Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN PBL

SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI
MODUL I

KUNING

OLEK KELOMPOK VIII :


Andi Rafika Azzahra Dahrul 10542045013
A.Syafaat Zulkarnain. SP 10542045113
Achmad Nuryadi 10542045213
Faradhibah Nur Aliah 10542048013
Fida Annisa Pratiwi Iwan 10542048113
Moh. Fajrin Darmawan 10542049613
Nurmawati A.T 10542051113
Nurul Annisa Muthahara 10542051213
Rifqi Wira Priyangga 10542052713
Sri Wahyuni 10542053613

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2015-2016
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum. Wr. Wb

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT dengan karunianya kami dapat
menyelesaikan laporan PBL Modul 1 GASTROENTEROHEPATOLOGI. Meskipun banyak
hambatan yang kami alami dalam proses pengerjaannya, tapi kami berhasil menyelesaikan
laporan ini tepat pada waktunya.

Tidak lupa kami sampaikan terima kasih kepada Tutor pembimbing kami yang telah
membantu dalam pengerjaan laporan ini. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada teman-
teman kelompok 8 yang sudah memberi kontribusi langsung dalam pembuatan laporan ini.

Kami menyadari bahwa dalam laporan ini masih jauh dari kesempurnaan untuk itu kami
sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna sempurnanya laporan ini.
Kami berharap laporan ini dapat bermanfaat untuk semua orang.

Makassar, JUNI 2016

Kelompok 8
Modul I

Kuning

Skenario
Seorang Ibu datang ke Rumah Sakit membawa bayi perempuannya yang baru berumur 3
hari dengan keluhan kulit bayi berwarna kuning. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda
yang signifikan selain kulit dan mata bayi tampak kuning. Bayi dilahirkan cukup bulan melalui
persalinan normal yang dibantu oleh Bidan Polindes (Pondok Bersalin Desa). Ibu berumur 40
tahun dan selama menjalani kehamilan tidak memiliki keluhan kesehatan yang berarti.

Kata Sulit

- Bayi Perempuan, umur 3 hari


- Kulit dan Sklera berwarna kuning
- Riwayat persalinan aterm
- Usia maternal ibu saat hamil 40 tahun

Identifikasi Masalah

1. Bagaimana metabolism dari bilirubin?


2. Bagaiman ikterus fisiologis dan patologis pada neonatus?
3. Bagaimana langkah diagnostiknya?
4. Apa saja differential diagnosis penyakitnya?

Jawaban

1. Metabolisme Bilirubin
Pada individu normal, pembentukan dan eskresi bilirubin berlangsung melalui
langkah-langkah pada gambar.dalam system Sekitar 80% hingga 85% terbentuk dari
pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit
adalah 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 15-20% pigmen empedu total tidak
bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dalam
sum-sum tulang (hemtopoiesis tak efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama hati.
Pada katabolisme hemoglobin ( terutama terjadi dalam limpa), globin mula-mula
dipisahkan dari heme, setelah itu heme di ubah menjadi biliverdin. Biliverdin tak
terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Bilirubin adalah pigmen kehijauan yang
dibentuk melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak
larut dalam air, dan tidak dapat di ekskresi dalam empedu atau urin. Bilirubin tak
terkonjugasi berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut air, kemudian di
angkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam
tiga langkah : ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua
protein hati, yaitu yang di beri symbol sebagai protein Y dan Z. konjugasi bilirubin
dengan asam glukuronat dikatalisis oleh enzim glukoronil trnsferase dalam reticulum
endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak tetapi larut dalam air dan
dapat di sekresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin
hati adalah transport bilirubin terkonjugasi melalui membrane sel ke dlaam empedu
melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak di ekskresi ke dalam empedu,
kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang
disebut sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat.
Sekitar 10-20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil
diekskresi dalam urin.
2. Ikterus fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonyugasi pada minggu
pertama > 2 mg/dL. Pada bayi cukup bulan mendapat susu formula kadar bilirubin akan
mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan
menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL
selama 1 sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin
puncak akan mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih
lambat.bisa terjadi dalam waktu 2-4 minggu , bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu.pada
bayi kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan
puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu jugan dengan penurunannya jika tidak
diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran
fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dL tanpa diserta kelainan metabolism bilirubin. Kadar
normal bilirubin tali pusat kurang dari 2 mg/dL dan berkisar antara 1,4-1,9 mg/dL.
Ikterus fisiologis mempunyai sifat :
- Timbul setelah 24 jam (umumnya 2-3 hari kehidupan)
- Berlangsung 7-14 hari
- Bilirubin yang meningkat adalah bilirubin indirek
- Kadar tertinggi bilirubin total < 15 mg/dL dan bilirubin direk < 2 mg/dL
- Bilirubin < 12 mg/dL (aterm) & < 15 mg/dL (preterm)

Ikterus patologis mempunyai sifat :

- Timbul 24 jam pertama kehidupan

- Menetap > 2 minggu

- Kenaikan kadar bilirubin > 5 mg/dL/24 jam

- Kadar bilirubin > 12 mg/dL (aterm) atau > 15 mg/dL (prematur)

- Peningkatan bilirubin II > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL atau > 20% dari
bilirubin total bila bilirubin total > 5 mg/dL

3. Langkah Diagnostik

Anamnesis Tambahan

- Sejak kapan terjadi kuning/jaundice?


- Apakah sudah diberikan asi?
- Berapa jumlah anak? Jika lebih dari 1 apakah anak sebelumnya juga mengalami keluhan
yang sama?
- Riwayat mengonsumsi obat-obatan saat hamil?

Pemeriksaan Fisis
Inspeksi
- Lokasi jaundice ( untuk menentukan Kramer)
- Warna Urine : seperti berwarna gelap atau normal
- Warna Feses : dempul, abu-abu atau normal
Palpasi
- Adanya splenomegaly atau tidak
4. Differential Diagnosis
A. Ikterus fisiologis

Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang maupun
cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya pada bayi cukup bulan
dan kurang bulan berturut turut 50-60% dan 80%. Untuk kebanyakan bayi fenomena ini
ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan. Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh factor
tunggal tapi kombinasi dari beberapa factor yang berhubungan dengan maturitas fisiologis
bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi dalam sirkulasi pada bayi
baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan
clearance bilirubin.

Peningkatan ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin dan early
bilirubin yang lebih besar serta penurunan usia sel darah merah. Resirkulasi aktif bilirubin
dienterohepatik , yang meningkatkan kadar serum bilirubin tidak terkonyugasi, disebabkan
oleh penurunan bakteri flora normal,aktifitas beta glukuronidase yang tinggi dan penurunan
motilitas usus halus.

