Anda di halaman 1dari 2

Contoh Menu O

Makan Pagi : Nasi - K


N

U
I L
I
Z

T
Telur balado
G A
S
Tempe Balado K G
I DAFTAR DIET
Tumis Buncis I
N
I Z I

L
I
Jam 10.00 : Nagasari K * HATI
Makan Siang : Nasi NOMOR RM :

Pepes ikan TANGGAL :


Oseng-oseng tahu
Sayur Asem NAMA :
pepaya
Jam 16.00 : Roti Kukus JENIS KELAMIN :

Makan Malam : Nasi UMUR : Tahun

Empal daging TINGGI BADAN : Cm


Tempe bumbu kuning
Sup kacang polong + wortel BERAT BADAN : Kg
Pisang
Keterangan lain : ALAMAT :

Berat Badan Ideal : Kg


Sumber :
IMT : Kg/M2
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
Status Gizi :
SUBDIT GIZI KLINIS

diperbanyak oleh :
Catatan :
INSTALASI GIZI
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
2013
Kebutuhan : Indikasi : Bahan makanan yang dibatasi :
Energi Kkal Lemak gram diberikan pada penderita penyakit Hati (Hepatitis, Garam dapur, margarine, mentega, minyak go -
Protein gram Karbohidrat gram Serosis Hepatis) dan Kantung Empedu (batu atau reng dan santan encer
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI radang saluran empedu)
Bahan makanan yang dihindari :
Jam makan Berat (Gram) URT Tujuan Diet : 1. Sumber karbohidrat : beras ketan, ubi, talas,
Makan Pagi 1. Memperbaiki keadaan gizi pasien dengan ma- dan singkong
Nasi/penukar _______ ______ gelas kanan seimbang; 2. Sumber protein Hewani : daging berlemak, da-
Lauk Hewani _______ ______ ptg 2. Mencegah dan memperbaiki kerusakan jaring- ging babi, kambing, keju, es krim, daging/ikan
Lauk Nabati _______ ______ ptg an hati lebih lanjut dengan mengurangi beban yang diawetkan
Sayuran _______ ______ gelas kerja hati 3. Sumber protein nabati : kacang tanah, kacang
Buah _______ ______ ptg 3. Mencegah kurang gizi merah
Minyak _______ ______ sdm Prinsip Diet : 4. Sayuran yang berserat dan menimbulkan gas,
Gula 0 _______ ______ sdm seperti : kol, sawi, lobak, daun singkong, nang-
Jam 10.00 1. Tinggi kalori yang berasal dari bahan makanan ka muda dan kembang kol
tinggi karbohidrat 5. Goreng-gorengan, santan kental kelapa, tape,
Snack _______ ______ bh 2. Lemak diberikan yang mudah cerna dalam jum- kue yang gurih
Makan Siang lah cukup 6. Minuman yang mengandung alkohol dan gas,
3. Protein disesuaikan dengan kondisi pasien seperti bir, coca cola, fanta, wisky dan brendy
Nasi/penukar _______ ______ gelas 4. Cukup viamin dan mineral
Lauk Hewani _______ ______ ptg 5. Rendah garam bila ada oedema pada pung - Cara mengatur diet :
Lauk Nabati _______ ______ ptg gung kaki dan pada perut (ascites) 1. Makanan dalam porsi kecil dan diberikan sering
Sayuran _______ ______ gelas 6. Makanan mudah cerna dan tidak merangsang 2. Cairan atau minuman dibatasi bila ada oedema
Buah _______ ______ ptg Bahan makanan yang diperbolehkan : (bengkak)
Minyak _______ ______ sdm 3. Gunakan bumbu yang tidak merangsang (cabe,
Gula 0 _______ ______ sdm 1. Sumber Karbohidrat : nasi, kentang, roti, mie, merica, pala, ketumbar)
Jam 16.00 makaroni, bihun, gula, tepung-tepungan yang
dibuat bubur atau puding Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Snack _______ ______ bh 2. Sumber protein : 1. masaklah dengan cara merebus, mengukus,
Makan Malam a. Nabati : tahu, tempe, kacang-kacangan lain memanggang, mengungkep atau membakar
b. Hewani : daging yang berlemak, ikan, ayam, 2. Hindarkan menggoreng, gunakanlah margarin
Nasi/penukar _______ ______ gelas hati, telur rebus atau dadar dan minyak kacang
Lauk Hewani _______ ______ ptg 3. Sayuran yang tidak banyak serat dan mengan- 3. Bila memasak daging, pilihlah daging yang ku-
Lauk Nabati _______ ______ ptg dung gas : bayam, labu siam, wortel, dll rus, keluarkan bagian yang berlemak
Sayuran _______ ______ gelas 4. Buah-buahan yang rendah serat dan rendah 4. Memasak sayuran jangan yang bersantan ken-
Buah _______ ______ ptg lemak
tal
Minyak _______ ______ sdm 5. Teh manis, kopi encer, sirop, susu skim
Gula 0 _______ ______ sdm 6. Bumbu-bumbu : salam, laos, sereh, bawang