Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAJA
Jln M. Thaha Desa Sukaurajo Kec. Amen Kab. Lebong

KUESIONER KEPUASAN DAN EVALUASI KEGIATAN UKM


PADA MASYARAKAT/SASARAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS PERAWATAN SUKARAJA 2017
Kegiatan :
Tgl/Bulan :
PJ/Sub Kegiatan :

No Daftar Pertanyaan Tidak Setuju Sangat Ket


setuju setuju
1 Kegiatan Puskesmas Sesuai dengan yang saya
butuhkan
2 Ketika saya membutuhkan informasi tentang
Kegiatan di puskesmas, saya mudah
mendapatkannya
3 Informasi tentang jadwal kegiatan disampaikan
dengan jelas
4 Informasi (Penyuluhan dan Penyampaian Tindak
Lanjut Keluhan) yang disampaikan sesuai
dengan yang saya butuhkan/ harapkan
6 Ketepatan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kesepakatan
7 Saya mengerti prosedur/Alur/Tahapan dan
Metode kegiatan yang dilaksanakan oleh
puskesmas
8 Akses saya dalam mengikuti Pelaksanaan
kegiatan puskesmas mudah untuk di ikuti
9 Saya puas terhadap kegiatan yang disediakan
oleh puskesmas

Kritikan dan Masukkan untuk Kegiatan Puskesmas

Usulan Kegiatan

..