Bayi 60% mengalami ikterus fisiologis yang disebabkan oleh :

1. Bilirubin selama janin dieksresi melalui plasenta ibu sekarang harus diekskresi bayi
sendiri

2. Jumlah eritrosit (RBC) lebih banyak pada neonatus

3. Umur (lama hidup) RBC pada neonatus lebih singkat serta ukuran RBC lebih besar

4. Uptake & konyugasi oleh hati belum sempurna

5. Sirkulasi enterohepatik meningkat

Ikterus fisiologis mempunyai sifat :

1. Timbul setelah 24 jam (umumnya 2-3 hari kehidupan)

2. Berlangsung 7-14 hari

3. Bilirubin yang meningkat adalah bilirubin indirek


4. Kadar tertinggi bilirubin total < 15 mg/dL dan bilirubin direk < 2 mg/dL

5. Bilirubin < 12 mg/dL (aterm) & < 15 mg/dL (preterm)

Factor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis

Dasar Penyebab

Peningkatan bilirubin yang


tersedia

Peningkatan produksi Penurunan sel darah merah, penurunan umur sel darah,
bilirubin peningkatan early bilirubin

Peningkatan resirkulasi Peningkatan aktifitas beta glukoranidase, tidak adanya


melalui enterohepatik flora bakteri, pengeluaran mekonium yang terlambat

Penurunan bilirubin clearance

Penurunan clearance dari Defisinsi protein karier


plasma
Penuruan aktifitas UDPGT
Penurunan metabolisme
hepatik

Penyebab

Dasar Penyebab

Peningkatan produksi bilirubin Incomptabilitas darah fetomaternal (Rh,ABO)

Peningkatan penghancuran biliruin Defisiensi enzim congenital (G6PD,


galaktosemia) perdarahan tertutup
(sefalhematom, memar)

Peningkatan jumlah hemoglobin Polisitemia,keterlambatan klem tali pusat

Peningkatan sirkulasi enterohepatik Keterlambatan pasase mekonium, ileus


mekonium, puasa atau keterlambatan minum

Perubahan clearance bilirubin hari imaturitas

Perubahan produksi atau aktifitas Gangguan metabolik


uridine

Obstruksi hepatik Anomaly kongenital

Peningkatan kadar bilirubin menurut Kramer :

* Kramer I : 4-8 mg/dL (Kepala & leher)

* Kramer II : 5-12 mg/dL (Tubuh bagian atas)

* Kramer III : 11-18 mg/dL (Tubuh bagian bawah)

* Kramer IV : > 15 mg/dL (telapak tangan & kaki)

Diagnosis

Beberapa factor resiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang


berat. Perlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai resiko, terutama untuk bayi
bayi yang pulang lebih awal. Selain itu juga perlu dilakukan pencatatan medis bayi dan
disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut sebelumnya.

Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan
pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna
kulit jaringan subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin
kurang dari 4 mg/dL.

Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dari salah satu penyebab
ikterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat,petekie, ekstravasasi darah, memar
kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan , dan bukti adanya
dehidrasi.
Guna mengantisipasi komplikasi yangmunkgin timbul, maka perlu diketahui
daerah letak kadar bilirubin serum total beserta factor risiko terjadinya hiperbilirubinemia
yang berat.

Manejemen

Berbagai cara telah digunakan untuk mengelolah bayi baru lahir dengan
hiperbilirubinemia indirek. Strategi tersebut termasuk : pencegahan,penggunaan
farmakologi, fototerapi dan tranfusi tukar.

B. Defisiensi G6PD (Glukose 6 Phosphat Dehydrogenases)


Definisi
Defisiensi G6PD merupakan enzimopati yang paling umum diderita manusia dan terkait
dengan kromosom X. Gen pengkode enzim ini terletak di lengan panjang kromosom X
(Xq28).
Epidemiologi
Prevalensi anemia defisiensi G6PD di dunia cukup tinggi dimana di seluruh dunia
dijumpai lebih dari 100 juta penderita. Laporan mengenai anemia defisiensi G6PD di
Indonesia belum banyak dijumpai, di perkirakan prevalensinya sekitar 1-1,4%. Wanita
heterosigot terhadap defisiensi G6PD resisten terhadap malaria.

Patogenesis

Mekanisme penyakit anemia defisiensi G6PD telah banyak diteliti dimana anemia jenis ini :

a. Timbul karena mutasi gen yang mengkode rangkaian asam amino enzim G6PD yang
terletak pada lengan panjang dari kromosom-x. Enzim ini sangat diperlukan untuk
mempertahankan eritrosit dari proses oksidasi akibat obat, infeksi, dan lain-lain.
b. Secara elektroforetik ada 2 tipe isoensim, yaitu :
- Tipe A : khusus pada orang negro.
- Tipe B : varian normal terbanyak.
c. Defisiensi G6PD menyebabkan NADPH menurun sehingga reduced glutationjuga
menurun yang menyebabkan eritrosit mudah terkena bahan oksidan yang mengakibatkan
kerusakan membran dan pembentukan Heinzs bodiesjika eritrosit mendapat pemaparan
obat tertentu aau bahan toksis. Eritrosit yang mengalami keruskan ini difagositir RES,
jika berat dapat menimbulkan hemolisis intravaskuler. Jika tidak terjadi pemaparan,
eritrosit akan berfungsi normal.

Mutasi pada gen untuk G6PD

Berkurangnya aktivitas G6PD

Berkurangnya kadar NADPH

Berkurangnya pembentukan GSH dari GSSG oleh


glutation reduktase (yang menggunakan NADPH)

Oksidasi gugus SH pada Hb (membentuk badan Heinz) serta


protein membran karena berkurangnya kadar GSH dan
meningkatnya kadar oksidan intrasel yang mengubah struktur
membran serta meningkatkan kerentanan terhadap ingesti
oleh makrofag

Hemolisis

(sumber : Biokimia harper, edisi 27)

Penyebab hemolisis

Hemolisis pada anemia defisiensi G6PD dapat dipicu oleh beberapa hal seperti :

1. Obat-obatan terdiri atas :


a. Anti malaria : primakuin, pirimetamin, kinine dan khlorokuin.
b. Anti bakteri : sulfonamid, nitrofurantoin, penisilin, streptomisin dan INH.
c. Analgetika : fenasetin, salisilat, parasetamol.
d. Lain-lain : vitamin K, probenesid, quinidin dan dapson.
2. Infeksi dan ketoasidosis diabetik
3. Fava bean (mengandung conviciene) sehingga menimbulkan favism

