Agama: Agama:
Pendidikan: Pendidikan:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:
Alamat: Alamat:
Keluhan Utama:
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Lain-lain:
Menarche: Siklus:
Menstruasi
Banyaknya: Lama:
Riwayat
HPHT: Dismenorhea:
Usia Kehamilan: Taksiran Partus:
Lain-lain:
G....P.................
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri
Keterangan:
Genogram
Keadaan umum: _________________________ Kesadaran: ____________________
Observasi Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm
Tanda Vital: TD: ______mmHg ; Nadi: _____ x/mnt ; Suhu: ___0C ; RR: ___x/mnt
CRT: ____________________ ; Akral: ________________ ; GCS: _____________
Lain-lain:
Rambut:
Mata: konjungtiva ___________; Sklera ______________ ; Pupil ______________
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Kepala dan leher
Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: _______________ ; Nyeri tekan: _____________
Luka: ___________________________ ; Lain-lain: ________________________
Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: _______________ ; Lnea: ___________________
Perut (Abdomen)
Seksual
Kebersihan Diri
Koping
Ibadah
Konsep diri
Kontrasepsi:
Perilaku Kesehatan
Merokok:
Obat-obatan/Jamu:
Lain-lain:
Masalah keperawatan:
Surabaya,.
Ners,
( )
FORMAT ANALISA DATA
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
1.
2.
3.
4.
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam