LAPORAN KASUS

DM tipe II
Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Disusunoleh :

Shintia Malinda

30101307080

Pembimbing :

dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2017
I. IDENTITAS
a. Nama : Tn. K
b. Tanggal Lahir : 2 November 1964
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Pekerjaan : Swasta
g. Ruang Rawat : Flamboyan
h. No. CM : 09.29.71
i. Tanggal Masuk : 26 Juni 2017
j. Tanggal Pulang : 28 Juni 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 26 Juni 2017 di Ruang Rawat
Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik

Keluhan Utama

Badan lemas

Keluhan Tambahan

Kepala cekot cekot

Kaki kanan bengkak dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal
26 Juni 2017 pukul 10:20 dibawa keluarganya dengan keluhan badan
lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang diraskan muncul secara tiba tiba
, Pasien mengatakan bahwa sehari makan sebanyak 3x sehari. Tetapi jika
sehabis makan masih terasa lapar. Pasien juga mengatakan sering minum

2
kemudian sering kencing. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
sudah didagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun dan hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu, sudah tidak mengkonsumsi obat DM sejak 1
minggu. Pasien mengeluh kepala nyeri cekot cekot dan sedikit mual
tetepi tidak muntah tidak ada panas BAB BAK masih lancar. Selain itu
pasien mengeluh kaki kanan bengkak dan nyeri saat berjalan sejak 3 hari.
Setelah pemeriksaan di IGD pasien kemudian dirawat di ruang Flamboyan
RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat tuberkulosis : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
Riwayat DM : diakui
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat operasi :disangkal
Riwayat hipertiroid : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung :-

Riwayat hipertensi :-
Riwayat Diabetes melitus :+

Riwayat Sosial Ekonomi

3
 Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, aktivitas keseharian pasien lebih
banyak dihabiskan untuk bekerja. Biaya pengobatan menggukanan BPJS..
Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 26 juni 2017 pukul 14.45 WIB,

didampingi oleh istri pasien.
Kesanumum : tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital :
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 116 x/menit, regular, isi cukup
Pernafasan : 20 x /menit
SpO2 : 98%
Suhu :36,8 C (aksila)
BB : 67 kg
TB : 165 cm

Pemeriksaan HasilPemeriksaan
Kulit warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit
bergelambir (-), hipertrofi otot (-)

Kepala
Bentuk Mesocephal
Rambut Warna hitam keputih-putihan, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
Mata Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+),
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) ,
reflek pupil (+/+)
Telinga Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(-
/-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran

4
 (-/-)
Hidung Epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi(-
),Sekret dari kedua liang hidung (-), napas
cuping hidung (-)
Mulut Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-
), lidah tremor (-), pernapasan mulut (-),
stomatitis pada ujung lidah (-)
Leher Trakea letak tengah, Tidak teraba pembesaran
KGB,
Paru-Paru
Inspeksi Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dinding dada (-), sela iga
melebar (-)
Palpasi Gerakan napas teraba simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang
paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi Sonor pada lapangan paru
Auskultasi ronki -/-, wheezing-/-
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak nampak
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula
sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -,
pulsus sternal lift -
Perkusi Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis
dekstra

Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra

Auskultasi Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-), bising ( -)

Punggung Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

5
 kostovertevra (-), bengkak (-)
Abdomen
Inspeksi Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal
tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis,
hiperpigmentasi (-), massa (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal : 17 kali/menit
Perkusi Timpani +, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi
(-), Ascites (-)
Palpasi Supel, Nyeri Tekan (-), nyeri tekan lepas pada
seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran
Hepar Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas
di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah
arcus costa
Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar
manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan.
Lien Area trobe perkusi timpani normal
Ginjal Nyeri ketok vertebra (-)
Anggota gerak Superior Inferior
Oedem -/- +/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refills -/- -/-
Decubitus -/- -/-
Turgor Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin dilakukan pada tanggal 26 juni
2017 jam 10.30

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan

6
Hemoglobin 12,6 gr% 14-18
Leukosit 13.700 Sel/mm3 4.000-10.000
Trombosit 222.000 Sel/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 39,2 % 45-50
Eritrosit 4,15 jt/mm3 4,5-6,5
MCV 94,4 fL 76-96
MCH 30,2 Pg 27-32
MCHC 32,0 g/dL 30-35
GDS di IGD 296 <200

7
 b. EKG

Irama : Sinus
Regularitas : Reguler
Axis : Noemoaxsis deviasi
Zona Transisi : V2
Segmen ST : isoelektik
Kesan : Normal

V. DATA ABNORMALITAS
a. Anamnesis
1. Lemas
2. Sering terasa lapar
3. Sering terasa haus
4. sering buang air kecil

8
 5. Mual
6. Nyeri kepala cekot cekot
7. Kaki kanan bengkak dan nyeri
b. Pemeriksaan Fisik
8. Tekanan darah : Hipertensi grade 2
c. Pemeriksaan Penunjang
9. GDS : DM
VI. PROBLEM
Assessment Diagnosis
DM
Hipertensi grade 2

Initial Plan
- IP Dx :
Pemeriksaan GD1 dan GD2
Pemeriksaan HbA1c

- IP Tx
Infus RL 20 tpm
Inj ketorolak 2x1 amp
Po. Amlodipin 2 x 500mg
Po. Metformin 2x500 mg
Antasida syr 3x1 Cth

- Nutrisi diberikan pola diet DM

BB= 67kg, TB=165cm, IMT=24,6 (Berat badan lebih)
Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 25kal= (155100)-((155-
100)x10%)x25kal = 1237,5 kal.
Kebutuhan kalori tambahan = 20% x 1237,5 = 247,5kal.
Koreksi karena BB lebih = 20% x 1237,5 = 247,5kal.

9
 Jadi, total kebutuhan kalori per hari untuk pasien ini adalah 1237,5
kalori.
Karbohidrat 60% = 1237,5 x 60% = 742,5 kal = 185,625 gr
Protein 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 61,875 gr
Lemak 20% = 1237,5 x 20% = 247,5 kal = 27,5 gr

- IP Mx :
Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan
Monitoring keadaan umum
Monitoring gula darah

- IP Ex
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
pasien
Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

10