Gambaran klinik

Sebagian besar penderita defisiensi G6PD tidak bergejala dan tidak mengetahui
kondisinya. Penyakit ini muncul apabila eritrosit mengalami stres oksidatif dipicu obat,
infeksi, maupun konsumsi kacang fava. Hemolisis akut pada penderita defi siensi G6PD
biasanya ditandai dengan rasa lemah, nyeri punggung, anemia dan ikterus. Terjadi
peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi, laktat dehidrogenase dan retikulositosis.
1. Anemia Hemolitik Terinduksi Obat
Hemolisis dan ikterus klinis biasanya muncul 24-72 jam setelah konsumsi
obat. Urin berwarna gelap akibat hemoglobinuria merupakan tanda khas. Anemia
memburuk hingga 7-8 hari, kadar hemoglobin akan kembali meningkat setelah 8-10
hari obat dihentikan. Heinz bodies (Gambar 5) di darah tepi yang merupakan
presipitat hemoglobin terdenaturasi merupakan tanda khas pada pemeriksaan apusan
darah.
2. Anemia Hemolitik Terinduksi Infeksi
Infeksi merupakan penyebab hemolisis tersering pada penderita defi siensi
G6PD. Beberapa infeksi yang dapat mencetuskannya antara lain infeksi virus
Hepatitis A dan B, Cytomegalovirus, pneumonia dan demam tifoid. Beratnya
hemolisis dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain pemberian obat, fungsi hati
dan usia. Pada hemolisis berat, transfusi darah segera memperbaiki luaran.
Komplikasi serius akibat infeksi virus hepatitis pada penderita defi siensi G6PD
adalah gagal ginjal akut; dapat disebabkan nekrosis tubular akut akibat iskemi ginjal
maupun obstruksi tubular karena hemoglobin cast. Beberapa pasien mungkin
memerlukan hemodialisis.
3. Favisme
Konsumsi fava beans/kacang fava dapat menyebabkan hemolisis dan kondisi
ini disebut favisme. Favisme ditemukan di negara-negara Mediterania, Timur
Tengah dan Afrika Utara, tidak ditemukan di Indonesia. Tidak semua penderita
defisiensi G6PD yang memakan kacang fava menderita favisme, dapat terjadi
respons berbeda-beda dari individu yang sama tergantung kesehatan pasien dan
jumlah kacang fava yang dikonsumsi. Divicine, isouramil dan convicine diperkirakan
sebagai bahan toksik dari kacang fava yang meningkatkan aktivitas hexose
monophosphate shunt, sehingga mmenyebabkan hemolisis pada penderita defisiensi
G6PD.
Favisme menyebabkan anemia hemolitik akut, biasanya 24 jam setelah
kacang fava dikonsumsi. Hemoglobinuria yang muncul lebih berat dibanding yang
disebabkan oleh induksi obat maupun infeksi meskipun kadarbilirubinnya lebih
rendah. Hemolitik akibat favisme dapat terjadi intravaskular maupun ekstravaskular
dan dapat menyebabkan gagal ginjal akut.
4. Ikterus Neonatorum
Sepertiga neonatus laki-laki ikterus neonatorum menderita defi siensi G6PD,
insidens pada neonatus perempuan lebih jarang. Ikterus biasanya muncul pada umur
1-4 hari, mirip ikterus fi siologis. Kernikterus jarang terjadi, dapat menyebabkan
kerusakan saraf yang bersifat permanen jika tidak segera ditangani. Ikterus
neonatorum lebih berat pada bayi defisiensi G6PD prematur. Jika skrining defi siensi
G6PD tidak rutin dilakukan, pemeriksaan lebih seksama perlu dilakukan pada
neonatus yang menderita hiperbilirubinemia >150 mmol/L dalam 24 jam pertama
atau memiliki saudara dengan riwayat ikterus neonatorum.
5. Anemia Hemolitik Non-sferosis Kongenital
Pada beberapa pasien, varian defisiensi G6PD dapat menyebabkan hemolisis
kronik yang disebut anemia hemolitik non-sferosis kongenital. Kondisi ini dapat
muncul sporadis. Diagnosis didasarkan pada temuan klinis bahwa kelainan ini
ditemukan sejak bayi atau kanak-kanak. Kebanyakan pasien memiliki riwayat ikterus
neonatorum yang berat, anemia kronik yang dieksaserbasi oleh stres oksidatif yang
biasanya memerlukan transfusi darah, adanya retikulositosis, batu empedu dan
splenomegali. Kadar bilirubin dan LDH meningkat dan hemolisisnya terjadi terutama
ekstravaskular.
Gambaran laboratorium

Gambaran laboratorium diluar serangan menunjukkan gambaran hematologik normal,


hanya aktivitas enzim G6PD eritrosit menurun. Pada saat serangan gambaran laboratorium
yang dapat dijumpai adalah :

a. Tanda-tanda hemolisis intravaskuler


b. Gambaran apusan darah tepi menunjukkan contracted and fragmented cells, bite
cells, dan blister cells. Terdapat inclusion bodies pada eritrosit.

Diagnosis

Diagnosis pasti defisiensi G6PD didasarkan pada aktivitas enzimatik dengan analisis
kuantitatif spektrofotometri tingkat produksi NADPH dari NADP. Untuk skrining cepat
beberapa metode semikuantitatif telah dikembangkan seperti dye-decolouration test oleh
Motulsky dan tes fluorescent spot yang mengindikasikan defisiensi G6PD jika spot darah
tidak berfluoresen di bawah sinar ultra violet. Tes fenotip aktivitas enzimatik G6PD pada
darah vena segar merupakan metode diagnostik yang paling umum. Tes fenotip dapat dibagi
menjadi 4 kategori:
a. Tes direk yang langsung menilai aktivitas enzimatik G6PD. Standar perhitungan adalah
berdasarkan spektrofotometer. Tes spotfl uorescent Beutlers merupakan tes skrining
populer yang menginkubasi hemolisat dengan substrat reaksi G6PD, ditempatkan di
kertas filter dan disinari ultra violet (450nm). Fluoresensi menunjukkan aktivitas G6PD.
Tes ini paling mudah meskipun masih jauh dari ideal.
b. Tes indirek yang mencakup tes reduksi methemoglobin. Sel eritrosit direaksikan dengan
nitrit dan substrat glukosa kemudian tingkat NADPH-dependent methaemoglobin
reduction dinilai dengan katalis redoks. Derajat NADPH-dependent methaemoglobin
reduction berkorelasi dengan aktivitas G6PD. Metode indirek lain menggunakan
kromofor seperti brillian cresil blue, resazurin, formazan untuk memantau produksi
NADPH.
c. Tes sitokimia yang menilai status G6PD eritrosit, dapat digunakan untuk deteksi laki-laki
defisiensi homozigot, perempuan defisiensi homozigot dan heterozigot. Tes sitokimia
mencakup methaemoglobin elution test dengan melabel eritrosit berdasarkan jumlah
relatif methemoglobinnya sesuai metode indirek dengan tes reduksi methe-moglobin.
Metode terbaru sitofluorometrik mendeteksi autofluoresens terinduksi glutaral-dehid
dengan formazan yang menggunakan teknik flowsitometri. Tes cepat dengan point of
care tests (POCT).

Diagnosis anemia defisiensi G6PD dibuat berdasarkan sebagai berikut :

1. Riwayat klinis pemaparan obat atau infeksi


2. Tanda-tanda hemolisis
3. Adanya Heinzs body
4. Aktivitas enzim G6PD menurun, yang dapat diukur secara langsung.

Terapi

Terapi anemia defisiensi G6PD tergantung dari derajat penyakit. Yang terpenting adalah
menghentikan obat yang memicu terjadinya hemolisis. Jika terjadi hemolisis intravaskuler
berat, tetapi terpenting ditujukan untuk mempertahankan fungsi ginjal. Pertahankan output
urine, atasi syok jika terjadi anemia berat dapat diberikan transfusi.

C. Sindrom Crigler-Najjar tipe I dan II


Definisi
Sindrom Crigler-Najja rmerupakan penyakit yang jarang dan diturunkan sebagai sifat
autosomal resesif dan selalu merupakan mutasi sekunder yang menyebabkan pemberhentian
kodon dini atau mutasi frameshift dengan demikian menghilangkan aktifitas UGT1A1 atau
UDP-Glucoronosyltransferase (tipe I) dan penurunan (sebagian) aktiftas enzim (tipe 2).
Epidemiologi
Kejadiannya sangat jarang terjadi. Menurut Haide A, dkk menyebutka nbahwa frekuensi
terjadinya penyakit ini hanya 0,6 per satu juta kelahiran.

