Anda di halaman 1dari 12

Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum pada Pasien Luka Bakar Listrik

Disusun Oleh:
Lidia Wati
1408465707

Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
NOVEMBER 2015
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A Status : Menikah
Umur : 24 tahun Nomor RM : 904926
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 21 Oktober 2015
Pekerjaan : Wiraswasta Tgl Operasi : 24 Oktober 2015
Agama : Islam Pembiayaan :Umum
Alamat :Jl.Soekarno hatta No. 13 RT/RW 001/010 Kec. Tampan-Pekanbaru

II. Anamnesis (Autoanamnesis)


Pasien masuk IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 21 Oktober 2015 Jam 05.02
WIB, rujukan dari RS Awal Bros dengan diagnosa Electrical injury. Terapi yang
sudah diberikan O2 kanul 3 L, ceftriakson 1 gr iv, ketorolac 30 gr iv dan Infus
terpasang RL 18 tetes/menit.

Keluhan Utama :
Luka bakar di jari-jari tangan kanan sejak 10 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


10 jam SMRS pasien mengeluhkan luka bakar di jari jempol, telunjuk, jari tengah dan
jari manis tangan kanan akibat kesentrum kabel listrik lampu rumah selama 1
menit. Luka berwarna kehitaman, bengkak, terasa nyeri namun masih bisa
digerakkan. Riwayat pingsan (-), nyeri dada (-), sesak (-), mual (-), dan muntah (-).

1
Riwayat Penyakit dahulu:
Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan.
Tidak ada riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi dan alergi
pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan


Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai wiraswasta
Penghasilan Rp3.000.000/bulan
Pasien mempunyai kebiasaan merokok

Riwayat Operasi :
Pasien belum pernah operasi sebelumnya.

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau makanan.
M : Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan.
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), Jantung (-), Ginjal (-).
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi.
E :Terdapat luka bakar pada digiti manus dextra 1, 2, 3, 4

III. Pemeriksaan :
Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHG Suhu : 36,0 C
Nadi : 78 x/i Nafas : 20 x/menit`
BB : 60 kg TB : 168 cm

2
IMT: 21,3 (dalam batas normal)

a. Airway
- Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara dengan lancar.
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
- Penilaian LEMON :
L (Look) : Tidak terdapat kelainan.
E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallampati Score) : Grade 1.
O (Obstruction) : Trauma (-), DBN.
N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan kepala

b. Breathing
- Suara napas vesikuler, RR 20x/menit
- Tidak ada retraksi iga
- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan

c. Circulation
- Heart Rate (HR) 78 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
- Capillarity refill time (CRT) < 2 detik.
- Tekanan darah : 120/80 mmHg.

d. Disability :Komposmentis, GCS 15

e. Exposure : Pasien diselimuti

3
Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan kepala
Mata : Kojungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil reaktif,
isokor
Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring
(+).
Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
Leher : Tidak terdapat kekakuan leher
- Pemeriksaan Thorax :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, gerakan napas kanan kiri sama.
Palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama, retraksi (-/-).
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung dalam
Batas normal
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), suara
Jantung S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
- Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : perut cembung
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : perut supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen.

- Pemeriksaan Ekstremitas :
Inspeksi : terdapat luka bakar pada digiti manus dextra 1,2, 3, 4
Palpasi : akral teraba hangat, CRT <2 detik, edema (-)

4
Pemeriksaan penunjang
- Darah Rutin (21-10-2015)
Hb : 14,8 g/dL Leukosit : 11.900/mm3
Ht : 43,6 % Trombosit : 300.000/mm3

- Kimia Darah (21-10-2015)


GDS : 87 gr/dl
Ure : 39,6 mg/dl
Cre : 1,07 mg/dl
AST : 21,5 U/L
ALT : 20 U/L

- Elektrolit (21-10-2015)
Na : 143 mmol/L
K : 3,5 mmol/L
Cl : 108 mmol/L

PT : 14,5 s
INR : 1,179
APTT : 29,7 s
FIB : 2,140 g/L

- EKG : dalam batas normal


- Radiologi : Cor dan pulmo dalam batas normal

Diagnosis Kerja :
Luka bakar grade III 9% ec listrik

Penatalaksanaan :
Debridement

5
Anestesi :
General anestesi dengan teknik KAP\

Status ASA :
ASA II

Persiapan pasien
Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan.
Pasien puasa 6 jam sebelum operasi.
Pasien di instruksikan berdoa.
Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu
Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar.
Pasien dipasang kateter urin.
Pasien diminta untuk melepaskan perhiasan yang yang ada atau melekat
ditubuh pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anastesi 80x/m, tekanan darah 120/80 mmHg, dan saturasi oksigen 99%.
Persiapan alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
Mempersiapkan guedel nomer 4 dan 5 dan suction dengan kanul nasal nomor
10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.

