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Semiologa del Sistema Nervioso

Dr. HENRICH SANCHEZ CARRANZA


MDICO NEURLOGO. H.N.A.A.A
Introduccin
Las ciencias neurolgicas son las ms
desafiantes, fascinantes y estimulantes
de las disciplinas clnicas
Base neuroanatmica y
neurofisiolgica intimidante pero
precisa.
Difcil para el estudiante, externo,
interno, residente y asistente.
Neurologa = Semiologa pura
Exploracin Neurolgica
1. Conciencia.
2. Pares craneales
3. Funcin motora.
4. Funcin sensitiva.
5. Coordinacin, esttica y marcha.
6. Signos de irritacin menngea
1.- El Nivel de Conciencia
Conciencia
Capacidad de darse cuenta de uno mismo y de
lo que a uno le rodea.
Depende de la integridad de la
formacin reticular activadora
ascendente (FRAA).
Lesiones estructurales
Lesiones difusas SNC
1.- Conciencia
Componentes:
1. Nivel
2. Contenido
1.a.- El Nivel de Conciencia
Cuantitativo
Grado de vigilancia y mantencin de sta.
Cualitativo
Contenido, suma funciones mentales,
percepciones sensoriales, etc
1.a.- El Nivel de Conciencia
Clasificacin?
Obnubilacin, estupor, coma.
Obnubilacion, somnolencia, sopor, coma.
Obnubilacin, somnolencia, embotamiento,
estupor, torpor, sopor, etc.
Obnubilacin, estupor, coma superficial, coma
profundo.
1.a.- El Nivel de Conciencia
Describir el comportamiento espontneo del
paciente y sus respuestas a diferentes
estmulos.
Obnubilacin
Aparenta vigilancia, actividades psiquicas lentas. Al
despertar
Estupor
Despierta al estmulo verbal o doloroso. Al cesar este,
vuelve a dormir.
Coma
Ausencia de actos, respuestas estructuradas del
cerebro.
1.b.- Funciones Mentales Superiores