Etiologi

Herediter.
Faktor risiko
Menurut Mukherjee, dkk, bayi yang dilahirkan dari perkawinan sesame saudara
(consangineaous marriage) berkaitan dengan faktor risiko timbulnya CN2 pada bayinya.

Manifestasi Klinis
Satu-satunya gejala yang ditunjukkan adalah jaundice atau icterus pada 3 hari pertama
kehidupan dimana keadaan ini diakibatkan karena hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi
berat. Keadaan tersebut dapat bertahan (persisten) melewati 1 minggu kehidupan. Pada
pemeriksaan didapatkan feses berwarna pucat (CN1). Komplikasi kernicterus sering terjadi.
Keadaan yang terjadi pada CN2, hampir sama dengan yang terjadi pada CN1 tetapi pada
penyakit ini ditunjukkan bahwa hiperbilirubinemia yang terjadi bukan hanya akibat bilirubin
tak terkonjugasi melainkan juga karena bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk. Sehingga
warna feses yang didapatkan saat pemeriksaan fisik berwarna normal. Keadaan ini jarang
menimbulkan komplikasi kernicterus.

Patomekanisme

(Sumber: https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-crigler.pdf)
Langkah-langkah diagnostik
Anamnesis: Kapan terjadinya warna kuning pada kulit dan mata?
Anak ke berapa? Bila anak kedua atau lebih, apakah anak sebelumnya pernah
menderita hal yang sama?
Apakah menikah dengan saudara?Atau sepupu satu kali?
Pemfis : - Inspeksi: Kuning pada kulit dan sclera (derajat Kramer)
Warna feses: dempul atau abu-abu (CN1), normal (CN2)
- Palpasi: Hepatosplenomegali (-)
Penunjang : Tipe 1: Bilirubin total 18-45 (>20)
Fraksi bilirubin: Bilirubin glucoronide (-)
Tesfungsihati normal
Tesmengukuraktifitasglukoroniltransferase (closed biopsy)
Tes DNA kedua orang tuadanbayi
Tipe 2: Bilirubin total 6-25 mg/dl (<20mg/dL)
Fraksibilirubin:bilirubinmonoglukoronide yang dominan
Tesfungsihati normal
Tesmengukuraktifitasglucoronyltransferase (closed biopsy)
Tes DNA kedua org tua

(Sumber: Harrisons, edisi 19)


Penatalaksanaan
- Tipe 1: phototherapy segera, transfuse tukar, kalsium fosfat oral (meningkatkan
efektifitas fototerapi), liver transplantasi.
- Tipe 2: fenobarbital jangka panjang 5mg/kgbb/hari

Pencegahan
a. Konseling genetik sebelum hamil
b. Asam folat 10mg/hari selama kehamilan
c. Maternal bilirubin serum harus <10mg/dl
d. Pemberian phenobarbitone dosis rendah 60mg/hari
e. Hindari obat-obatan yang meningkatkan bilirubin tak terkonjugasi seperti sulfonamide,
salisilat, furosemide, ampicillin, dan ceftriaxone.

D. Inkomptabilitas ABO
Inkompatibilitas ABO adalah kondisi medis dimana golongan darah antara ibu dan bayi
berbeda sewaktu masa kehamilan.
1. Golongan Darah ABO
Dasar penggolongan darah ABO adalah adanya aglutinogen (antigen) pada eritrosit, dan
adanya aglutinin (antibodi) di dalam plasma darah. Aglutinogen berarti antigen yang
digumpalkan, sedangkan aglutinin adalah jenis antibodi yang menggumpalkan.

Menurut sistem ABO darah manusia terbagi atas 4 golongan, yaitu:

Golongan Darah Genotip Antigen (aglutinogen) Antibody (agglutinin) Frekuensi

O OO - Anti-A dan Anti-B 40%

A AA/AO A Anti-B 26%

B BB/BO B Anti-A 27%


AB AB AB - 7%

Pemahaman mengenai aglutinogen dan aglutinin inilah yang mendasari teknik


transfusi darah. Dalam transfusi darah, orang yang memberikan darah disebut donor,
sedangkan yang menerima disebut resipien. Transfusi (pindahtuang darah) ini harus
memperhatikan masalah aglutinin-aglutinogen, sebab jika terjadi inkompatibilitas
(ketakcocokan) golongan darah, maka akan menyebabkan terjadinya aglutinasi
(penggumpalan) darah, dan bisa menyebabkan kematian sang resipien.

Jika aglutinin a bertemu dengan aglutinogen A, atau agglutinin b bertemu


dengan aglutinogen B akan menyebabkan aglutinasi (penggumpalan)

2. Inkompatibilitas ABO
Inkompatibilitas sel darah merah (inkompatibilitas ABO) dapat disebabkan oleh
dua hal, yang pertama akibat ketidakcocokan (Inkompatibilitas) golongan darah ABO
saat melakukan transfusi sehingga terjadi reaksi hemolisis intravaskular akut dan juga
dapat disebabkan oleh reaksi imunitas antara antigen dan antibodi yang sering terjadi
pada ibu dan janin yang akan dilahirkan.
Reaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan
inkompatibilitas sel darah merah (inkompatibilitas ABO). Antibodi dalam plasma
pasien akan melisiskan sel darah merah yang inkompatibel. Meskipun volume darah
inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan reaksi berat.
Semakin banyak volume darah yang inkompatibel maka akan semakin meningkatkan
risiko. Penyebab terbanyak reaksi hemolisis intravaskular akut adalah inkompatibilitas
ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat kesalahan dalam permintaan darah, pengambilan
contoh darah dari pasien ke tabung yang belum diberikan label, kesalahan
pemberian label pada tabung dan ketidaktelitian memeriksa identitas pasien
sebelum transfusi. Selain itu penyebab lainnya adalah adanya antibodi dalam
plasma pasien melawan antigen golongan darah lain (selain golongan darah ABO)
dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd, Kell atau Duffy.
Jika pasien sadar, gejala dan tanda biasanya timbul dalam beberapa menit
awal transfusi, kadang-kadang timbul jika telah diberikan kurang dari 10 ml. Jika
pasien tidak sadar atau dalam anestesia, hipotensi atau perdarahan yang tidak
terkontrol mungkin merupakan satu-satunya tanda inkompatibilitas transfusi.
Pengawasan pasien dilakukan sejak awal transfusi dari setiap unit darah. Dapat
terjadi lisis eritrosit donor karena antibodi resipien. Bila terjadi cepat (segera
setelah transfusi 50 ml darah) atau lambat (beberapa jam beberapa hari). Dapat
juga terjadi lisis eritrosit resipien akibat antibodi donor, biasanya bersifat ringan, dan
sering terjadi pada transfusi dengan donor universal.
Tanda-tanda klinis :
1. Segera : nyeri lumbal, nyeri sternal dan nyeri di tempat masuknya darah, demam
disertai menggigil dan kekakuan, gelisah, mual, muntah, urtikaria, dispnea, dan
hipotensi.
2. Lanjut : perdarahan yang tidak dapat diatasi, hemoglobinuria, oliguria sampai
anuria, ikterus dan anemia. Reaksi hemolitik dapat juga terjadi akibat
penyimpanan darah yan kurang baik, darah kadaluwars atau darah yang sudah
hemolisis karena terlalu dipanaskan/terlalu didinginkan

