Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH/UNIT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Unit Kerja :
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Operator Sekolah Non PNS :
a. Pejabat Yang Mengangkat : BUPATI LOMBOK TIMUR
b. Nomor : 670/04.5/Dikbud.I/2017
c. Tanggal : 03 Januari 2017
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan
Operator Sekolah Non PNS : 01 Januari 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Januari 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat


dipergunakan seperlunya.

yang membuat pernyataan


Kepala TK/SD/SMP/Unit ,


NIP.