1. Atencion
2. Memoria
3. Lenguaje
4. Gnosia
5. Praxia
1.b.- Funciones Mentales Superiores
1.- Atencin
Concentrar percepcin en una parte del
total de informacin, logrando una
impresin clara y eliminando fuentes de
distraccin.
Selectiva
Seleccionar lo reelevante
Dividida
Seleccionar ms de una informacin a la vez
Sostenida
Mantener estado de selectividad
1.b.- Funciones Mentales Superiores
2.- Memoria
Recordar experiencias pasadas y
registrar nuevas.
Declarativa (Explcita)
Episdica.- Dnde estaba el mes pasado?
Semntica.- Qu es un caballo?
Procedimental (implcita)
No depende de memoria episdica.
Aprender montar bicicleta
Ensayos repetidos
1.b.- Funciones Mentales Superiores
2.- Memoria
Memoria inmediata
Repetir series de nmeros
Memoria corto plazo
Qu desayuno?
Memoria de largo plazo
Interrogar datos biogrficos
1.b.- Funciones Mentales Superiores
2.- Memoria
Amnesia
En relacin con el momento de la lesin
Retrgrada
Antergrada
Segn la magnitud
Global
De modalidad especfica
Segn la duracin
Transitoria
Permanente
1.b.- Funciones Mentales Superiores
3.- Lenguaje
Comunicacin.
Hemisferio dominante
Diestros: 95% izquierdo
Zurdos: 50% izquierdo
1.b.- Funciones Mentales Superiores
3.- Lenguaje
Area de Wernicke
Informacin auditiva. Area auditivas de lobulos
temporales
Informacin visual. Areas visuales de lobulos
occipitales
Fascculo arcuato
rea de Brocca
Centros de morfosintaxis del idioma
1.b.- Funciones Mentales Superiores
3.- Lenguaje
Afasia vs. Disartria
2.- Pares Craneales
I. Olfatorio
II. Optico
III. Motor ocular comun
IV. Troclear
V. Trigmino
VI. Motor ocular externo
VII. Facial
VIII.Vestibulo coclear
IX. Glosofarngeo
X. Vago
XI. Espinal accesorio
XII. Hipogloso
Jones H, Srinivasan J, Allam G, Baker R, Netter F, Machado C. Netter's Neurology. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012.
Cmo recordarlos?
2.- Cmo recordarlos?
12 pares entre 3 partes del tronco
Mesencfalo
Motor ocular comun
Troclear o pattico
Protuberancia
Trigmino
Motor ocular externo
Facial
Vestibulo coclear
Bulbo
Glosofarngeo
Vago
Espinal accesorio
Hipogloso
2.1.- Olfatorio (I)
No se examina rutinariamente
Utilizar olores comunmente conocidos
Evitar irritantes que estimularn el V par.
Evaluar cada fosa por separado, ocluir
boca, cerrar los ojos
El paciente dir
1. Si huele o no
2. Si es un olor agradable o desagradable
3. Si identifica o no el olor
2.1.- Olfatorio (I)
Deteccin de olor:
Anosmia.- Prdida olfato
Bilateral.- Rinitis, sinusitis, histeria
Unilateral.- Tumores (Meningioma, Glioma)
TEC.- fractura de lmina cribosa
Hiposmia Disminucin
Precede sintomas motores de Parkinson
Hiperosmia.- Exageracin
Embarazo, crisis de migraa
2.1- Olfatorio (I)
Identificacin de olor
Parosmia.- Perversin
Cacosmia.- Percepcin permanente de malos
olores
Crisis uncinadas
2.1.- Olfatorio (I)
Enfermedades congnitas
Sindrome de Kallmann
Enfermedades adquiridas
Infecciones del tracto respiratorio (40%)
Trauma (20%)
Anosmia post-TEC (7-30%)
Meningioma de surco olfatorio
Sindrome de Foster-Kennedy
Sindrome de Parkinson
2.1.- Olfatorio (I)
Otras entidades
Edad
Alucinaciones olfatorias
Crisis uncinadas
Drogas
Discriminacion = opiceos, fenitoina, carbamazepina e
inmunosupresores.
Dao directo = cocaina
Buen pronstico en recuperacin de
funcion 50%.
Neuroepitelio, gran regeneracin
2.2.- Optico (II)
Retina
Conos = Colores y detalles
Bastones = Penumbra
Nervio ptico
Quiasma ptico
Cintilla ptica
Cuerpos geniculados
Radiaciones pticas
Corteza Visual
Jones H, Srinivasan J, Allam G, Baker R, Netter F, Machado C. Netter's Neurology. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012.
2.2.- Optico (II)
Comprende 4 aspectos
1. Funciones visuales
2. Campimetra
3. Examen de fondo de ojo
2.2.- Optico (II)
A.- Funciones visuales
Pedir al paciente que lea
Cada ojo evaluado por separado y a
diferentes distancias
Evaluar defecto:
Vision cuenta dedos a X cm.
Vision de bultos
Distingue luz de oscuridad
Amaurosis
Constatar vision de colores, contraste y
luminosidad, profundidad, movimiento.
2.2.- Optico (II)
B.- Campimetra
Campimetra por confrontacin.
Un ojo a la vez
2.2.- Optico (II)
B.- Campimetra
Insistir en mirar a un punto fijo
Explorar 4 cuadrantes
Cuntos dedos hay?
Diga Veo cada vez que vea los dedos moverse
Si el paciente no coopera
Amenaza
Acercar mano desde la periferia
2.2.- Optico (II)
B.- Campimetra
Defectos de campo visual. Principios.
Hemianopsia
Falta la mitad del CV de un ojo.
Cuandrantanopsia
Falta 1/4 del CV de un ojo
Heternima (Tractos pticos hetero = distintos)
Ambos nasales o temporales
Homnima (Tractos pticos homo = mismos)
Temporal de uno, nasal de otro
Localizacin de lesion y alteracin CV SIEMPRE
invertidos
Alteracin cortical = respeto macular
Fuller G. Neurological Examination Made Easy. 5th Edition. 2013. Elsevier
Amaurosis unilateral
Lesin
Unilateral Nervio ptico
Prequiasmtica
Retina