Penyebab kedua yang mengakibatkan Inkompatibilitas pada golongan darah ABO


adalah reaksi imunitas antara antigen dan antibody pada ibu dan janin yang
dikandungnya. Inkompatibilitas pada golongan darah ABO terjadi jika Ibu golongan
darah O mengandung janin golongan darah A atau B.
Ibu yang golongan darah O secara alamiah mempunyai antibody anti-A dan anti-B
pada sirkulasinya. Jika janin mempunyai golongan darah A atau B, eritroblastosis dapat
terjadi. Sebagian besar secara alamiah, membentuk anti-A atau anti-B berupa antibody
IgM yang tidak melewati plasenta. Beberapa ibu juga relative mempunyai kadar IgG
anti-A atau anti-B yang tinggi yang potensial menyebabkan eritroblastosis karena
melewati sawar plasenta.
Sekitar sepertiga bayi golongan A atau B dari ibu golongan darah O akan
mempunyai antibody ibu yang dapat dideteksi pada eritrositnya. Ini lebih sering terjadi
pada bayi golongan darah B daripada A dan lebih sering pada bayi kulit hitam daripada
bayi kulit putih dengan golongan darah A atau B. Hanya sebagian kecil dari bayi ini
yang akan mengalami gejala klinis. Pada mereka dengan penyakit klinis, terdapat jauh
lebih sedikit antibody ibu yang melekat pada tempat antigen pada eritrosis daripada
yang ada pada penyakit Rhesus klinis. Akibatnya penyakit klinis sangat ringan dengan
reaksi antiglobulin langsung bervariasi dari hanya positif secara mikroskopis sampai
2+. Ada sedikit atau tidak ada anemia dan bilirubinemia dapat dikendalikan dengan
dengan fototerapi atau pada kebanyakan diatasi dengan satu transfuse tukar. Dengan
demikian bayi dengan reaksi antiglobulin direk 2+ dengan penyakit ABO biasanya
akan menderita bilirubinemia lebih berat daripada bayi dengan 2+ karena penyakit Rh.
Ringannya Hemolytic Disease of Newborn (HDN) ABO dapat dijelaskan sebagian
oleh antigen A dan Antigen B yang belum sepenuhnya berkembang pada saat lahir dan
karena netralisir sebagian antibody IgG ibu oleh antigen A dan B pada sel-sel lain yang
terjadi dalam plasma dan cairan jaringan. HDN ABO dapat ditemukan pada kehamilan
pertama dan dapat atau tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya.Pemeriksaan
sediaan hapus darah memperlihatkan autoaglutinasi dan sferositosis polikromasi dan
eritroblastosis.
Hal-hal yang perlu diperhatikan berhubungan dengan hemolisis sistem ABO : Ibu
golongan darah O dapat membentuk anti-A dan anti-B. Destruksi pada eritrosit janin
bergolongan darah A atau B tergantung dari kekuatan antigen A dalam eritrosit.
Hemolisis pada sistem ABO terjadi pada bayi baru lahir. Bayi berwarna kuning, karena
bilirubin manifes ke kulit. Berat ringannya bayi kuning tergantung dari kadar IgG. Ciri
khas destruksi: Mikro sferositosis menyebabkan fragil osmotik, volume sel kecil,
protein lipid membran sedikit sehingga aglutinasi mudah terjadi.
Dua puluh sampai 25% kehamilan terjadi inkompabilitas ABO, yang berarti bahwa
serum ibu mengandung anti-A atau anti-B sedangkan eritrosit janin mengandung
antigen respective. Inkompabilitas ABO nantinya akan menyebabkan penyakit
hemolitik pada bayi yang baru lahir dimana terdapat lebih dari 60% dari seluruh kasus.
Penyakit ini sering tidak parah jika dibandingkan dengan akibat Rh, ditandai anemia
neonatus sedang dan hiperbilirubinemia neonatus ringan sampai sedang serta kurang
dari 1% kasus yang membutuhkan transfusi tukar.Inkompabilitas ABO tidak pernah
benar-benar menunjukkan suatu penyebab hemolisis dan secara umum dapat menjadi
panduan bagi ilmu pediatrik dibanding masalah kebidanan.
Mayoritas inkompatibilitas ABO diderita oleh anak pertama (40% menurut
Mollison), dan anak-anak berikutnya makin lama makin baik keadaannya. Gambaran
klinis penyakit hemolitik pada bayi baru lahir berasal dari inkompabilitas ABO sering
ditemukan pada keadaan dimana ibu mempunyai tipe darah O, karena tipe darah grup
masing-masing menghasilkan anti A dan anti B yang termasuk kelas IgG yang dapat
melewati plasenta untuk berikatan dengan eritrosit janin. Pada beberapa kasus,
penyakit hemolitik ABO tampak hiperbilirubinemia ringan sampai sedang selama 24-
48 jam pertama kehidupannya. Hal ini jarang muncul dengan anemia yang signifikan.
Tingginya jumlah bilirubin dapat menyebabkan kernikterus terutama pada neonatus
preterm. Fototerapi pada pengobatan awal dilakukan meskipun transfusi tukar yang
mungkin diindikasikan untuk hiperbilirubinemia. Seks predominan eritroblastosis
fetalis akibat inkompatibilitas ABO adalah sama antara laki-laki dan perempuan.
Patofisiologi
Patofisologi yang dapat menjelaskan timbulnya reaksi hemolitik pada inkompatibilas
ABO akibat kesalahan transfusi adalah akibat antibodi dalam plasma pasien akan
melisiskan sel darah merah yang inkompatibel. Meskipun volume darah inkompatibel
hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan reaksi berat. Semakin banyak
volume darah yang inkompatibel maka akan semakin meningkatkan risiko.
Sedangkan patofisologi yang dapat menjelaskan timbulnya penyakit inkompabilitas
Rh dan ABO adalah terjadi ketika sistem imun ibu menghasilkan antibodi yang melawan sel
darah merah janin yang dikandungnya. Pada saat ibu hamil, eritrosit janin dalam beberapa
insiden dapat masuk kedalam sirkulasi darah ibu yang dinamakan fetomaternal
microtransfusion. Bila ibu tidak memiliki antigen seperti yang terdapat pada eritrosit janin,
maka ibu akan distimulasi untuk membentuk imun antibodi. Imun anti bodi tipe IgG tersebut
dapat melewati plasenta dan kemudian masuk kedalam peredaran darah janin sehingga sel-
sel eritrosit janin akan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut dan akhirnya terjadi
aglutinasi dan hemolisis, yang kemudian akan menyebabkan anemia (reaksi hipersensitivitas
tipe II). Hal ini akan dikompensasi oleh tubuh bayi dengan cara memproduksi dan
melepaskan sel-sel darah merah yang imatur yang berinti banyak, disebut dengan eritroblas
(yang berasal dari sumsum tulang) secara berlebihan.
Produksi eritroblas yang berlebihan dapat menyebabkan pembesaran hati dan limpa
yang selanjutnya dapat menyebabkan rusaknya hepar dan ruptur limpa. Produksi eritroblas
ini melibatkan berbagai komponen sel-sel darah, seperti platelet dan faktor penting lainnya
untuk pembekuan darah. Pada saat berkurangnya faktor pembekuan dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan yang banyak dan dapat memperberat komplikasi.
Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternal sebelumnya,
misalnya karena abortus, ruptur kehamilan di luar kandungan, amniosentesis, transfusi darah
Rhesus positif atau pada kehamilan kedua dan berikutnya. Penghancuran sel-sel darah merah
dapat melepaskan pigmen darah merah (hemoglobin), yang mana bahan tersebut dikenal
dengan bilirubin. Bilirubin secara normal dibentuk dari sel-sel darah merah yang telah mati,
tetapi tubuh dapat mengatasi kekurangan kadar bilirubin dalam sirkulasi darah pada suatu
waktu. Eritroblastosis fetalis menyebabkan terjadinya penumpukan bilirubin yang dapat
menyebabkan hiperbilirubinemia, yang nantinya menyebabkan jaundice pada bayi.Bayi
dapat berkembang menjadi kernikterus.
Gejala lain yang mungkin hadir adalah peningkatan kadar insulin dan penurunan
kadar gula darah, dimana keadaan ini disebut sebagai hydrops fetalis. Hydrops fetalis
ditujukkan oleh adanya penumpukan cairan pada tubuh, yang memberikan gambaran
membengkak (swollen).Penumpukan cairan ini menghambat pernafasan normal, karena paru
tidak dapat mengembang maksimal dan mungkin mengandung cairan. Jika keadaan ini
berlanjut untuk jangka waktu tertentu akan mengganggu pertumbuhan paru. Hydrops fetalis
dan anemia dapat menimbulkan masalah jantung.
Diagnosis
Diagnosis isoimunisasi berdasarkan deteksi antibodi pada serum ibu. Metode paling
sering digunakan untuk menapis antibodi ibu adalah tes Coombs tak langsung. (penapisan
antibodi atau antiglobulin secara tak langsung). Tes ini bergantung kepada pada kemampuan
anti IgG (Coombs) serum untuk mengaglutinasi eritrosit yang dilapisi dengan IgG.
Disamping tes Coombs, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat bayi yang
dilahirkan sebelumnya, ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca persalinan, kadar
hemoglobin darah tali pusat < 15 gr%, kadar bilirubin dalam darah tali pusat > 5 mg%,
hepatosplenomegali dan kelainan pada pemeriksaan darah tepi.
Penatalaksanaan
Penatalaksaan terbagi menjadi dua bagian yaitu tergantung penyebab dari
inkompatibilas ABO itu sendiri. Inkompatibilas ABO yang disebabkan oleh karena reaksi
transfusi, yang dimaksud dengan reaksi transfusi disini adalah reaksi hemolitik,
inkompatibilitas, dan reaksi alergi yang berat maka penatalaksanaan yang seharusnya segera
dilakukan adalah:

1. Transfusi segera dihentikan, diambil lagi contoh darah pasien dan darah donor untuk
pemeriksaan ulang.
2. Perbaiki keadaan hipovolemia dengan plasma atau cairan kristaloid. Tekanan vena
sentral dipantau.
3. Koreksi keadaan asidosis, dan kemih dibuat menjadi sedikit alkalis. (pH = 8).
4. Setelah volume cukup, berikan manitol 12,5 50 g selama 15 menit, Bila belum terjadi
diuresis berikan furosemid 20 40 mg. Bila belum terjadi diuresis, segera dilakukan
dialisis peritoneal (bila mungkin, lakukan hemodialisis).
5. Hitung jumlah trombosit, partial tromboplastin time dan kadar fibrinogen serum.
6. Bila terjadi koagulasi intra vaskuler yang menyeluruh (disseminated intra vasculer
coagulation = DIC), segera dimulai terapi dengan heparin.
7. Pasien harus dirawat di unit perawatan intensif, agar pemantauan dan berbagai tindakan
dapat dilakukan dengan baik

Penatalaksanaan inkompatibilas ABO yang disebabkan oleh reaksi imunitas antara


antigen dan antibody yang sering terjadi pada ibu dan janin yang akan dilahirkan dalam
bentuk ringan tidak memerlukan pengobatan spesifik, kecuali bila terjadi kenaikan bilirubin
yang tidak wajar. Bentuk sedang memerlukan tranfusi tukar, umumnya dilakukan dengan
darah yang sesuai dengan darah ibu (Rhesus dan ABO).Jika tak ada donor Rhesus negatif,
transfusi tukar dapat dilakukan dengan darah Rhesus positif sesering mungkin sampai semua
eritrosit yang diliputi antibodi dikeluarkan dari tubuh bayi.Bentuk berat tampak sebagai
hidrops atau lahir mati yang disebabkan oleh anemia berat yang diikuti oleh gagal
jantung.Pengobatan ditujukan terhadap pencegahan terjadinya anemia berat dan kematian
janin.
Transfusi tukar :
Tujuan transfusi tukar yang dapat dicapai :

1. memperbaiki keadaan anemia, tetapi tidak menambah volume darah


2. menggantikan eritrosit yang telah diselimuti oleh antibodi (coated cells) dengan
eritrosit normal (menghentikan proses hemolisis)
3. mengurangi kadar serum bilirubin
4. menghilangkan imun antibodi yang berasal dari ibu

Yang perlu diperhatikan dalam transfusi tukar :

a. berikan darah donor yang masa simpannya 3 hari untuk menghindari kelebihan
kalium
b. pilih darah yang sama golongan ABO nya dengan darah bayi dan Rhesus negatif (D-)
c. dapat diberikan darah golongan O Rh negatif dalam bentuk Packed red cells
d. bila keadaan sangat mendesak, sedangkan persediaan darah Rh.negatif tidak tersedia
maka untuk sementara dapat diberikan darah yang inkompatibel (Rh positif) untuk
transfusi tukar pertama, kemudian transfusi tukar diulangi kembali dengan
memberikan darah donor Rh negatif yang kompatibel.
e. pada anemia berat sebaiknya diberikan packed red cells
f. darah yang dibutuhkan untuk transfusi tukar adalah 170 ml/kgBBbayi dengan lama
pemberian transfusi 90 menit
g. lakukan pemeriksaan reaksi silang antara darah donor dengan darah bayi, bila tidak
memungkinkan untuk transfusi tukar pertama kali dapat digunakan darah ibunya,
namun untuk transfusi tukar berikutnya harus menggunakan darah bayi.
h. sebelum ditransfusikan, hangatkan darah tersebut pada suhu 37C
i. pertama-tama ambil darah bayi 50 ml, sebagai gantinya masukan darah donor
sebanyak 50 ml. Lakukan sengan cara diatas hingga semua darah donor ditransfusikan.
Transfusi intra uterin :
Pada tahun 1963, Liley memperkenalkan transfusi intrauterin. Sel eritrosit donor
ditransfusikan ke peritoneal cavity janin, yang nantinya akan diabsorbsi dan masuk kedalam
sirkulasi darah janin (intraperitoneal transfusion). Bila paru janin masih belum matur,
transfusi intrauterin adalah pilihan yang terbaik. Darah bayi Rhesus (D) negatif tak akan
mengganggu antigen D dan karena itu tak akan merangsang sistem imun ibu memproduksi
antibodi. Tiap antibodi yang sudah ada pada darah ibu tak dapat mengganggu darah bayi.
Namun harus menjadi perhatian bahwa risiko transfusi intrauterin sangat besar sehingga
mortalitas sangat tinggi.Untuk itu para ahli lebih memilih intravasal transfusi, yaitu dengan
melakukan cordocentesis (pungsi tali pusat perkutan). Transfusi dilakukan beberapa kali
pada kehamilan minggu ke 2634 dengan menggunakan Packed Red Cells golongan darah
O Rh negatif sebanyak 50100 ml. Induksi partus dilakukan pada minggu ke 32 dan
kemudian bayi dibantu dengan transfusi tukar 1x setelah partus. Induksi pada kehamilan 32
minggu dapat menurunkan angka mortalitas sebanyak 60%.
Transfusi albumin
Pemberian albumin sebanyak 1 mg/kg BB bayi, maka albumin akan mengikat
sebagian bilirubin indirek. Karena harga albumin cukup mahal dan resiko
terjadinyaoverloading sangat besar maka pemberian albumin banyak ditinggalkan.
Fototerapi
Foto terapi dengan bantuan lampu blue violet dapat menurunkan kadar bilirubin.
Fototerapi sifatnya hanya membantu dan tidak dapat digunakan sebagai terapi tunggal.
Prognosis
Pengukuran titer antibodi dengan tes Coombs indirek < 1:16 berarti bahwa janin mati
dalam rahim akibat kelainan hemolitik tak akan terjadi dan kehidupan janin dapat
dipertahankan dengan perawatan yang tepat setelah lahir. Titer yang lebih tinggi menunjukan
kemungkinan adanya kelainan hemolitik berat.Titer pada ibu yang sudah mengalami
sensitisasi dalam kehamilan berikutnya dapat naik meskipun janinnya Rhesus negatif.
Jika titer antibodi naik sampai secara klinis bermakna, pemeriksaan titer antibodi
diperlukan.Titer kritis tercapai jika didapatkan nilai 1:16 atau lebih. Jika titer di dibawah 1:32,
maka prognosis janin diperkirakan baik.
Mortalitas
Angka mortalitas dapat diturunkan jika :