6
Alat infus kontinius.

Persiapan Obat

Premedikasi: Fentanyl
Induksi: Propofol
Maintenance: Oksigen 2 L/menit dan N2O 3 L/menit
Sevoflurane 2 Vol. %
- Recovery: Ketorolac

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
Dengan akses intravena
Fentanyl : (1-3).60 = 65-180 mcg100 mcg, @50mcg/ccdiberikan 2cc

2. Induksi
Propofol : (2-2,5).60 = 120-150 mg 120 mg,@10mg/cc diberikan 12cc
selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-)

3. Ventilasi dan maintenance


- Setelah pasien tertidur (reflek bulu mata menghilang), sungkup wajah
ditempelkan rapat-rapat menutupi mulut dan hidung pasien. Buka jalan
napas dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharynx tube
untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien.
- Buka/putar dial agent inhalasi dan N2O. Berikan O2 2 L/menit ditambah
dengan aliran N2O 3 L/menit.
- Berikan Sevoflurane dengan konsentrasi 2 Vol. %, kemudian tiap lima
kali inspirasi, konsentrasinya ditingkatkan secara bertahap sampai
diperoleh kedalaman anastesi yang diinginkan. Konsentrasi diturunkan
jika anastesi terlalu dalam. Lakukan rumatan anastesi.

7
- Awasi pola napas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan
napas bantuan intermitten secara singkron sesuai dengan irama napas
pasien. Pantau denyut nadi dan tekanan darah.
- Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anastesi inhalasi.
Sevofluran dihentikan beberapa menit sebelum operasi. N2O dihentikan
ketika akhir penjahitan kulit. Berikan O2 saja 100% (4-8 liter/menit)
selama 2-5 menit sampai pasien terbangun.

Terapi Cairan
- EBV : 65 ml/kg x 60 kg = 3.900ml
- Maintenance : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 40 kg = 40 ml/jam
100 ml/jam
Lama Waktu Operasi
- 11.55-12.40 WIB (45 menit)

Recovery
- Drip Ketorolac 30 mg drip dengan cairan Ringer Lactat 500cc.
Intruksi di Recovery Room
- Oksigenasi dengan O2 3 L/menit
- Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi
oksigen.
- Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8.

Penialaian Pemulihan Kesadaran


Ardrete Score
Nilai warna kulit :
1. Merah 2
2. Merahmuda 1
3. Sianosis 0

8
Pernapasan
1. Napas spontan, batuk 2
2. Dengan bantuan 1
3. Apnoe 0
Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2
2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
3. Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
Kesadaran
1. Sadar, siaga, oreientasi 2
2. Bangun, tertidur kembali 1
3. Tidak berespon 0
Aktivitas
1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1
3. Tidak dapat digerakkan 0

Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.

Instruksi di ruang rawat


- Observasi tanda-tanda vital
- Cairan RL 20 tetes/menit.
- Drip ketorolac 30 mg dengan cairan Ringer Laktat
- Lain-lain sesuai operator bedah

9
PEMBAHASAN

Setelah dilakukan rangkaian pemeriksaan diagnostik di Rumah Sakit Umum


Daerah Arifin Achmad pada pasien didapatkan diagnosa luka bakar grade III regio
manus dextra ec listrik, sehingga dilakukan tindakan penatalaksanaan berupa
debridement. Pada pasien telah dilakukan penatalaksanaan awal di ruangan berupa
pemberian antibiotik, analgetik dan memantau pengeluaran urin dengan target urin 1-
2 cc/kgBB/jam. Pasien sudah dikonsultasikan ke bagian anestesi dan jantung
kardiovaskuler untuk dilakukan operasi. Pada pasien ini dilakukan tindakan anestesi
umum dengan teknik KAP.
Adapun indikasi untuk menggunakan teknik anastesi umum dengan sungkup
muka :
- Untuk tindakan yang singkat (0,5 jam 1 jam) tanpa membuka rongga
perut.
- Keadaan umum pasien cukup baik (status fisik ASA I atau ASA II)
- Lambung harus kosong
Kontraindikasinya antara lain :
- Operasi di daerah kepala dan jalan napas
- Operasi dengan posisi miring atau telungkup
Sebelum dilakukan tindakan anestesi didapatkan hasil pemeriksaan nadi pre
anastesi 80x/m, tekanan darah 120/80 mmHg, dan saturasi oksigen 99%, dan
penentuan status operasi yaitu ASA II. Pasien memiliki status ASA II karena sesuai
pengertiannya adalah pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang dengan
adanya peningkatan kadar leukosit yang menandakan adanya infeksi.

10
Daftar Pustaka

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan R. Petunjuk Praktis Anastesiologi dan Terapi
Intensif. Jakarta : FKUI. 2002.
2. Racine S, Solis A. Face Mask Ventilation in Edentulous Patients.
Anasthesiology. 2010;112 : 1190-3.

11