Makalah
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
SWAMEDIKASI
Disusun Oleh
Nyeri/pain (dalam bahasa inggris) berasal dari kata peone (latin) atau poine (yunani)
yang berarti pinalti atau hukuman. Menurut Aristoteles nyeri merupakan suatu perasaan
nafsu dari jiwa dimana jantung merupakan sumber utama dari nyeri tersebut. Menurut
Descartes, Galen, dan Vesalius, nyeri adalah sensasi yang ditimbulkan oleh otak yang
memegang peran utama. Menurut Muller, Van Frey dan Gold scheider (abad 19) mengaitkan
nyeri dengan neuroreseptor, nociseptor dan input sensorik. Teori- teori tersebut akhirnya
berkembang dalam definisi nyeri yaitu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik aktual maupun
potensial atau keadaan yang menggambarkan kerusakan tersebut. ( ISO Farmakoterapi, 2008
: hal 517 ). Pada dasarnya nyeri adalah suatu gejala yang berfungsi untuk melindungi dan
memberiksn tanda bahaya tentang adanya gangguan-gangguan pada tubuh seperti
peradangan, infeksi-infeksi kuman, dan kejang otot ( Dipiro,Sixth edition : hal 989).
Intensitas nyeri, gambaran seberapa parah nyeri yang dirasakan dan pengukuran
intensitas nyeri sangat subjektif dan individual. Nyeri dalam intensitas yang sama dapat
dirasakan sangat berbeda oleh dua orang berbeda. Tidak ada penanda objektif yang memadai
untuk mengukur sebuah rasa nyeri. Hanya pasien sendiri yang bisa mendeskripsikan
bagaimana intensitas nyeri yang dirasakannya.
Nyeri merupakan gejala paling umum yang membuat seseorang menemui jasa
pelayanan kesehatan. Berdasarkan penelitian Deyo et al. (2002), dalam kurun waktu 3 bulan,
kira-kira 1 dari 4 orang dewasa di Amerika Serikat mengalami nyeri punggung bawah yang
bertahan sekurang-kurangnya selama 1 hari. Nyeri punggung bawah merupakan perasaan
nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, selain
itu punggung bawah memiliki fungsi untuk menyangga beban tubuh. Bagian punggung
bawah juga berdekatan dengan organ-organ yang bilamana mengalami perubahan patologik
akan menyebabkan nyeri punggung bawah.
1. Nyeri Nosiseptif
Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulasi langsung pada reseptor
nyeri (nosiseptor) baik secara mekanis atau melalui rangsang kimia atau panas. Nyeri
nosiseptif dapat dibedakan lagi menjadi 2 berdasarkan lokasinya, yaitu :
A. Nyeri Somatik
B. Nyeri Visceral
Nyeri visceral disebabkan oleh stimulasi pada system saraf otonom dan sering
terjadi pada rongga dalam tubuh seperti jantung, paru-paru, saluran cerna, atau
saluran urugenital. Sering kali nyeri samar-samar, menyebar, dan sulit dipastikan
lokasinya. Penyebab nyeri somatik antara lain adalah nekrosis/iskemia, inflamasi,
peregangan ligament, kontraksi otot polos, peregangan kapsula organ, dll.
Contohnya kontraksi secara ritmik otot polos dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman/kram perut. Karena melibatkan system saraf otonom maka tanda-tanda
nyeri visceral juga bisa meliputi mual/muntah, hipotensi, bradikardi, berkeringat
(Ikawati, 2011).
A. Stimulasi
Stimulasi dan transduksi sebagian besar jaringan dan organ dalam tubuh
diinervasi reseptor khusus nyeri yang disebut nosiseptor yang berhubungan dengan
saraf aferen primer dan berujung di medulla spinalis. Reseptor ini terdapat pada
struktur somatik maupun visceral. Proses transduksi dimulai ketika suatu stimulir
(kimiawi, mekanik, panas) datang dan diubah menjadi sinyal elektrik pada reseptor
di perifer. Berbagai mediator kimiawi sebagai hasil adanya kerusakan jaringan
seperti histamin, bradikanin, aerotonin, dan prostaglandin dapat mengaktifkan dan
meningkatkan sensitivitas reseptor tersebut.
B. Transmisi
C. Modulasi
Tubuh akan memodulasi nyeri melalui sejumlah proses yang kompleks. Saraf
dari thalamus dan batang otak akan melepaskan berbagai neurotransmitter inhibitor
seperti norepinefrin, serotonin, GABA, glisin, endorphin, dan enkefalin yang akan
memblok substansi P dan neurotransmiter eksitatori pada serabut saraf aferen
primer.
D. Persepsi
Persepsi atau kesadaran akan rasa nyeri merupakan hasil akhir dari rangkaian
penghantaran impuls diatas. Persepsi nyeri tidak hanya meliputi proses nosiseptif
tetapi merupakan respon fisiologis dan emosi yang akan dirasakan seseorang
individu. Persepsi ini juga dipengaruhi oleh pengalaman atau kondisi individu
seseorang sehingga bersifat subyektif. ( Ikawati, 2011).
Secara singkatnya nyeri nosiseptik terjadi karena perangsangan pada ujung saraf bebas
yang dikenal dengan istilah nosiseptor merupakan tahap pertama yang mengawali
timbulnya rasa nyeri. Reseptor ini dapat ditemukan baik di struktur visceral ataupun
somatik serta teraktivasi oleh rangsangan mekanis, termal (panas), dan kimiawi.
Pelepasan bradikinin, K+ ,prostaglandin, histamine, leukotrin, serotonin, dan substance
P dapat menimbulkan kepekaan dan aktivasi nosiseptor. Aktivasi reseptor menimbulkan
potensi aksi yang dihantarkan sepanjang serabut saraf aferen ke spinal cord (sumsum
tulang belakang). Potensial akut berlanjut dari tempat rangsangan ke dorsal horn (ujung
seperti tanduk) dari spinal cord (sumsung tulang belakang) dan kemudian secara asenden
kearah pusat yang lebih tinggi. Thalamus bereaksi sebagai pemancar dan meneruskan
rangsangan ke struktur pusat yang akan memproses rasa nyeri lebih lanjut (Sukandar
dkk, 2008).
2. Nyeri Neuropatik
Tubuh mengatur rasa nyeri melalui beberapa proses. System opiat endogen terdiri dari
neurotransmiter (misal: enkepalin, dinorfin, dan -endorfin) dan reseptor (missal: , , )
yang ditemukan diseluruh system saraf pusat. Opioid endogen terikat pada reseptor opioid
dan menghambat penghantaran rangsangan nyeri. Susunan saraf pusat juga mengandung
suatu system desending untuk mengontrol penghantaran rasa nyeri. System ini berawal di
otak dan dapat menghambat penghantaran nyeri simpatik pada dorsal horn.
Neurotransmiter penting meliputi opioid endogen serotonin, norepinefrin, GABA (-
amino butirat) dan neutrotensin (Sukandar dkk, 2008).
MEKANISME NYERI
Kornu dorsalis
Transmisi melalui
Transduksi stimuli medula spinalis,
serabut syaraf
korteks serebri
Persepsi,
diskriminasi nyeri
setelah mengalami Rangsangan Nyeri
modulasi sepanjang
CNS dan PNS
Perangsangan pada ujung saraf bebas yang dikenal dengan istilah nosiseptor
merupakan tahap pertama yang mengawali timbulnya rasa nyeri. Reseptor ini dapat
ditemukan baik di struktur viseral ataupun somatik serta teraktivasi oleh rangsangan
mekanis, termal (panas), dan kimiawi. Adanya noksius akan menimbulkan kerusakan
jaringan atau gangguan metabolisme, yang akan memacu pelepasan mediator nyeri
dimana mediator nyeri tersebut akan menimbulkan aktivasi nosiseptor. Aktivasi reseptor
menimbulkan potensial aksi yang dihantarkan sepanjang serabut saraf aferen ke spinal
cord (sumsung tulang belakang). Potensial akut berlanjut dari tempat rangsangan ke
dorsal horn (ujung seperti tanduk) dari spinal corn (sumsum tulang belakang) dan
kemudian secara asenden ke arah pusat yang lebih tinggi. Thalamus bereaksi sebagai
stasiun pemancar dan meneruskan rangsangan ke struktur pusat yang akan memproses
rasa nyeri lebih lanjut.
Adapun mediator-mediator nyeri yang dilepaskan adalah :
1. Pembebasan H+ (Ph <6), K+(>20 mmol/L), asetilkolin, serotonin, histamine.
2. Pembentukan kinin dan bradikinin (bradikinin adalah polipeptida yang dibentuk dari
protein plasma)
3. Prostaglandin (mirip strukturnya dengan asam lemah dan dibentuk dari asam
arachidonat) yang selanjutnya akan mensensitisasi reseptor nyeri lama.
1. Tujuan terapi
a. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
b. Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis
yang persisten
c. Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri
d. Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri
e. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien
untuk menjalankan aktivitas sehari-hari.
2. Pendekatan umum
Orang berusia lanjut dan belia (anak-anak) mempunyai resiko terbesar untuk
mengalami undertreatment (pengobatan tidak memadai) oleh karena salah memahami
patofisiologi rasa sakit yang mereka derita.