1. Ibu hamil dengan Rhesus negatif dan mengalami imunisasi dapat dideteksi secara dini
2. Hemolisis pada janin dari ibu Rhesus negatif dapat diketahui melalui kadar bilirubin yang
tinggi didalam cairan amnion atau melalui sampling pembuluh darah umbilikus yang
diarahkan secara USG
3. Pada kasus yang berat, janin dapat dilahirkan secara prematur sebelum meninggal di
dalam rahim atau/dan dapat diatasi dengan transfusi intraperitoneal atau intravaskuler
langsung sel darah merah Rhesus negatif. Pemberian Ig-D kepada ibu Rhesus negatif
selama atau segera setelah persalinan dapat menghilangkan sebagian besar proses
isoimunisasi D.

E. Atresia Biliaris
Atresia biliaris adalah suatu kaeadaan dimana terjadi gangguan dari sistim bilier
ekstra hepatik .Karakteristik dari atresia biliarias adalah tidak terdapatnya sebagian sistim
bilier antara duodenum dan hati sehingga terjadi hambatan aliran empedu dan menyebabkan
gangguan fungsi hati tapi tidak menyebabkan Kern icterus karena hati masih tetap
membentuk konyugasi bilirubin dan tidak dapat menembus blood brain barier.
Klasifikasi
Tipe I : obliterasi dari duktus kholedekus ,duktus hepatikus normal.
Tipe II : atresia duktus hepatikus dengan struktur kistik tampak pada derah porta
hepatis
Tipe III : pada lebih 90% pasien ,atresia pada duktus hepatikus kiri dan kanan
setinggi porta hepatis.
Variasi ini tidak boleh dibingungkan dengan hipoplasia duktus biliaris intra hepatal ,
yang tidak dapat dikoreksi dengan pembedahan.
Epidemiologi
Amerika Serikat studi individu kejadian secara keseluruhan di Amerika Serikat dari 1
per 10.000-15.000 kelahiran hidup. Internasional Insiden atresia bilier adalah tertinggi pada
populasi Asia, dan mungkin lebih umum pada bayi Cina dibandingkan dengan bayi Jepang.
Sebelum pengembangan transplantasi hati sebagai pilihan terapi untuk anak-anak
dengan penyakit hati stadium akhir, tingkat kelangsungan hidup jangka panjang untuk bayi
dengan atresia bilier berikut portoenterostomy adalah 47-60% pada 5 tahun dan 25-35%
pada 10 tahun. Dalam sepertiga dari semua pasien, aliran empedu adalah operasi berikut
tidak memadai, dan anak-anak ini menyerah pada komplikasi sirosis bilier dalam beberapa
tahun pertama kehidupan kecuali transplantasi hati dilakukan. Berikut portoenterostomy,
komplikasi termasuk kolangitis (50%) dan hipertensi portal (> 60%). hepatocellular
carcinoma mungkin risiko bagi pasien dengan sirosis dan tidak ada bukti klinis hipertensi
portal. fibrosis progresif dan sirosis bilier berkembang pada anak-anak yang tidak
mengalirkan empedu. Dengan demikian, seperti yang dibahas di bawah ini (lihat Prognosis),
transplantasi hati mungkin satu-satunya pilihan untuk kelangsungan hidup jangka panjang
pada sebagian besar pasien.
Insiden atresia bilier adalah tertinggi pada populasi Asia. Gangguan juga terjadi pada
bayi hitam, dengan kejadian sekitar 2 kali lebih tinggi daripada yang diamati antara bayi
putih. Ekstrahepatik atresia bilier lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.
Atresia bilier adalah gangguan yang unik untuk periode neonatal. Bentuk janin / perinatal
jelas dalam 2 minggu pertama kehidupan; jenis postnatal menyajikan pada bayi berusia 2-8
minggu.
Etiologi
Penyebab dari Atresia bilier tidak diketahui dengan pasti .Mekanisme auto imun
mungkin merupakan sebagian penyebab terjadinya progresivitas dari Atresia bilier. Dua tipe
dari atresia biliaris adalah bentuk fetal dan terjadi selama masa fetus dan timbul ketika lahir,
serta bentuk perinatal lebih spesifik dan tidak terlihat pada minggu kedua sampai minggu
keempat kehidupan. Penelitian terbaru mengatakan infeksi virus pada bayi sangat sugestif
merupakan penyebab dari Atresia bilier. Kurang lebih 10 % dari Atresia bilier terutama
bentuk fetal bersama sama dengan kelainan kongenital lainnya seperti kelainan jantung
,limpa dan ususAtrsia biliaris bukan kelainan heriditer ini terlihat pada bayi kembar atresia
bilier tidak terjadi pada keda bayi tersebut. Atresia bilier terjadi selama periode fetus atau
neonatal kemungkinan triger nya adalah salah satu atau kombinasi faktor dibawah ini :
-Infeksi dengan virus atu bakteri
- Masalah sistim imun
- Komponen empedu yang abnormal
- Ganguan pertumbuhan dari liver dan duktus biliaris
Patofisiologi
Patofisiologi dari Atresia biliaris masih sulit dimengerti , penelitian terakhir
dikatakan kelainan kongenital dari sistim biliris.Masalah ontogenesis hepatobilier dicurigai
dengan bentuk atresia bilier yang berhubungan dengan kelainan kongenital yang lain.
Walaupun yang banyak pada tipe neonatal dengan tanda khas inflamasi yang
progresif,dengan dugaan infeksi atau toksik agen yang menyebabkan obliterasi duktus
biliaris . Pada tipe III :yang sering terjadi adalah fibrosis yang menyebabkan obliterasi yang
komplit sebagian sistim bilaris ekstra hepatal . Duktus biliaris intra hepatal yang menuju
porta hepatis biasanya pada minggu pertama kehidupan tampak paten tetapi mungkin dapat
terjadi kerusakan yang progresif. Adanya toksin didalam saluran empedu menyebabkan
kerusakan saluran empedu extrahepatis.Identifikasi dari aktivitas dari inflamasi dan
kerusakan Atresia sistim bilier ekstrahepatal tampaknya merupakan lesi yang didapat.
Walaupun tidak dapat didentifikasi faktor penyebab secara khusus tetapi infeksi merupakan
