PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
(F.1.1.33.21)

Petunjuk Umum:
Bukti Pemotongan ini menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner , oleh karena itu perlu diperhatikan hal-hal
berikut ini:
- Jika Wajib Pajak membuat sendiri Bukti Pemotongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di
keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan.
- Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram.
- Kertas tidak boleh dilipat atau kusut.
- Kolom Identitas:
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-
kotak yang disediakan.
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan
alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan.
Contoh: Nama AMIR DANA WIJAYA KUSUMA SAKTI
- Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal.
Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00)
dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50)

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP)

(2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak
(3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang dipotong PPh.
(4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan
(5) Diisi dengan identitas Pemotong Pajak
(6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak

Petunjuk Khusus:
Bukti Pemotongan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yaitu:
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak
Lembar ke 2 : Untuk KPP sebagai lampiran pada saat pelaporan SPT Masa PPh Pasal 4 ayat (2)
Lembar ke 3 : Untuk Pemotong Pajak
Kolom 1 : Jumlah Bruto Dividen
Diisi dengan jumlah dividen yang diterima oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Dalam Negeri.
Kolom 2 : Tarif , cukup jelas
Kolom 3 : PPh yang dipotong
Diisi dengan jumlah PPh yang harus dipotong, yaitu sebesar jumlah bruto dividen x tarif
Terbilang : Diisi untuk jumlah PPh