Defecto Visual

Lesin
Hemianopsia Heternima
Quiasmtica

Bilateral
Hemianopsia Homnima
Cintilla ptica
Lesin Radiaciones pticas
Retroquiasmtica Parietales (Arriba)
Temporales (Abajo)
Lbulo Occipital
2.2.- Optico (II)
B.- Campimetra
Escotomas
Espacios ciegos/lagunas CV
Lesion = Retina
Etiologa = Vascular, inflamatorio
Amaurosis (unilateral)
Ceguera
Lesin = Nervio ptico
Etiologa = Neuritis ptica, TEC, Neoplasia base de
crneo
Contreras N, Trejo J. Manual Para la Exploracin Neurolgica y las Funciones Cerebrales Superiores. 4ta Edicion. 2013 Manual
Moderno
2.2.- Optico (II)
B.- Campimetra
Amaurosis unilateral + Hemianopsia
temporal
Lesin = Fin de N.Optico en quiasma
Etiologa = TEC, macroadenoma hipofisiario,
Cisticercosis subaracnoidea en base
Hemianopsia (heteronima) bitemporal
Cuadrante superior = compresion quiasmatica
inferior = Adenoma hipofisiario
Cuadrante inferior = compresin quiasmtica
superior = Craneofaringioma
Contreras N, Trejo J. Manual Para la Exploracin Neurolgica y las Funciones Cerebrales Superiores. 4ta Edicion. 2013 Manual
Moderno
2.2.- Optico (II)
B.- Campimetra
Defectos Homonimos
Cuadrantopsia Homnima
Superior = Lesion L. Temporal
Inferior = Lesion L. Parietal
Hemianopsia Homonima
Incongruente = Lesin T. ptico
Congruente = Lesin Detrs C. Geniculado
Respeto Macular = Corteza Occipital

Contreras N, Trejo J. Manual Para la Exploracin Neurolgica y las Funciones Cerebrales Superiores. 4ta Edicion. 2013 Manual
Moderno
Fuller G. Neurological Examination Made Easy. 5th Edition. 2013. Elsevier
2.2.- Optico (II)
C.- Fondo de Ojo
Uso de oftalmoscopio
Ambiente con poca luz/luces apagadas
Ojo examina = Ojo examinado
Paciente mira punto fijo lejano
Dirigir la luz a la pupila
Paciente miope girar = disco en sentido
antihorario
Paciente hipermtrope = girar disco en sentido
horario
Contreras N, Trejo J. Manual Para la Exploracin Neurolgica y las Funciones Cerebrales Superiores. 4ta Edicion. 2013 Manual
Moderno
2.2.- Optico (II)
C.- Fondo de Ojo

Fuller G. Neurological Examination Made Easy. 5th Edition. 2013. Elsevier


2.2.- Optico (II)
C.- Fondo de Ojo
Orden de examen
Papila ptica, Vasos, Retina, Mcula ltea

Contreras N, Trejo J. Manual Para la Exploracin Neurolgica y las Funciones Cerebrales Superiores. 4ta Edicion. 2013 Manual
Moderno
2.2.- Optico (II)
C.- Fondo de Ojo
Edema de papila
Borramiento de bordes
Desaparece la excavacin central
Tortuosidad venosa
Hemorragias
Exudados discretos

Contreras N, Trejo J. Manual Para la Exploracin Neurolgica y las Funciones Cerebrales Superiores. 4ta Edicion. 2013 Manual
Moderno
Fuller G. Neurological Examination Made Easy. 5th Edition. 2013. Elsevier
2.3.- Motor Ocular Comun (III)
Motilidad ocular
Intrinseca
C. motor visceral (Parasimpatico)
Reflejo Fotomotor
Extrnseca
C. motor somtico
Recto superior
Recto inferior
Recto interno
Oblicuo menor
Elevador de prpado
2.3.- Motor Ocular Comun (III)
2.3.- Motor Ocular Comun (III)