faktor penyebab terutama isolasi dari atresia bentuk neonatal . Banyak penelitian yang
menyatakan peninggian titer antibodi reovirus tipe 3 pada penderita atresia biliaris
dibandingkan dengan yang normal. Virus yang lain yang sudah diimplikasi termasuk
rotavirus dan cytomegali virus (CMV).
Gejala Klinis
Bayi bayi dengan Atresia bilier biasanya lahir dengan berat badan yang normal dan
perkembangannya baik pada minggu pertama Hepatomegali akan terlihat lebih awal.
Splenomegali sering terjadi, dan biasanya berhubsungan dengan progresivitas penyakit
menjadi Cirrhosis hepatis dan hipertensi portal. Ikterus karena peninggian bilirubin direk
.Ikterus yang fisiologis sering disertai dengan peninggian bilirubin yang konyugasi . Dan
harus diingat peninggian bilirubin yang tidak konyugasi jarang sampai 2 minggu Pasien
dengan bentuk fetal /neonatal (sindrom polisplenia/asplenia) pertengahan liver bisa teraba
pada epigastrium Adanya murmur jantung pertanda adanya kombinasi dengan kelainan
jantung.
Diagnosis Atresia biliaris
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah ,urine dan feses untuk menilai fungsi hati dengan peninggian
bilirubin, tes fungsi hati (LFT): LFT abnormal pada semua pasien dari BA. Ada
kenaikan bilirubin total serum (terutama terkonjugasi) dan penurunan protein serum
(terutama albumin) dan pembalikan rasio albumin / globulin pada kasus lanjut.
alkaline phosphatase dan transaminase (mis SGOT, SGPT) tingkat meningkat.
2. Biopsi liver
Dengan jarum yang khusus dapat diambil bagian liver yang ti[is dan dibawah
mikroskop dapat dinilai obstruksi dari sistim bilier
3. Radiologi
a. USG
b. Skintigrafi
Radiofarmaka (99m TC )-labeled iminodiasetic acid derivated sesudah 5
hari dari intake phenobarbital , ditangkap oleh hepar tapi tidak dapat keluar
kedalam usus ,karena tidak dapat meliwati sistim bilier yang rusak.Tes ini
sensitif untuk atresia bilier (100%)tapi kurang spesifik (60 %) . Pada keadaan
Cirrhosis penangkapan pada hepar sangat kurang.
c. Kholangiografi
1) Intra operatif atau perkutaneus kholangiografi melalui kandung
empedu yang terlihat :
- Gambaran atresia bilier bervariasi
- Pengukuran dari hilus hepar jika atresia dikoreksi secara
pembedahan dengan menganastomosis duktus biliaris yang
intak
2) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
Dengan menyuntik senyawa penontras dapat dilihat langsung keadaan
duktus biliaris ekstra hepatal seperti:-Obstruksi duktus kholedokus
- dapat melihat distal duktus biliaris ekstra hepatal distal dari
duktus hepatikus komunis
- dapat melihat kebocoran dari sistim bilier ekstra hepatal
daerah porta hepatis
d. MRI
Dapat melihat dengan jelas duktus biliaris ekstra hepatal untuk menentukan
ada tidaknya atresia bilier
e. Intubasi duodenum
Jarang dilakukan untuk diagnosis Atresia bilier. Nasogastrik tub diletakkan
didistal duodenum.tidak adanya bilirubin atau asam empedu ketika diaspirasi
menunjukkan kemungkinan adanya obstruksi.
Pengobatan
- Atresia bilier adalah keadaan penyakit yang serius dan dapat menyebabkan cirrhosis
hepatis, hipertensi portal, karsinoma hepatoseluler, dan kematian terjadi sebelum
umur 2 tahun.
- Nutrisi pada pasien Atresia bilier harus diperhatikan terutama untuk lemak,asam
lemak esensial yang mudah diabsorbsi dan pemberian protein dan kalori yang baik.
- Operasi
a. Kasai prosedur : Tujuannya untuk mengangkat daerah yang mengalami atresia
dan menyambung hepar langsung ke usus halus sehingga cairan empedu dapat
lansung keluar ke usus halus disebut juga Roux-en-Y hepatoportojejunostomy .
b. ransplantasi hati : Dilakukan pada keadaan Kasai prosedur tidak berhasil ,
atresia total atau dengan komplikasi cirhosis hepatis
Komplikasi
1. Cirrhosis bilier yang progresif
2. Hipertensi portal da/atau perdarahan dari varses oesopagus ini terlihat pada 40 % anak
dibawah 3 tahun
2 Yang paling sering komplikasi dari Kasai prosedur adalah asending kholangitis,infeksi
bakteri. Pada keadaan normal bakteri ada dalam usus dan bergerak keatas melalui Roux-
en-menyebabkan infeksi.
DAFTAR PUSTAKA

1) Al-shurafa, Haider A, dkk. Management of Crigler-Najjar Syndrome type I. Saudi


Med J 2001; vol 22 (6): 486-489 [Tersedia di:
https://www.researchgate.net/publication/11914843_Management_of_Crigler-
Najjar_Syndrome_type_I]
2) Bakta, I Made. 2014. Hematologi Ringkas. Jakarta: EGC
3) Chaubal, Alisha N, dkk. Management of Pregnancy in CriglerNajjar Syndrome
type 2. World J Hepatol. 2016 April 18; 8(11): 530-532 [Tersedia di:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832095/]
4) Kasper, Dennis L, dkk. Harrisons Principles of Internal Medicine 19th Edition, p.
2001. 2015. United States: McGraw-Hill Education
5) Kliegman, Robert M, dkk. Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, Vol 2, p.
1937-8. 2016. Philadelphia: Elsevier
6) Kurniawan, Boy Liong. (2014). Skrining, Diagnosis, dan Aspek Klinis Defisiensi
Glukosa-6-FosfatDehidrogenase (G6PD). Continuing Medical Education.
41(11).
7) Mukherjee, dkk. Case report: A girl with yellow eyes- An enlightening
experience. Journal of Hepatology and Gastrointestinal Disorder 2015, 1:1
[Tersedia di: http://www.omicsonline.org/open-access/a-girl-with-yellow-eyes-
an-enlightening-experience-jhgd-1000109.pdf]
8) Murray, Robert K, dkk. 2013. Biokimia Harper. Jakarta : EGC. Edisi 27.