3. Sasaran terapi
Sasarannya adalah rasa nyeri
4. Pengukuran skala nyeri
Sebelum dilakukan penatalaksanaan terapi nyeri, perlu dilakukan penilaian terhadap
keparahan nyerinya. Nyeri sebaiknya dinilai, baik dalam keadaan istirahat maupun
beraktivitas. Penilaian tentang nyeri juga harus meliputi informasi tentang lokasi,
kualitas atau karakteristik nyeri (seperti :apakah nyerinya tajam, tumpul,
berdenyut,dll), intensitas, onset, durasi, frekuensi nyeri, dan tidak kalah pentingnya
adalah faktor-faktor yang memicu dan menghilangkan nyeri. Untuk nyeri pada anak-
anak dapat dilakukan penilaian dengan beberapa cara pengukuran nyeri dapat
dlakukan denan beberapa cara :
a. Skala nyeri menurut bourbanis Numerik rating scale (skala intensitas nyeri
numeric)
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 : nyeri berat ( secara obyektif klien kadang tidak apat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi).
10 : nyeri sangat bert (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul)
Skala penilaian numeric (numerival rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendiskripsi kata. Dalam al ini, klien menilai nyeri dengan
menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan
skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10cm.
c. Face pain rating scale
Face pain rating scale yaitu dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang t
ersenyum untuk tidak ada nyeri hingga wajah yang menangis untuk nyeri
berat
d. Visual analog scale
Skala analog visual (visual analog scale, VAS) adalah suatu garis lurus yan
mewakili intensitas nyeri yang terus-menerus dan pendiskripsian verbal pada
setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan
nyeri yang lebih sensitive karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada
rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata ( Ikawati,2011 : hal 33-34 ).
5. Strategi Terapi
a) Terapi Non Farmakologi
Stimulus
Fosfolipid
Kortikosteroid Fosfolipase A
Asam Arakidonat
Inhibitor
NSAID
Lipoxygenase
Lipoxygenase Cyclooxygenase
Leukotrien Prostaglandin
Tromboksan
Prostasiklin
Daftar Obat Analgesik Nonopioid yang Mendapat Ijin FDA untuk Orang Dewasa
Golongan dan nama Rentang dosis lazim (mg) Dosis maks (mg/hr)
generik
Salisilat
Asam asetil salisilat (aspirin) 325-650 tiap 54 jam 4000
Kolin 870 tiap 3-4 jam 5220
Magnesium 650 tiap 4 jam atau 1090 tiga 4800 dalam dosis tertinggi
X sehari
Natrium 325-650 tiap 4 jam 5400
Efek Manifestasi
Perubahan mood Disforia, euforia
Kesadaran Lemah, mengantuk, apatis, tidak
bisa konsentrasi
Stimulasi chemoreseptor tringer Mual, muntah
zone (CTZ)
Depresi pernafasan Kecepatan respirasi turun
Menurunkan motilitas GI Konstipasi
Meningkatkan tonus spinkter Kontraksi saluran empedu, retensi
urin
Pelepasan histamin Asma urikaria, pruritus
Toleransi Perlu dosis lebih besar untuk
mencapaiefek yang sama
Dependency (ketergantungan) Terjadi gejala putus obat jika
dihentikan secara tiba-tiba
Kombinasi analgesik oral opioid dan non opoid sering lebih efektif
dibandingkan dengan monoterapi dan memungkinkan untuk mengurangi dosis obat
masing masing. NSAID ditambah opioid dengan jadwal tertentu seringkali
efektif untuk nyeri kanker tulang metastase.
Algoritma Nyeri
Tdk
Apakah Nyeri? Monitoring
pasien
Ya
Kaji Tingkat Keparahan
Nyeri
Tdk Tdk
Ringan Sedang Berat
Ya Ya Ya
Tdk? Tdk?
Tambahkan/ Tambahkan/
Ganti Ganti
Apakah Apakah Apakah Tdk
Cek
Nyerinya Nyerinya Nyerinya
Lab
Berkurang? Berkurang? Berkurang?
Ya Ya Ya
ANALISIS SOAP
A. Subjektif :
B. Objektif
C. Assessment
Berdasarkan keluhan yang di alami pasien, dapat diketahui Ny. M menderita nyeri
pinggang (low back pain). Berdasarkan informasi, pasien sudah mengalami keputihan
sejak 2 tahun yang lalu sehingga kemungkinan nyeri dapat disebabkan oleh infeksi.
D. Plan
Non farmakologi : Istirahat yang cukup dan menjaga kebersihan organ kewanitaan.
Farmakologi :
Deyo RA, Mirza SK, Martin BL. 2006. Back pain prevalence and visit rates: Estimates from
U.S. national surveys, 2002. Spine; 31: 27242727.
Harsono, DSS. 2007. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: UGM Press.
Ikawati, Zullies. 2011. Farmakoterapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat. Yogyakarta : Bursa
Ilmu.
Sukandar dkk. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : Badan POM RI.
Dipiro dkk. 2009. Pharmacotherapy Seventh Edition. New York : Mc. Graw Hill Medical.
Hadinoto, Soedomo. 1996. Pengenalan dan Penatalaksanaan Nyeri. Semarang : Badan
Penerbit Universitas Diponegoro.