ibu : Ibu Rumah Tangga
Keadaan Lingkungan danTempatTinggal
Di belakang rumah pasien ada kandang ayam milik tetangga, jarak antara rumah dengan kandang
ayam 2 meter, pasien sering menyapu karena tahi ayam berserakan dan berbau. Pelihara kucing
sendiri tidak ada, kucing tetangga sering dating kerumah tapi pasien mengaku tidak menyentuh
kucing tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum :tampak kulit kemerahan, postur tonus baik, gerakan tidak aktif, tidak menangis,
akral dingin.
Kesadaran :letargi
Tanda tanda vital
- Tekanan darah : -
- Suhu :36,2 (rektal)
- Nadi : 150 x/menit
- Nafas : 70 x/menit
Status Pertumbuhan
- BBL : 2900 gram
- BBM : 2800 gram
- PB : 44 cm
- LK : 37 cm
- LD : 30 cm
- LP : 27 cm
- LILA : 12 cm
Kulit :tampak kulit kemerahan
SSP :warna kulit merah, gerakan tidak aktif, aktivitas bayi diam, kesadaran letargi, ukuran pupil
2mm/2mm dan reaksi terhadap cahaya normal, tidak ada kejang.
Kepala : fontanel datar, sutura normal, pada kepala terdapat benjolan lembek dengan ukuran 12
x 10 cm, diameter 27 cm, berwarna kemerahan.
Telinga :tidak low set ear
Hidung :tidak ada deviasi
Mulut:tidak terdapat belahan pada bibir
Dada :
- Sistem respiratorius : frekuensi nafas 70 x/menit, bernapas tanpa upaya yang keras,
tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi, gerakan dada simetris, bunyi napas
vesikuler (+/+), Downe score 2
- Sistem kardiovaskular : denyut jantung150 x/menit, bunyi jantung regular, CRT <2
detik
Sistem gastrointestinal : warna dinding abdomen merah, LP 27 cm, tidak ada massa, tidak ada
organomegali, bising usus normal, tidak ada edema tali pusat, ada anus
Genitalia :bentuk normal, tidak ada kelainan kongenital, jenis kelamin perempuan
Ekstremitas:simetris, tidak ada CTEV, gerakan sendi normal, tidak ada spina bifida, tidak ada
polidaktili, kulit kemerahan, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada jejas persalinan, Ballard
score 29, Taksiran maturitas 34 36 minggu
Diagnosis Kerja
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, berat badan lahir cukup, dengan
meningoensefalokel
Terapi awal
- Rawat instalasi perawatan neonatus
- Jaga kehangatan
- Jaga airway
- Oksigenasi
- Minum 50 ml / 3 jam
Prognosis
Quo ad vitam :dubia ad bonam???
Quo ad fungsionam :dubia ad bonam???