Wilson-Pauwels. Nervios Craneales en la salud y en la enfermedad. 2da Edicion. 2003. Panamericana


247. Fitzgerald M, Gruener G, Mtui E. Neuroanatomia Clnica y Neurociencia. 6ta Edicion. 2012. Elsevier
2.3.- Motor Ocular Comun (III)
Fibras parasimpaticas
Reflejo Fotomotor
Fibras motoras
Recto superior
Recto inferior
Recto interno
Oblicuo menor
IV.- Troclear
Oblicuo superior
Rota ojo hacia abajo y hacia dentro
VI.- Motorocular externo
Abducens
Recto externo
V.- Trigmino
Rama motora
Msculos de la masticacin
Ramas sensitiva
V1
V2
V3
VII.- Facial
Inervacion motora
Parlisis central vs perifrica
VIII.- Vestbulococlear
R. Vestibular = Equilibrio
R. Coclear = Audicin
IX-X.- Glosofaringeo-Vago
Reflejo Nauseoso
vula
Pilares de la faringe
XII.- Espinal
Motor
Esternocleidomastoideo
Trapecio
XII.- Hipogloso
Eminentemente motor
Lengua
3.- Sistema Motor
Componentes de la evaluacin
a) Fuerza
Proximal
Distal
b) Tono
Espasticidad
Rigidez
Atonia
c) Trofismo
Hipotrofia
Hipertrofia
d) Reflejos
Osteotendinosos
Nociceptivos cutneos
3.- Sistema Motor
A.- Fuerza Muscular

DeJongs. The Neurologic Examination. 6th Edition. 2013


3.- Sistema Motor
B.- Tono
Contraccin permanente, involuntaria,
variable, no fatigante, refleja, conserva
actitud y dispuesto a contraccion
voluntaria
Paciente relajado, cmodo
Movilizacin pasiva, brusca
Codo, mueca, rodilla, talon (Clonus).

Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica clnica y semiologa mdica. 2003. Ecimed
3.- Sistema Motor
B.- Tono
Hipotona
Lesiones isqumicas agudas
Hipertona
Espasticidad. Piramidal. Navaja suiza
Rigidez. Extrapiramidal. Rueda dentada

Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica clnica y semiologa mdica. 2003. Ecimed
3.- Sistema Motor
C.- Trofismo
Eutrofia depende de fibras autonmicas y
sensitivas aferentes
Segunda motoneurona
Comparar
Derecha vs izquierda
Proximal vs distal
Inspeccion
Piel, huesos y articulaciones
Palpacin
Medicin con cinta mtrica
Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica clnica y semiologa mdica. 2003. Ecimed
3.- Sistema Motor
C.- Trofismo
Alteraciones
Atrofia / Hipotrofias
1era MN.- Desuso, nunca > 1/3 del msculo
2da MN.- Denervacin, hasta 70% del msculo
Pseudohipertrofia
Reemplazo de msculo por otro material (Grasa)
Distrofias (Duchenne), mixedema, miotonias
Hipertrofia
Ejercicio
Algunas miopatias (raras, Thomsen)
Silva C. Semiologa y Fundamentos de la Neurologa Clnica. 2013 Amolca
Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica clnica y semiologa mdica. 2003. Ecimed
3. Motoneurona superior vs
inferior
4.- Reflejos
1. Osteotendinosos
1. Bicipital (C6)
2. Estiloradial (C6)
3. Tricipital (C7)
4. Digital flexor de Tromner (C8)
5. Digital flexor de Hoffmann (C8)
6. Patelar (L4)
7. Aquleo (L2)
4.- Reflejos
2. Nociceptivos cutneos o superficiales
1. Cutaneoplantar (Babinski)
Extensora, flexora o indiferente
Sucedneos: Chaddock, Schaeffer, Gordon, etc
2. Cutaneoabdominales
Hipocondrio (D7-D8)
Flanco (D9-D10)
Dosa ilaca (D11-D12)
3. Cremasterico (L1-L2)
4. Bulbocavernoso
5. Anal (S4-S5)
5.- Sensibilidad
1. Superficial
Termica
Algesica.- Alfiler/Mondadientes
Tacto grueso.- Algodn, pincel
2. Profunda
Presin
Palestesia.- Vibracin
Cinestesia.- Posicin articular
Tacto fino
5.- Sensibilidad
1. Sintomas positivos
Parestesias = hormigueo
Disestesias = Distorsin de la sensibilidad
Hiperalgesia
Alodinia = Dolor a estimulos que no lo producen
Hiperpatia = Dolor muy intenso y
extremadamente desagradable
2. Sintomas negativos
Hipoestesia y anestesia
6.- Coordinacin y marcha
1. Trastornos de la motilidad ocular
2. Trastornos del habla
3. Hipotona
4. Ataxia
1. Disinergia
2. Dismetria
3. Disdiadococinecia
5. Alteracin de la marcha y control
postural
6.1- Motilidad Ocular
Dismetra ocular
Incapacidad de fijar mirada,
movimientos oscilatorios correctores
Excursin de la mirada conjugada
6.2- Trastornos del habla
Voz escandida
Divisin de la palabra en slabas
Disartria alcohlica
6.3- Hipotona
Hipotona del lado afectado
Reflejos pendulares
6.4- Ataxia
Incapacidad de realizar movimientos
incoordinados
a. Disinergia
b. Dismetria
c. Disdiadococinecia
d. Alteracin de la marcha y control postural
6.4.a- Disinergia
Asincrona de contraccin-relajacin
de msculos agonistas y antagonistas
Axial. De pie, doblar el tronco hacia atrs.
Normalmente, deberia flexionar piernas sobre
pie.
Apendicular.
Prueba Stewart Holmes (Peloteo)
Paciente sentado en camilla con brazos extendidos y
ojos cerrados, empujar manos con un dedo
brevemente = Amplia oscilacin.
6.4.b- Dismetria
Dificultad para alcanzar un blanco con
precision
Falla en aceleracin, desaceleracin
del movimiento
1. Prueba Indice-Nariz
2. Prueba Taln-Rodilla
6.4.c- Disdiadococinesia
Incapacidad de realizar movimientos
rpidos de forma rtmica y alternante
Alternancia manual
Golpear una mano sobre otra alternando cara
dorsal y ventral
6.4.d- Marcha y control postural
Pulsin
Romberg
Marchas
Paretica
Paraparetica
Tabtica
Cerebelosa
Parkinsoniana
7.- Signos de Irritacin Menngea
Traducen irritacin de races espinales
sensitivas en su trayecto subaracnoideo
LCR inflamatorio
Infeccin
Sangre
Qumicos
Celulas neoplasicas
Pueden estar ausentes en edades
extremas
7.1- Rigidez de nuca
Primero deplazar cabeza hacia los
lados
En ancianos, o en patologa cervical,
existe limitacin
Rigidez por artrosis cervical
Flexin de cabeza a trax del enfermo
Puede verse en lesiones de fosa
posterior
7.2- Kernig
Varios modos de observarlo
1. Mano detrs del paciente y haciendo presion
sobre rodillas
2. Se levanta uno de sus miembros totalmente
estirados, la rodilla se flexiona sola
3. Se flexiona la cadera en 90 grados y se trata
de extender la pierna
7.3- Brudzinski
Flexin de cabeza a trax del enfermo,
con mayor vigor
Brudzinski positivo = Flexin de las
rodillas
Signo de Flatau = Dilatacin pupilar
Signo de Maran = Si se impide la
flexin de las rodillas presionndolas,
se produce el signo de babinski.