TANGGAL PENGUKURAN :

NO. DADA : .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( ... tahun )
Berat Badan : ... kg Tinggi Badan : ... cm
Unit Kerja :
No. HP :
No. Telp .Kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semarang, . . . . . . . . . .2016

( . . . . . . . . . . . . . .)

(*) Coret yang tidak perlu

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi ... x/menit Tekanan Darah : ... / mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi ... x/menit

IMT : . kg/m2
Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : ... menit ... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)

Catatan Dokter SpKO :